Главная >> Медицинские статьи >> Хирургия

Дюспаталин в практике абдоминальной хирургии

Чл.-корр. РАМН, профессор В.А. Кубышкин, О.Н. Сергеева
Институт хирургии им. А.В. Вишневского, Москва

Проявления спастического сокращения гладкой мускулатуры известны с давних времен, что нашло отражение в языке. «Колика», «схватка» – слова, используемые человеком, далеким от медицины, для описания специфического болевого ощущения, вызванного спазмом гладких мышц.
Гладкие мышцы, входящие в состав стенок большинства полых органов человека, обладают уникальными свойствами. Сокращение гладкой мускулатуры контролируется вегетативной нервной системой через Мхолинорецепторы. При выделении ацетилхолина в синаптическую щель происходит деполяризация клетки за счет входящего потока ионов натрия. Это приводит к открытию кальциевых каналов и повышению внутриклеточной концентрации ионов Са²⁺, что, в свою очередь, запускает последовательность событий, вызывающих сокращение мышцы [5]. Болевые рецепторы полых органов брюшной полости (пищевод, желудок, кишечник, желчный пузырь, желчные и панкреатические протоки) локализуются в мышечной оболочке [3]. Таким образом, чрезмерное сокращение мышцы приводит к болевым ощущениям. И наоборот, чрезмерное растяжение также вызывает боль. Таким образом, имеется взаимосвязь между болью и сократительной активностью гладких мышц. Ряд патологических процессов сопровождается нарушением функционирования мышечного слоя. Дисфункция гладких мышц может проявляться как их гипотонией, так и спастическим сокращением. Именно о последнем пойдет речь в данной статье.
Патофизиологические исследования показали, что спазм гладких мышц это не только болевые ощущения, но и составная часть, а подчас и пусковой момент многих заболеваний. Порочный круг: спазм - ишемизация тканей - отек тканей - боль - усиление спазма хорошо известен.
Клинические проявления спазма гладких мышц, с которыми приходится встречаться абдоминальному хирургу, весьма разнообразны от кишечной колики до механической желтухи в результате спазма сфинктера Одди при папиллите. Несомненную роль спазм гладкой мускулатуры играет в формировании симптомов острого холецистита, острого панкреатита, острого холангита, синдрома раздраженной толстой кишки, постхолецистэктомической дисфункции сфинктера Одди и др. Ответ на спазмолитическую терапию часто позволяет провести дифференциальную диагностику между несколькими патологическими состояниями. Эффективная спазмолитическая терапия в составе комплексного лечения может способствовать купированию острого процесса и дать возможность выполнить оперативное вмешательство в наиболее благоприятных условиях [2]. В послеоперационном периоде спазмолитики являются самыми популярными средствами, поскольку операционная травма может вызвать рефлекторное сокращение гладкой мускулатуры. Спастические сокращения кишки могут иметь также ятрогенную природу, возникая, например, при передозировке Мхолинолитиков или при расстройстве вегетативной иннервации в первые дни после оперативного вмешательства.
Препараты преимущественно двух групп используются со спазмолитическими целями: антихолинергические препараты и миотропные спазмолитики. Мхолиноблокаторы как антиспастические препараты не нашли широкого применения в силу отсутствия селективности. Следствием неселективного воздействия является наличие большого числа побочных эффектов (ухудшение зрения, сухость во рту, тахикардия, задержка мочи, слабость). Кроме того, они могут вызвать гипермоторную дискинезию и гипотонию сфинктерного аппарата желудочнокишечного тракта.
Поэтому взгляды клиницистов были обращены к препаратам, оказывающие непосредственное миотропное действие.
К антиспастическому препарату на современном этапе предъявляются следующие требования:

высокая эффективность;

длительное действие;

удобная форма приема;

отсутствие серьезных побочных эффектов.

