Главная >> Медицинские статьи >> Ревматология

Ревматологические аспекты стрептококкового тонзиллита

Б.С. Белов, В.А. Насонова, Т.П. Гришаева
Институт ревматологии РАМН, Москва

Введение
Острый тонзиллит (ангина) - заболевание, которое характеризуется острым воспалением одного или нескольких лимфоидных образований глоточного кольца (чаще небных миндалин) и принадлежит к числу широко распространенных инфекций верхних дыхательных путей.
Наиболее значимым бактериальным возбудителем острого тонзиллита является b-гемолитический стрептококк группы А (БГСА, Streptococcus pyogenes). Реже острый тонзиллит вызывают вирусы, стрептококки групп C и G, Arcanobacterium haemolyticum, Neisseria gonorrhoeae, Corynebacterium diphtheriae (дифтерия), анаэробы и спирохеты (ангина Симановского-Плаута-Венсана), крайне редко микоплазмы и хламидии [1].
БГСА передается воздушно-капельным путем. Источниками инфекции являются больные и, реже, бессимптомные носители. Наибольшая заболеваемость отмечается в зимне-весенний период.
Сохраняющаяся высокая частота заболевания, быстрое распространение инфекции (особенно в организованных коллективах с пребыванием людей в стесненных условиях), преимущественное поражение детей в возрасте 5-15 лет и молодых лиц, большие трудопотери, влекущие за собой экономический ущерб, возможность развития серьезных осложнений - это далеко не полный перечень причин, свидетельствующих о том, что проблема БГСА-тонзиллита по-прежнему является актуальной как во врачебном, так и в общемедицинском плане.
Клиническая картина
Инкубационный период при остром стрептококковом тонзиллите составляет от нескольких часов до 2-4 дней. Характерно острое начало с повышением температуры до 37,5-390С, познабливание или озноб, головная боль, общее недомогание, боль в горле, усиливающаяся при глотании; нередко артралгии и миалгии. У детей может быть тошнота, рвота, боли в животе. Развернутая клиническая картина наблюдается, как правило, на 2-е сутки с момента начала заболевания, когда общие симптомы достигают максимальной выраженности. При осмотре выявляется покраснение небных дужек, язычка, задней стенки глотки. Миндалины гиперемированы, отечны, часто с гнойным налетом желтовато-белого цвета. Налет рыхлый, пористый, легко удаляется шпателем с поверхности миндалин без образования кровоточащего дефекта. У всех больных отмечается уплотнение, увеличение и болезненность при пальпации шейных лимфатических узлов на уровне угла нижней челюсти (регионарный лимфаденит). В анализах крови лейкоцитоз (9-12х109/л), сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ (иногда до 40-50 мм/ч), появление С-реактивного белка. Длительность периода разгара (без лечения) составляет примерно 5-7 дней. В дальнейшем, при отсутствии осложнений, основные клинические проявления болезни (лихорадка, симптомы интоксикации, воспалительные изменения в миндалинах) быстро исчезают, нормализуется картина периферической крови. Симптомы регионарного лимфаденита могут сохраняться до 10-12 дней.
Диагностика
Диагноз БГСА-тонзиллита должен быть подтвержден микробиологическим исследованием мазка с поверхности миндалин и/или задней стенки глотки. При соблюдении правил техники забора образца чувствительность метода достигает 70%, а специфичность - 95-99%. Популярные за рубежом методы экспресс-диагностики антигена БГСА в мазках из зева дают возможность получения ответа через 15-20 мин. В то же время следует подчеркнуть, что культуральный метод не позволяет дифференцировать активную инфекцию от носительства БГСА, а современным экспресс-тестам, несмотря на их высокую специфичность (95-100%), свойственна сравнительно низкая чувствительность (60-80%), т. е. отрицательный результат быстрой диагностики не исключает стрептококковую этиологию заболевания.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика острого БГСА-тонзиллита, основанная только на клинических признаках, нередко представляет собой достаточно трудную задачу даже для опытных врачей. Однако необходимо отметить, что наличие респираторных симптомов (кашель, ринит, охриплость голоса, и др.), а также сопутствующие конъюнктивит, стоматит или диарея более характерны для вирусной этиологии острого тонзиллита.
При остром БГСА-тонзиллите не наблюдаются высыпания на коже и слизистых, в то время как при скарлатине обнаруживаются диффузная кожная эритема, бледнеющая при надавливании. Но наиболее характерными признаками скарлатины являются бледность вокруг рта на фоне общей красноты лица, ярко-красный ("малиновый") язык, симптом Пастиа (темно-красные линии сливающихся петехий на сгибах и в складках кожи), а также обильное шелушение ранее пораженной кожи после снижения температуры.
