Главная >> Медицинские статьи >> Хирургия

Электрохимическая технология в лечении гнойно-воспалительных осложнений после резекции легкого

Г. И. Назаренко, доктор медицинских наук, профессор, Л. Е. Логинов, кандидат медицинских наук, В. А. Трембач, кандидат медицинских наук, А. М. Минасян, кандидат медицинских наук, А. В. Араблинский, доктор медицинских наук, В. В. Валетова
РМАПО, Медицинский центр ЦБ РФ, Москва
Пневмонэктомия разрабатывается и применяется около 60 лет и составляет 40-70% всех радикальных операций при раке легкого, 20-35% при распространенном деструктивном туберкулезе, 55-57% при распространенной гангрене легкого. Первую успешную пневмонэктомию произвел в 1931 году Ниссен при процессе нагноения в легком. В 1937 году Ринхофф впервые сделал пневмонэктомию с раздельной обработкой корня. В России успешная пневмонэктомия была произведена в 1946 году В. Н. Шамовым при бронхоэктазах и А. Н. Бакулевым при раке легкого.

Осложнения составляют 20-25%, летальность — 8-9%, так как оперативное вмешательство проводится у больных, как правило ослабленных раковой и гнойной интоксикацией на фоне снижения иммунологической реактивности и регенеративных процессов. Основная причина острых нарушений внешнего дыхания, газообмена и гемодинамики, развития аспирационной пневмонии единственного легкого, эмпиемы плевральной полости и аррозионного кровотечения — бронхоплевральные свищи. Частота их возникновения, составлявшая 100% при использовании во время резекции общей лигатуры корня, снизилась до 50% в результате внедрения турникетного метода, а затем до 11,5% благодаря применению способа раздельной обработки элементов корня [1].
В клинике различают первичную (ПНКБ) и вторичную (ВНКБ) несостоятельность культи бронха.
Профилактика и лечение несостоятельности культи бронха и бронхоплевральных свищей после пневмонэктомии у онкологических больных — особая проблема. При пневмонэктомиях по поводу рака легкого общепринятым способом раздельной обработки частота возникновения бронхоплевральных свищей может достигнуть 19,2%.
Несостоятельность культи главного бронха — наиболее тяжелое послеоперационное осложнение, при котором летальность достигает 50-70% [3], и прежде всего потому, что дыхательная недостаточность, в основном из-за шунтирования воздуха через фистулу культи бронха, проявляется на фоне тяжелого состояния больного, которое обусловлено исходным заболеванием и гнойной интоксикацией.
Эмпиемы с бронхоплевральными свищами после пневмонэктомии при различных заболеваниях возникают в 2-17%, без свища — в 3-13% случаев.
Причины несостоятельности культи бронха
ПНКБ возникает вследствие нарушений условий, необходимых для заживления ран первичным натяжением, — это раздавливание бронха браншами сшивающего аппарата, некачественное прошивание культи отдельными танталовыми скобками [5], дополнительное наложение частых швов на поврежденный участок, приводящее к нарушению кровоснабжения культи бронха и провоцируещее повторную несостоятельность. Кровоснабжение тканей культи нарушается при выделении бронха из клетчатки корня, в которой проходят бронхиальные сосуды; проведение швов через слизистые оболочки и просвет бронха способствует инфицированию тканей раны; пересечение вблизи бифуркации, где выражена ригидность хрящевого каркаса, вызывает прорезывание краев раны швами.
ВНКБ зависит от таких осложнений послеоперационного периода, как внутриплевральное кровотечение, ателектазы и замедленное расправление паренхимы в контрлатеральном легком, нагноение раны. Этим обусловлено развитие вторичных осложнений — пневмонии оставшегося легкого, формирования остаточных полостей и др., которые служат причиной еще более тяжелых осложнений — эмпиемы плевры, абсцедирования контрлатерального легкого. Они, в свою очередь, ведут к ВНКБ и образованию бронхоплевральных свищей [1].
Частота бронхоплевральных свищей после пневмонэктомии по поводу туберкулеза достигает 35%, бронхолегочного рака — 30%, хронических гнойных заболеваний — 32% [7].
Таким образом, профилактика несостоятельности культи бронха после пневмонэктомии остается одной из сложнейших задач легочной хирургии [5; 10].
Внедрение в оперативную бронхопульмонологию методов лечебной бронхоскопии и оперативной торакоскопии, появление клеевых композиций и пластических материалов способствует дальнейшему поиску новых технологий закрытия бронхоплевральных свищей [4].
