Главная >> Медицинские статьи >> Хирургия

Современные методики местного медикаментозного лечения инфицированных ран

Профессор А.П. Чадаев, А.Д. Климиашвили
Российский государственный медицинский университет
ГКБ № 4, Москва

Наложение лекарственных средств на раневую поверхность применялось испокон веков для лечения ран. Но время, разумеется, вносило свои коррективы: менялись взгляды на течение раневого процесса, появлялись новые лекарственные препараты, совершенствовались методы лечения.
Основные принципы деления процесса заживления ран на фазы или стадии течения были разработаны И.Г. Руфановым (1954), С.С. Гирголавом (1956), R. Ross (1968), В.И. Стручковым (1975) и М.И. Кузиным (1990). По современным представлениям, определяющим патогенетическую направленность лечебных мероприятий, раневой процесс разделяют на 3 фазы: воспаления, регенерации и реорганизации рубца с эпителизацией. В фазе воспаления вначале преобладают сосудистые реакции, характеризующие механизм воспаления, а затем происходит очищение раны от погибших тканей. Вторая фаза связана с образованием грануляционной ткани. Реорганизация рубца и эпителизация являются основными компонентами, завершающими течение раневого процесса.
Принцип подбора лекарственных средств и применения методов лечения, эффективных в той или иной фазе раневого процесса, практически отработан и традиционно не пересматривается в течение длительного времени. Медикаментозные средства используют в зависимости от конкретной фазы течения раневого процесса. Лекарственные средства, применяемые в фазе воспаления, должны оказывать антимикробный, дегидратирующий и некролитический эффекты. Препараты, используемые в фазах регенерации и реорганизации рубца с эпителизацией, должны обладать иными свойствами: стимулировать регенеративные процессы, способствуя росту грануляций и ускорению эпителизации, защищать грануляционную ткань от вторичной инфекции и подавлять рост вегетирующей в ране микрофлоры.
Совершенствование местного лечения направлено в основном на применение самых современных эффективных препаратов, и сложность подбора этих препаратов заключается в динамичном и многогранном течении процесса в зависимости от индивидуальных особенностей конкретного пациента.
В последнее время получило развитие новое направление в совершенствовании местного лечения разработка носителей лекарственных средств. Положительное значение носителей лекарств было обнаружено еще в отношении иммобилизованных на них протеиназ (П.И. Толстых и др., 1985; В.К. Гостищев и др., 1986). На первых этапах внедрения в практику раневых покрытий использовались марлевые салфетки. Впоследствии при лечении различных по своей патогенетической природе ран применялись покрытия с самыми разнообразными фиксирующими материалами: от фильтровальной бумаги до различных многослойных многофункциональных материалов и перевязочных средств (И.А. Ерюхин, 1995; L. Flint, 1996).
Особое значение приобретают носители при лечении больших раневых поверхностей или раневых процессов, протекающих на фоне нарушения микроциркуляции в тканях, так как известные традиционные способы местного лечения либо несовершенны, либо очень дороги. Наложение мазей на рану снижает интенсивность заживления изза нарушения газо, влаго и теплообмена. Кроме того, при формировании грануляционной ткани мазевые повязки прилипают к раневой поверхности, а при смене их происходит повреждение грануляций. Большое значение при разработке различных носителей придается в настоящее время не только вопросу повышения эффективности медикаментов, но и непосредственному воздействию фиксирующих материалов на раневой процесс. Повязки Воскопран максимально отвечают вышеуказанным требованиям. При их применении обеспечивается оптимальный процесс заживления раневой поверхности путем создания условий адекватного тепло, влаго и газообмена, приближенных к естественному заживлению под струпом, искусственно моделируемым восковой сеткой. При отсутствии прилипания медикаментозным воздействием покрытия одновременно обеспечиваются вначале антимикробный эффект и дегидратация, а затем и стимуляция репаративных процессов. Сам пчелиный воск, из которого изготовлена прилегающая к ране сетка, также оказывает стимулирующее действие на репаративные процессы в ране.
Материал и методы
Цель настоящего исследования сравнить эффективность таких мазевых препаратов, как левомеколь (производства ОАО Нижфарм) и 10% метилурациловая мазь (производства ОАО ｫНижфармｻ) при непосредственном нанесении на рану и через сетку, изготовленную из пчелиного воска и исполняющую роль носителя медикаментозного средства.
Левомеколь мазь на водорастворимой основе полиэтиленоксида, содержащая левомицетин и метилурацил. Мазь обладает выраженной осмотической активностью и оказывает антимикробное и противовоспалительное действие. Метилурацил пиримидиновое производное, стимулирует рост и размножение клеток за счет активации обменных процессов и, в частности, нуклеинового обмена. Изготовленный в виде 10% мази на жировой основе, препарат оказывает противовоспалительное действие, ускоряет заживление ран, не повреждая грануляций, но не обладает прямой противомикробной активностью. В фазе воспаления раневого процесса мы применяли левомеколь, а по мере формирования грануляций, то есть в фазе регенерации, заменяли ее 10% метилурациловой мазью.
В клинике исследована эффективность комплексного применения данных препаратов в 2 группах (табл. 1). У 30 больных использовались препараты, нанесенные на восковую сетку, то есть в виде раневых покрытий ｫВоскопранｻ, разработанных компанией ｫБиотекфармｻ. Сравнительная эффективность лечения оценивалась сопоставлением с результатами, полученными в контрольной группе, состоящей из 10 больных, у которых мази наносили непосредственно на раневую поверхность.