При локализованной дифтерии ротоглотки налет с миндалин снимается с трудом, не растирается на предметном стекле, не растворяется в воде, а медленно оседает на дно сосуда; после удаления налета отмечается кровоточивость подлежащих тканей.
Ангинозная форма инфекционного мононуклеоза, как правило, начинается с распространенного поражения лимфатических узлов (шейных, затылочных, подмышечных, абдоминальных, паховых); симптоматика тонзиллита развивается на 3-5-й день болезни, при исследовании периферической крови выявляется лейкоцитоз с преобладанием мононуклеаров (до 60-80%).
Ангина Симановского-Плаута-Венсана характеризуется слабо выраженными признаками общей интоксикации и явлениями одностороннего язвенно-некротического тонзиллита, при этом возможно распространение некротического процесса на мягкое и твердое небо, десны, заднюю стенку глотки и гортань.
Острая ревматическая лихорадка
В середине 1980-х годов в США, стране, имевшей наиболее благополучные медико-статистические показатели, разразилась вспышка острой ревматической лихорадки (ОРЛ) сначала среди солдат-новобранцев на военной базе в Сан-Диего (Калифорния), а чуть позже - среди детей в континентальных штатах (Юта, Огайо, Пенсильвания). Причем в большинстве случаев страдали дети из семей, годовой достаток в которых превышал средний по стране (т.е. отдельное жилище, полноценное питание, возможность своевременного получения квалифицированной медицинской помощи). Примечательно, что диагноз ОРЛ в большинстве случаев был поставлен с опозданием. Среди наиболее вероятных причин данной вспышки далеко не последнюю роль сыграл и так называемый "врачебный фактор". Как справедливо отметил G.H. Stollerman [2], молодые врачи никогда не видели больных с ОРЛ, не предполагали возможности циркуляции стрептококка в школьных коллективах, не имели представления об определяющем профилактическом значении пенициллина и часто вообще не знали, что при тонзиллитах нужно применять антибиотики. Наряду с этим было показано, что в 1/3 случаев ОРЛ являлась следствием БГСА-тонзиллита, протекавшего со стертым клиническим симптомокомплексом (удовлетворительное общее состояние, температура тела нормальная или субфебрильная, небольшое чувство першения в глотке, исчезающее через 1-2 дня), когда большинство больных не обращалось за медицинской помощью, а проводило лечение самостоятельно без применения соответствующих антибиотиков [3].
Исходя из гипотезы об изменении вирулентности стрептококка, в США были начаты серьезные исследования по идентификации ревматогенных штаммов данного микроорганизма по аналогии с установленными ранее нефритогенными штаммами БГСА.
Имеющиеся данные позволяют вести речь о существовании ревматогенных штаммов БГСА, обладающих рядом определенных свойств. Среди них особое значение имеет наличие в молекулах М-протеина эпитопов, перекрестно реагирующих с различными тканями макроорганизма-хозяина: миозином, синовией, мозгом, сарколеммальной мембраной. Указанные данные подкрепляют концепцию молекулярной мимикрии как основного патогенетического механизма реализации стрептококковой инфекции в ОРЛ за счет того, что образующиеся в ответ на антигены стрептококка антитела реагируют с аутоантигенами хозяина. С другой стороны, М-протеин обладает свойствами суперантигена, индуцирующего эффект аутоиммунитета. Приобретенный аутоиммунный ответ может быть, в свою очередь, усилен последующим инфицированием ревматогенными штаммами, содержащими перекрестно-реактивные эпитопы.
Лечение
Учитывая возможность спонтанного исчезновения клинической симптоматики БГСА-тонзиллита и полного выздоровления без каких-либо осложнений, некоторые врачи при курации таких больных совершенно необоснованно отдают предпочтение местному лечению (полоскание, ингаляции и т. д.) в ущерб системной антибиотикотерапии. Подобный подход представляется совершенно неправильным и даже вредным для больного из-за угрозы развития весьма серьезных последствий.
Несмотря на то, что БГСА по-прежнему сохраняет практически полную чувствительность к b-лактамным антибиотикам, в последние годы отмечаются определенные проблемы в терапии тонзиллитов, вызванных этим микроорганизмом. По данным разных авторов, частота неудач пенициллинотерапии БГСА-тонзиллитов составляет 25-30% и даже достигает 38%. Одной из возможных причин этого может быть гидролиз пенициллина специфическими ферментами - b-лактамазами, которые продуцируются микроорганизмами ко-патогенами (золотистый стафилококк, гемофильная палочка и др.), присутствующими в глубоких тканях миндалин, особенно при наличии в них хронических воспалительных процессов.
