Главная >> Медицинские статьи >> Хирургия

Возможности первичного восстановления кишечной непрерывности при стенозирующем раке левой половины ободочной кишки

Ж.О. Белеков, Н.А. Маманов
Центр последипломного медицинского образования

Possibilities of primary restoration of the intestinal continuity in obstructing cancer of left colon
J.O. Belekov, N.A. Mamanov

Резюме: представлены результаты лечения 16 больных со стенозирующим раком левой половины ободочной кишки, у которых операция завершена первичным восстановлением кишечной непрерывности. У 10 больных операция была выполнена при явлениях острой толстокишечной непроходимости. Выполнялись следующие виды операций: левосторонняя гемиколэктомия – 1, резекция сигмовидной кишки – 3, тотальная или субтотальная колэктомия – 10. При формировании толстокишечных анастомозов применялась техника однорядного непрерывного шва с использованием монофиламентных рассасывающихся шовных материалов (PDS II, Biosin, Monocryl, Monocol). Несостоятельность первичного анастомоза, приведшая к летальному исходу, развилась у 1 больной после резекции сигмовидной кишки. Послеоперационная летальность составила 6,2%. Операцией выбора при стенозирующем раке левой половины ободочной кишки авторы считают тотальную или субтотальную колэктомию с формированием первичного илеоколоанастомоза.

Ключевые слова: стенозирующий рак, первичный анастомоз, тотальная и субтотальная колэктомия.

Summary: There are results of treatment of 16 patients with obstructing cancer of the left half of colon, in which operations were finished with primary restoration of intestinal continuity. In 10 patients, operations were made during signs of acute bowel obstructions. Several kinds of operations were made: left side hemicolectomy – 1, resection of sigmoid – 3, total or subtotal colectomy – 10. During formation of colon ananstomosis technique of uniserial continuing suture was used with usage of monofilament absorbable materials (PDS II, Biosin, Monocryl, Monocol). Failure of the primary anastomosis, conducted to death, developed in 1 patient after resection of sigmoid. Mortality after operations was on the level of 6.2%. Authors think, that the best operation during obstructing cancer of the left half of colon is total or subtotal colectomy with formation of the primary ileocolanastomosis.

Key words: obstructing cancer, primary anastomosis, total and subtotal colectomy.

Введение
Изучение вопросов лечебной тактики при стенозирующем раке ободочной кишки приобретает в последнее время все большее значение. Это обусловлено неуклонным ростом заболеваемости и частотой развития нарушений кишечной проходимости при этой патологии, которая колеблется в широких пределах – от 10 до 85% [1-6].

До сегодняшних дней не существует единый твердоустановленный подход относительно хирургической тактики при локализации стенозирующего рака в левой половине ободочной кишки ввиду высокой частоты поражения раком этих отделов и их топографо-анатомических особенностей. При плановых операциях преимущественно выполняется одномоментная резекция кишки с опухолью и наложение первичного анастомоза. Однако в условиях кишечной непроходимости подобная операция сопряжена с большей степенью риска, в первую очередь в связи с вероятностью развития несостоятельности толстокишечного анастомоза и вытекающими отсюда грозными последствиями. Согласно данным литературы [2,4], несостоятельность первично сформированного анастомоза толстой кишки в условиях непроходимости колеблется в пределах 25,1-69,2%. Исходя из этого у более 50% больных оперативные вмешательства завершаются формированием колостомы, чаще по Гартману [2,3,5]. Одни авторы являются сторонниками трехэтапной операции по Цейдлеру-Шлофферу [6].

Стойкая инвалидность больных с колостомами, требующими сложных реконструктивных операций, а также прогрессирование опухолевого процесса вследствие оставленной в брюшной полости опухоли заставляют искать новые пути решения этой проблемы. Особенно это относится к лечению стенозирующего рака у больных пожилого и старческого возраста, страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Наличие колостомы у этих пациентов усугубляет течение сопутствующих патологий, тем самым, затрудняя или, исключая возможность выполнения восстановительного этапа операции. К драматическим, а порою и к трагическим последствиям приводят эти операции у одиноких, социально не адаптированных людей. В связи с этим все острее встает вопрос о социальной реабилитации и «качестве жизни» колостомированных больных. С этих позиций представляется заманчивым стремление некоторых хирургов к выполнению одномоментных операций с первичным восстановлением кишечной непрерывности и у больных со стенозирующим раком левой половины ободочной кишки [1,4,7-9].