Одним из таких препаратов стал Дюспаталин (мебеверин). Механизм его действия основан на прямом блокирующем действии на натриевые каналы, что предотвращает приток натрия в клетку и останавливает последовательность событий, приводящих к мышечному спазму. Одним из основных достоинств Дюспаталина в отличие от других спазмолитических препаратов является не только купирование спазма, но и отсутствие развития гипотонии гладкой мускулатуры.
Первоначально препарат применялся в гастроэнтерологической практике, хорошо зарекомендовав себя в терапии таких заболеваний, как синдром раздраженной толстой кишки, хронический панкреатит, бескаменный холецистит, дискинезия желчных путей.
Хотя препарат применяется уже много лет (впервые он был зарегистрирован в 1965 году), некоторые его свойства были изучены относительно недавно. В 1996 году Evans P.R. и соавт. показали, что наряду со спазмолитическим действием Дюспаталин обладает прокинетической активностью [4].
Несколько лет назад Дюспаталин стал применяться у пациентов с постхолецистэктомическим синдромом. Споры о том, можно ли объединять в понятие синдрома разнородный комплекс патологических состояний, возникающих у пациентов, перенесших холецистэктомию, ведутся до сих пор. Возможно, термин действительно неудачный. Однако по данным разных авторов у 20-40% пациентов после холецистэктомии сохраняются жалобы на диспептические расстройства и болевой синдром [1]. Принято считать, что в основе этого лежит нарушение тонуса сфинктера Одди или сфинктеров панкреатического и общего желчного протоков. Исследователи показали, что применение Дюспаталина позволяет купировать болевую симптоматику и диспептические явления. Повидимому, это связано не только с антиспастическим эффектом препарата, но и его прокинетическим действием.
Учитывая оптимальное сочетание спазмолитического и прокинетического действий, Дюспаталин целесообразно назначать в послеоперационном периоде, когда имеются преходящие расстройства вегетативной иннервации, вызванные операционной травмой, неселективным действием препаратов для наркоза, активацией симпатической системы, связанной со стрессом и др. При этом наблюдаются нарушения моторики как атонического, так и спастического типа.
В нашей клинике Дюспаталин применяется, начиная с 3-4 послеоперационного дня. Связано это с тем, что он существует только в пероральной форме. Назначение именно этого препарата в таких условиях вполне оправданно, поскольку его антиспастический эффект не сочетается с гипотонией гладких мышц, что могло бы привести к усугублению пареза. Кроме того, наличие прокинетического действия способствует нормализации моторики кишечника, желчных протоков и мочевого пузыря.
Эффективен Дюспаталин и в более поздние сроки, когда у части пациентов на фоне проводимой профилактической послеоперационной антибактериальной терапии возникают явления дисбиоза. Их, несомненно, можно купировать только грамотным подбором пробиотиков. Однако для восстановления микрофлоры кишечника требуется некоторое время. Дюспаталин в таких случаях выступает в качестве симптоматической терапии, позволяющей в определенной степени избавить больного от таких диспептических расстройств, как вздутие и урчание живота, спастических болей, а также опосредованно, через снижение моторики, уменьшить частоту стула. При этом чрезвычайно удобной является прологированная форма Дюспаталина, позволяющая принимать его всего дважды в сутки.
Довольно часто у больных, уже выписанных из хирургической клиники, возникают жалобы на диспептические явления и боли. В большинстве случаев они не сильно выражены и имеют функциональный характер, однако создают чувство дискомфорта, мешая пациенту вернуться к привычному для него ритму жизни и затягивая полную физическую и социальную реабилитацию. В таких случаях использование Дюспаталина в составе комплексного лечения позволяет ускорить процесс адаптации организма к функционированию в изменившихся после оперативного вмешательства условиях.
Таким образом, Дюспаталин представляется препаратом, перспективным для применения не только в гастроэнтерологической практике, но и в абдоминальной хирургии, особенно в позднем послеоперационном периоде, позволяя значительно ускорить достижение качества жизни больного приемлемого уровня.
Литература:
1. Ильченко А.А., Быстровская Е.В. Опыт применения дюспаталина при функциональнх нарушениях сфинктера Одди у больных, перенесших холецистэктомию // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2002. N. 3. С.23
2. Ильченко А.А., Селезнева Э.Я. Дюспаталин в купировании болей при желчнокаменной болезни // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2002. N. 4. С.13.
3. Яковенко Э. П. Абдоминальный болевой синдром: этиология, патогенез и вопросы терапии // Клиническая фармокология и терапия. 2002. N.1. C 14.
4. Evans P., Bak Y., Kellow J. Mebeverine alter small bowel motility in irritable bowel syndrom // Aliment. Pharmacol. Ther. 1996 N.10 P. 773.
5. Hertog A., Akker J. Modification of (1recetoroperated channel by mebeverine in smooth muscle cells of guineapig taenia caeci // European Journal of Pharmacology. 1987. V. 138. P 367-374.
Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.

21.11.2003