Как видно из таблицы 1, препараты пенициллинового ряда остаются средствами выбора только при лечении острого БГСА-тонзиллита. На сегодняшний день оптимальным препаратом из группы оральных пенициллинов представляется амоксициллин, который по противострептококковой активности аналогичен феноксиметилпенициллину и ампициллину, но существенно превосходит их по своим фармакокинетическим характеристикам, отличаясь большей биодоступностью (95%, 50% и 40%, соответственно) и меньшей степенью связывания с сывороточными белками (17%, 80% и 22%, соответственно). При сомнительной комплаентности (исполнительности) больного, а также определенных клинико-эпидемиологических ситуациях целесообразно назначение однократной инъекции бензатин бензилпенициллина.
Представляется целесообразным ограничить использование феноксиметилпенициллина только младшим детским контингентом больных, учитывая наличие лекарственной формы в виде суспензии, а также несколько большую комплаентность, контролируемую со стороны родителей, что нельзя сказать о подростках.
Наряду с пенициллинами заслуживает несомненного внимания представитель оральных цефалоспоринов I поколения цефадроксил, высокая эффективность которого в терапии БГСА-тонзиллитов, а также хорошая переносимость подтверждены в многочисленных клинических исследованиях.
При непереносимости b-лактамных антибиотиков целесообразно назначение макролидов (азитромицин, рокситромицин, кларитромицин, спирамицин, мидекамицин). Наряду с высокой противострептококковой активностью к преимуществам этих препаратов можно отнести способность создавать высокую тканевую концентрацию в очаге инфекции, более короткий (в частности, для азитромицина) курс лечения, хорошую переносимость. Применение эритромицина - первого представителя антибиотиков данного класса - в настоящее время существенно снизилось, поскольку он наиболее часто, по сравнению с другими макролидами, вызывает нежелательные лекарственные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта, обусловленные его стимулирующим действием на моторику желудка и кишечника.
Следует отметить, что в последние годы из Японии и ряда стран Европы все чаще поступают сообщения о нарастании резистентности БГСА к эритромицину и другим макролидам. На примере Финляндии было показано, что эта резистентность является управляемым процессом, т.е. широкая разъяснительная кампания среди врачей в этой стране привела к двукратному снижению потребления макролидов и, как следствие, двукратному уменьшению частоты штаммов БГСА, устойчивых к упомянутым антибиотикам. В то же время в России резистентность БГСА к макролидам составляет 13-17% [5], и этот факт, несомненно, заслуживает самого серьезного внимания.
Линкосамиды (линкомицин, клиндамицин - Далацин Ц) назначают при БГСА-тонзиллите при непереносимости как b-лактамов, так и макролидов. Широкое применение этих препаратов при данной нозологической форме не рекомендуется. Известно, что при частом применении оральных пенициллинов чувствительность к ним со стороны зеленящих стрептококков, локализующихся в ротовой полости, существенно снижается. Поэтому у данной категории пациентов, среди которых достаточное количество больных с ревматическими пороками сердца, линкосамиды (клиндамицин - Далацин Ц) рассматриваются как препараты первого ряда для профилактики инфекционного эндокардита при выполнении различных стоматологических манипуляций.
При наличии хронического рецидивирующего БГСА-тонзиллита вероятность колонизации очага инфекции микроорганизмами, продуцирующими b-лактамазы, достаточно высока. В этих случаях целесообразно проведение курса лечения ингибиторозащищенными пенициллинами (амоксициллин/клавуланат - амоксиклав, аугментин) или оральными цефалоспоринами II поколения (цефуроксим аксетил), а при непереносимости b-лактамных антибиотиков - линкосамидами (клиндамицин - Далацин Ц) (табл. 2). Указанные антибиотики также рассматриваются как препараты второго ряда в случае безуспешной пенициллинотерапии острого БГСА-тонзиллита (что чаще встречается при использовании феноксиметилпенициллина). Универсальной же схемы, обеспечивающей 100%-ную элиминацию БГСА из носоглотки, в мировой клинической практике не имеется.
Необходимо отметить, что применение тетрациклинов, сульфаниламидов, ко-тримоксазола и хлорамфеникола при БГСА-инфекции глотки в настоящее время не оправдано по причине их низкой эффективности.