Материал и методы

Кафедра хирургии ЦПМО г. Ош располагает опытом лечения 16 больных со стенозирующим раком левой половины ободочной кишки, у которых операция была завершена первичным восстановлением кишечной непрерывности. Возраст пациентов колебался от 19 до 65 лет. Большинство больных имели различные сопутствующие заболевания. Мужчин было 11, женщин – 5. У 10 наших больных операция была выполнена при явлениях острой толстокишечной непроходимости. На обзорных рентгенограммах брюшной полости этих больных выявлялись множественные уровни жидкости. У 6 пациентов симптоматика носила менее выраженный характер: они жаловались на вздутие живота, периодические схваткообразные боли, непостоянную задержку стула и газов, на обзорной рентгенограмме была выражена аэроколия и выявлялись единичные чаши Клойбера. Эффект от консервативной терапии непродолжителен. При лапаротомии стенка приводящей кишки гипертрофирована, в просвете содержался газ и кал, она большего диаметра, чем отводящая кишка.

У подавляющего числа пациентов (10) диагностирована III стадия опухолевого процесса, у 2 – II, у 4 – IV.

В предоперационном периоде у всех больных проводили инфузионную коррекцию гемодинамических и волемических нарушений, а также механическую очистку дистальных отделов толстой кишки очистительными клизмами. У 8 пациентов удавалось ликвидировать явления кишечной непроходимости, стабилизировать общее состояние и оперировать их в более благоприятных условиях.

Антибактериальную терапию начинаем во время оперативного вмешательства при удалении препарата. Внутривенно вводим антибиотики широкого спектра действия (чаще гентамицин), а также воздействующие на анаэробную флору препараты метронидазолового ряда (метронидазол, метрид по 100-200 мг).

Результаты и обсуждение

Возможность первичного восстановления кишечной непрерывности определяли в зависимости от состояния больного, стадии заболевания и вовлеченности в опухолевый конгломерат соседних органов, наличия перитонита, других заболеваний и, наконец, возраста больного. В последние время мы убеждаемся, что возраст сам по себе не имеет решающего значения, и все зависит от состояния пациента и наличия сопутствующих заболеваний при определении объема операции. Противопоказанием для осуществления первичного восстановления кишечной непрерывности является перитонит. У 42,2% всех больных, поступивших в клинику с осложнениями рака левой половины ободочной кишки в последние 10 лет, было осуществлено первичное восстановление непрерывности кишечника.

Мы придерживаемся мнения о невозможности формирования толстокишечного анастомоза на неподготовленной предварительно ободочной кишке. Первичные резекции были выполнены всего 4 больным: левосторонняя гемиколэктомия – 1, резекция сигмовидной кишки – 3. Все эти операции проведены только после полного купирования консервативными методами явлений непроходимости кишечника и полноценной подготовки толстой кишки, т.е. фактически речь идет о плановых операциях. При формировании толстокишечных анастомозов мы применяем технику однорядного непрерывного шва с использованием монофиламентных рассасывающихся шовных материалов (PDS II, Biosin, Monocryl, Monocol).

С 2000 года в лечении обтурирующего рака левой половины ободочной кишки мы применяем расширенную одноэтапную радикальную операцию – тотальную или субтотальную колэктомию с наложением первичного илеосигмо- или илеоректоанастомоза. Это вмешательство выполнено 10 больным в возрасте от 29 до 65 лет. У одного больного после правосторонней гемиколэктомии стенозирующая опухоль локализовалась в области илеотрансверзоанастомоза. В двух наблюдениях первично-множественный рак ободочной кишки с расположением опухоли и в левом, и в правом фланге кишки, осложненный непроходимостью, а также дивертикул Меккеля у одного из этих больных явился основанием к расширению операции. Одному больному с обтурирующим раком сигмовидной кишки в районной больнице была наложена декомпрессионная цекостома. При осмотре препарата одного пациента после субтотальной колэктомии обнаружен полип в слепой кишке.

Таким образом, удаление ободочной кишки в ряде ситуаций считается оправданным. Расширенный объем этой операции отвечает требованиям онкологического радикализма, что должно быть характерно для оперативных методов лечения раковых поражений.