Несостоятельность культи бронха — первичный дефект в области швов культи, который, если не закрывается в ближайшее время, в дальнейшем ведет, как правило, к формированию бронхоплеврального свища [9]. По данным И. С. Колесникова, говорить о бронхоплевральном свище можно через две-три недели после возникновения несостоятельности швов бронха. В зависимости от величины свища Е. А. Вагнер с соавторами [4] разделяют несостоятельность культи главного бронха на три степени: I — диаметр свища до 0,4 см, II — диаметр свища до 1 см, III — диаметр свища более 1 см и полное расхождение стенок бронха. Наряду с принятым в литературе разделением несостоятельности культи бронха на первичную и вторичную эти авторы дополнительно выделили раннюю — до 20-х суток, и позднюю — после 20-х суток после пневмонэктомии с учетом состояния плевральной полости. При ранней несостоятельности культи бронха II степени или ее полном расхождении в условиях развивающейся эмпиемы плевры необходимо стремиться, по мнению авторов, к временной окклюзии культи аллообтураторами из поролона, чтобы, прежде всего, вывести больного из критического состояния. Обязательным условием успешного закрытия свищевого хода является эффективная санация остаточной полости в плевре. Принято считать, что шовные лигатуры и скобки, оставшиеся в культе бронха, мешают заживлению свища, и их рекомендуют удалять. Опыт показывает, что каутеризационная терапия химическими веществами и электрическим током, а также адгезивное лечение с использованием клеевых основ и различных пластических материалов (полиакриламид, гель, спонгостан, коллаген) эффективны при свищах, наибольший диаметр которых не превышает 0,4 см..
Проводя поиск оптимального моделирования электрохимического окисления токсических компонентов крови, исследователи остановились на методе непрямого электрохимического окисления, при котором кровь не вступает в непосредственный контакт с электрохимической системой. Электролизу подвергается раствор переносчика активного кислорода, который в дальнейшем вводится в полости или сосудистое русло больного. В качестве наиболее удобных переносчиков атомарного кислорода предложены различные модификации изотонического раствора хлорида натрия, в котором при электролизе происходит накопление активного кислорода в составе гипохлорита натрия (NaClO), а при озонировании — в составе озона (О3). Механизм антимикробного действия гипохлорита окончательно не выяснен, хотя многие исследователи полагают, что именно окисление сульфгидрильных групп в ферментах с помощью хлора приводит к гибели клеток. Наличие же следов активного хлора является причиной протекания в микробной клетке процессов хлорирования амино- и иминогрупп протоплазмы, что вызывает нарушения деятельности ферментов, катализирующих окислительно-восстановительные процессы в бактериальной клетке. Э. А. Петросян [11], изучив влияние гипохлорита натрия на грамположительную и грамотрицательную флору, установил два механизма антибактериального эффекта. Один из них связан с увеличением К+-ионной проницаемости (утечка клеточного К+) за счет нарушения целостности липидных мембран вследствие перекисного окисления липидов, а другой — с нарушением липидно-белкового взаимодействия. О. М. Панасенко и соавторы достоверно подтвердили, что NaClO способен окислять липиды в составе липопротеидов по свободнорадикальному механизму.
Анализ физико-химического состояния изотонического раствора NaCl, обработанного озоном, проведенный с помощью методов электронного парамагнитного резонанса и хемилюминесценции, показал, что в водных средах озон распадается с образованием свободных радикалов. В озонированном физиологическом растворе рекомбинация свободных радикалов с максимумом свечения 0,65 мВ завершается за 10 минут, что лимитирует время использования готового препарата. Полученные результаты позволяют предположить инициирование лечебного эффекта озонированных растворов как озоном, так и свободными радикалами. Ввиду высокой реакционной способности О3 и плотной упаковки липидов и белков в биомембранах, именно плазматические мембраны выступают в роли основной мишени биологического действия озона (и активных форм кислорода) на клетку. Изменения физического и структурного состояния мембран бактериальных клеток, обеспечивающие бактерицидный эффект, связаны с окислительной деструкцией липидов (накопление лизофосфатов, окисленных стеринов и свободных жирных кислот, неодинаковые уровни дискриминации различных классов фосфолипидов), и белков (ковалентные межбелковые сшивки, окисление тиоловых групп и триптофанов) [6].