Профилактика БГСА-инфекций и повторных атак ОРЛ
Чрезвычайно важное значение имеет проблема профилактики БГСА-инфекций глотки у больных, перенесших ОРЛ, с целью предупреждения повторных атак заболевания. С этой целью назначают пенициллин пролонгированного действия - бензатин бензилпенициллин в течение длительного периода времени (пожизненно при наличии ревматических пороков сердца). Применение этого препарата в различных формах, особенно бициллина-5, сыграло огромную роль в профилактике повторных ревматических атак, снизив их число в 4-17 раз. Отмечая большое медицинское и социальное значение бициллинопрофилактики, ряд авторов указывал на недостаточную её эффективность у 13-37% больных. В качестве возможных причин неэффективности называлось персистирование L-форм стрептококка, аллергогенность препарата (обусловленная, по всей видимости, входящей в его состав новокаиновой солью бензилпенициллина), влекущая за собой его отмену, низкие концентрации антибиотика в сыворотке крови пациентов на отдалённых сроках после внутримышечного введения общепринятых профилактических доз и др.
В Институте ревматологии РАМН проведено исследование по применению бензатин бензилпенициллина (Экстенциллин) в дозе 2,4 млн ЕД внутримышечно 1 раз в 3 недели в течение 3 лет у больных с доказанным ревматизмом. Полученные данные позволяют рекомендовать экстенциллин как препарат, обеспечивающий эффективную вторичную профилактику ревматизма. Наряду с этим показаны явные фармакокинетические преимущества данной лекарственной формы в сравнении с бензатин бензилпенициллином 1,2 млн ЕД и бициллином-5 1,5 млн ЕД по основному параметру - длительности поддержания адекватной противострептококковой концентрации бензилпенициллина в сыворотке крови взрослых больных (рис. 1). Более того, установлено, что применение бензатин бензилпенициллина в дозе 1,2 млн ЕД в форме экстенциллина или бициллина-5 не обеспечивает адекватной противострептококковой концентрации пенициллина на отдаленных сроках и, следовательно, неприемлемо для проведения полноценной профилактики ревматизма, по крайней мере, у взрослого контингента больных [6].
Заключение
Таким образом, в начале XXI века вопросы своевременной и качественной диагностики и рациональной антибиотикотерапии БГСА-тонзиллита по-прежнему сохраняют свою актуальность.
Несмотря на то, что появившиеся в последние годы новые антибактериальные средства существенно расширили возможности антимикробной терапии БГСА-тонзиллита, они не решили данную проблему полностью. В связи с этим многими исследователями возлагаются большие надежды на вакцину, содержащую эпитопы М-протеинов высоковирулентных БГСА-штаммов, не вступающих в перекрестную реакцию с тканевыми антигенами человеческого организма. В настоящее время проводятся клинические испытания, основной задачей которых является оценка безопасности и эффективности вакцины [7].
Хотелось бы надеяться, что упомянутая работа послужит отправным началом для последующей серии клинических исследований, имеющих своей целью защитить человечество от высоковирулентных БГСА-инфекций.

Литература
1. Bisno A.L. Acute pharyngitis: etiology and diagnosis. Pediatrics 1996; 97: 944-949.
2. Stollerman G.H. Rheumatic fever. Lancet 1997; 349: 935-942.
3. Dajani A., Taubert K., Ferrieri P., Peter G., Shulman S. Treatment of acute streptococcal pharyngitis and prevention of rheumatic fever: a statement for health professionals. Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease of the Council on Cardiovascular Disease in the Young, the American Heart Association. Pediatrics 1995; 96: 758-764.
4. Насонова В.А., Белов Б.С., Страчунский Л.С. и др. Антибактериальная терапия стрептококкового тонзиллита (ангины) и фарингита. Росс. ревматология 1999; 4: 20-27.
5. Stratchounski L., Krechikova O., Bolmstrom A., Karlsson A., Bogdanovitch T. Susceptibility patterns of clinical isolates of Streptococcus pyogenes in Russia. Proceedings of the 37th ICCAC,Toronto, 1997; abstr. C-71.
6. Белов Б.С., Черняк А.В., Сидоренко С.В., Макарова Р.А. Фармакокинетика бензатин-пенициллина. VI Росс. нац. конгресс "Человек и лекарство": Тез. докл. М. 1999; 387.
7. Первая вакцина против стрептококков группы А за последние 20 лет. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия 1999; 1: 77.
Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.

20.06.2007