Заключительный этап субтотальной колэктомии завершается формированием илеосигмо- или илеоректоанастомоза. Нужно заметить, что использование тонкой кишки для анастомоза обычно не является проблемой. Она хорошо васкуляризирована и мало страдает при развившемся осложнении рака левой половины ободочной кишки.

Важными определяющими критериями оценки первичного восстановления непрерывности кишечника у больных со стенозирующим раком левого фланга ободочной кишки являются частота послеоперационных осложнений, летальность и функциональные результаты. Послеоперационные осложнения возникли у 6 больных, их характер:

- нагноение операционной раны – у 3;
- несостоятельность толстокишечного анастомоза – у 1;
- паралитическая кишечная непроходимость – у 2.

Следует отметить, что у 2 больных после одномоментной колэктомии в периоде после операции развился стойкий парез кишечника, потребовавший релапаротомии у одного из них. Это может быть связано с объемом и характером вмешательства, денервацией кишечника.

Послеоперационная летальность составила 6,2% (умерла одна больная после первичной резекции сигмовидной кишки).

Функциональные результаты после сегментарных резекций ободочной кишки были удовлетворительными практически у всех пациентов. У больных после одномоментной колэктомии в послеоперационном периоде до 6-8 раз в сутки отмечался жидкий стул, потребовавший медикаментозной коррекции препаратом лопирамид (4-6 мг/сутки). В отдаленные сроки частота и количество стула уменьшалась, приобретая оформленный характер. Это вмешательство не ухудшало качества жизни оперированных. Пациенты в короткие сроки возвращались к прежней трудовой деятельности.

В группе больных, перенесших колэктомию в отдаленном периоде умерла одна больная, которая прожила 4 года и 5 месяцев.

Вывод

Таким образом, наш небольшой клинический опыт лечения стенозирующего рака левой половины ободочной кишки дает основание полагать, что первичное восстановление кишечной непрерывности, несомненно, заслуживает внимания, так как имеет явные преимущества по сравнению колостомией. При выполнении тотальной или субтотальной колэктомии одномоментно осуществляется избавление больного от опухолевого процесса и первичное восстановление непрерывности кишечника путем формирования надежного тонкотолстокишечного анастомоза без особых технических трудностей. Это оперативное вмешательство характеризуется ранней социально-трудовой реабилитацией оперированных и высокой онкологической радикальностью, так как удаление ободочной кишки полностью исключает развитие синхронного и метахронного рака, улучшая, тем самым, отдаленные результаты лечения.

Литература
1. Ермолов А.С., Рудин Э.П., Оюн Д.Д. Выбор метода хирургического лечения обтурационной непроходимости при опухолях ободочной кишки. Хирургия 2004; 2: 4-7.

2. Ефимов Г.А., Ушаков Ю.М. Осложненный рак ободочной кишки. М.: Медицина, 1984: 152.

3. Кныш В.И. Рак ободочной и прямой кишки. М.: Медицина, 1997: 304.

4. Ханевич М.Д., Шашолин М.А., Зязин А.А. Колоректальный рак: подготовка толстой кишки к операции. М.: МедЭкспертПресс; Петрозаводск: ИнтелТек, 2003: 136.

5. Алиев С.А. Хирургическая тактика при осложненном раке сигмовидной кишки. Хирургия 1999; 11: 26-30.

6. Иноятов И.М., Николаев Н.М., Варданян В.К., Фидаров Э.З. Хирургическая тактика при острой обтурационной непроходимости опухолевой этиологии. Хирургия 1991; 4: 61-65.

7. Basse L., Jacobsen D.H., Billesbole P., Kehlet H. Colostomy closure after Hartman’s procedure with fast-tract rehabilitation. Dis Colon Rectum 2002; 45 (12): 1661- 4.

8. Шулутко А.М., Моисеев А.Ю., Зубцов В.Ю. Первичные одномоментные операции при опухолевой толстокишечной непроходимости. Рос. медицинский журнал 2000; 2: 22-26.

9. Rodriges-Wong U., Ruiz-Healy L. Obstructing colorectal carcinoma. International society of university colon and rectal surgeons, 15-th Biennial Congress 1994: 167.
17.05.2007