Перечисленные выше свойства раствора гипохлорита натрия и озонированного изотонического раствора NaCl обеспечили достоверный бактерицидный, антипротозойный, фунгицидный, вирицидный и фибринолитический эффекты, что послужило основанием для их применения в различных разделах гнойной хирургии: в комплексном лечении распространенного перитонита, остеомиелита, фолликулярной и лакунарной ангины, гнойных ран, промывании полостей абсцессов, плевральной полости и др. [8].
Снижение токсичности продуктов перекисного окисления (в частности, малонового диальдегида), которые подвергаются инактивации анионом ClO- (14), и однонаправленность механизма действия указанных растворов — переносчиков атомарного кислорода послужили нам обоснованием использования варианта комбинированной электрохимической технологии с применением NaClO и О3.
Приводим клиническое наблюдение лечения множественных бронхоплевральных свищей культи правого главного бронха I-III степени после расширенной пневмонэктомии по поводу рака легкого с использованием комбинированной электрохимической технологии — эндоплевробронхиальной гипохлорит- и озонотерапии.
Диагностический поиск у нашего пациента проводился согласно предложенному Прилуцкой М. А. [12] диагностическому алгоритму при обследовании больных с бронхоплевральным свищем (см. схему).
Приведенное наблюдение свидетельствует о целесообразности и эффективности длительного амбулаторного лечения бронхоплеврального свища культи главного бронха III степени после пневмонэктомии справа на фоне аэробной эмпиемы плевры. Его закрытие возможно и без выполнения радикальной (реконструктивной) операции. На первом этапе в стационаре хирургическим путем возможна ликвидация источника эндогенной интоксикации при посредстве ирригационно-эвакуационного дренирования плевральной полости с использованием раствора NaClO и санация бронхиального дерева озонированным изотоническим раствором NaCl. Это позволяет стабилизировать состояние больного, уменьшить диаметр свищевого хода и на втором этапе амбулаторно добиться окклюзии бронхоплеврального свища путем эндоплевробронхиального использования в лечении комбинированной электрохимической технологии и каутеризационной терапии химическим агентом при полном сохранении трудоспособности больного.
Литература
1. Биргин С. Х. Профилактика несостоятельности культи бронха и бронхиальных свищей после резекции легких при гнойных заболеваниях // Гнойные заболевания легких: республиканский сборник научных трудов / Под ред. проф. Ю. А. Муромского и проф. А. М. Сазонова. М.: МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, 1987, с. 44-52.
2. Вагнер Е. А. с соавт. Реторакотомии и повторные операции на легких // Вест. хир. №3. 1992. С. 321-327.
3. Вагнер Е. А., Субботин В. М., Кубариков А. П // Грудная хир. 1981. № 2. С. 46-50.
4. Вагнер Е. А., Субботин В. М., Маковеев В. И., Перепелицин В. Н., Логинова В. И. // Груд. и серд.-сосуд. хир. 1990. № 2. С. 46.
5. Жаров В. В., Андрющенко В. В., Моисеев П. И. Способ коррекции негерметичности швов культи главного бронха // Здравоохранение Беларуси. 1995. № 6. С. 45.
6. Иванова И. П., Конторщикова К. П. Физико-химические свойства озонированных растворов. — В кн.: Озон в биологии и медицине: Тез. докл. Нижний Новгород, 1995, с. 10-11.
7. Куницын А. Г., Усков Д. А. Сравнительная характеристика некоторых способов укрепления культи бронха после пневмонэктомии по поводу бронхолегочного рака // Груд. и серд.-сосуд. хир. 1994. № 6. С. 61-62.
8. Мартынов А. К., Ушаков Т. А., Ахметжанов Р. Г. // Электрохимические методы в медицине. Дагомыс, 1991. С. 14-16.
9. Муромский Ю. А. Бронхиальные свищи после резекции легких и их клиническое течение // Вест. хир. 1959. № 1. С. 69-76. М., 1963, С. 38-41.
10. Перельман М. И., Амбатьелло Г. Н. // Хирургия. 1983. № 5. С. 83-85.
11. Петросян Э. А. Патогенетические принципы и обоснование лечения гнойно-хирургической инфекции методом непрямого электрохимического окисления: Дис. ... д-ра мед. наук. Л., 1991.
12. Прилуцкая М. А. Компьютерно-томографическая оценка оперированного гемиторакса после пневмонэктомии: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1997.
Статья опубликована в журналеЛечащий Врач

16.01.2006