Лечение проведено больным при открытом течении гнойных ран после вскрытия и хирургической обработки разнообразных заболеваний мягких тканей или вялотекущих гнойных процессов, так как главной задачей исследования являлось выяснение воздействия препаратов на раневой процесс независимо от причин их возникновения (табл. 2).

Повязки с мазью Левомеколь как в контрольной группе, так и в группе с покрытием «Воскопран» мы применяли ежедневно во время перевязок непосредственно на поверхность раны. При исчезновении отека, уменьшении экссудации, исчезновении некротизированных участков тканей и появлении грануляций повязки с мазью Левомеколь заменяли повязками с 10% метилурациловой мазью и меняли их через день. Лечение и его эффективность оценивали по общеклиническим параметрам и скорости заживления ран (СЗР) по Л.Н. Поповой [1].
Результаты и обсуждение
Результаты лечения ран оценивали по клинической эффективности местного применения препаратов. В комплекс клинической оценки эффективности лечения были включены следующие параметры:

сроки очищения ран;

время появления грануляций;

время появления эпителизации;

индекс Поповой (СЗР) в процентном выражении.

Повязки Воскопран после извлечения из упаковки укладываются непосредственно на рану с помощью пинцета без каких-либо затруднений. Повязки принимают форму раны и плотно соприкасаются с раневой поверхностью. Мазь, нанесенная на восковую сетку, вместе с сеткой покрывает рану тонким слоем. Через отверстия в сетке обеспечивается адекватное дренирование раны.
В контрольной группе больных, когда мазь Левомеколь непосредственно наносили на рану и закрывали стерильными марлевыми салфетками, очищение раны и появление первых грануляций зафиксировано на 5,4 день. В то же время при использовании повязок Воскопран с левомеколем раны очищались и появлялись первые грануляции на 4,9 день (t<0,05). Первые признаки эпителизации в виде каемки по периферии раны возникали при нанесении на рану 10% метилурациловой мази на 2,0 дня позже момента фиксации очищения раны. При применении повязок Воскопран с 10% метиурациловой мазью этот интервал времени составлял 1,8 дня (t<0,01).
Планиметрию раны для оценки скорости ее заживления проводили с помощью нанесения контуров раны на миллиметровую бумагу до начала лечения, а далее на 5, 7, 9, 11 и 15 дни в зависимости от объективных и субъективных факторов. Скорость заживления раны (СЗР) или индекс Поповой, выраженный в процентах, рассчитывали следующим образом:
ИП = (S S_n) x 100/S x t
При этом S величина площади раны при предшествующем измерении, S_n величина площади раны в настоящий момент, t число дней между первым и последующим измерением.
Результаты сравнительной оценки эффективности местного лечения гнойных ран при вторичном их заживлении в основной и контрольной группах представлены в табл. 3.

С учетом данных, полученных при изучении клинического материала, установлено, что очищение раны и наступление II фазы по всем параметрам, характеризующим раневой процесс, при применении повязок «Воскопран» происходило быстрее, чем в контрольной группе. Показатель СЗР при оценке течения раневого процесса в целом в изучаемых группах характеризовался статистически достоверными различиями. СЗР во II–III фазах при применении «Воскопрана» была интенсивнее, чем при оценке процесса заживления раны в целом (p < 0,01).
Таким образом, при сопоставлении клинических данных для оценки сравнительной эффективности применения мазей Левомеколь и 10% метилурациловой традиционным методом нанесения на поверхность раны и с помощью покрытия, изготовленного из восковой сетки (повязки Воскопран) отмечено, что процессы заживления ран при применении повязок Воскопран протекают более интенсивно. Перевязки, вследствие отсутствия прилипания повязки к ране, становятся менее болезненными и обременительными для больного и более удобными для врача. При этом формирующийся рубец более эластичен и внешне более эстетичен.
Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.

14.04.2003