Главная >> Медицинские статьи >> Ревматология

Лекарственная терапия ревматических заболеваний мягких тканей

Д.В. Горячев
К ревматическим заболеваниям мягких тканей (РЗМТ) традиционно относят поражения мышц, сухожилий, связок, фасций, синовиальных сумок, не связанные с травмами, инфекцией, неврологическими нарушениями и опухолями. В МКБ 10 им отводятся рубрики М60–М79, объединяющие довольно разнообразные заболевания.
Обозначения определенных и клинически очерченных форм заболеваний этой группы часто варьируют, создавая терминологические трудности. Так, широко используемый ранее термин «плечелопаточный периартрит» синонимичен термину «тендинит надостной мышцы»; термины «замороженное плечо», «адгезивный капсулит» соответствуют «ретрактильному капсулиту плечевого сустава». Схематично РЗМТ в зависимости от анатомической локализации воспалительного поражения представлены в таблице 1. Этиология указанных заболеваний связывается с микротравматизацией, кальцификацией, нарушениями обменных процессов [1].
Постановка диагноза обычно не вызывает затруднений, что связано с очевидностью локализации поражения и не требует привлечения сложных инструментальных и лабораторных методов диагностики. Лечение заболеваний мягких тканей обычно должно быть направлено на устранение воспалительного процесса и связанного с ним болевого синдрома. В данном контексте речь идет о заболеваниях сухожилий, бурситах и энтезопатиях. Безусловно, помимо лекарственной терапии, в лечении РЗМТ имеют значение физиопроцедуры, мануальная терапия, иммобилизация и покой соответствующей анатомической области. Традиционный арсенал лекарственных средств для лечения РЗМТ включает глюкокортикостероиды (ГКС) и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).
Ориентировочный алгоритм лечения обсуждаемой группы заболеваний представлен на рисунке 1. Безусловно, наиболее эффективным методом для лечения РЗМТ является локальная терапия с использованием ГКС. Локальное введение ГКС показано при бурситах различной локализации, тендинитах, тендосиновитах, эпикондилитах, туннельных синдромах. Глюкокортикостероидные препараты оказывают быстрый и мощный эффект на воспалительный процесс в мягких тканях. Обычноуже через несколько часов уменьшается боль и отечность в месте инъекции препарата. При отсутствии эффекта и сомнении в точности проведения инъекции препарата возможно проведение повторной процедуры через 4–5 дней. Однако вопрос о повторном использовании пролонгированных препаратов при технически правильном введении и четком эффекте может обсуждаться только через 3 недели, для гидрокортизона эти рамки не такие жесткие [2]: повторно вводить препарат в место поражения при необходимости можно уже через 2–3 дня. Следует отметить, что при отсутствии эффекта от повторного введения ГКС пытаться вновь повторять инъекции в место поражения не следует. Помимо побочных эффектов, присущих всей группе глюкокортикостероидных лекарственных средств, следует учитывать возможность развития последствий от их технически неправильного введения. При введении препарата в сухожилие появляется опасность его разрыва – это особенно актуально для сухожилий, испытывающих выраженные механические нагрузки (например, ахиллово сухожилие). Введение препаратов триамцинолона в подкожную клетчатку может приводить к развитию атрофий и некрозам тканей.
Второй лекарственный компонент терапии РЗМТ – НПВП . Общеизвестно, что НПВП обладают меньшей противовоспалительной активностью по сравнению с ГКС, однако анальгетический потенциал этих препаратов связан не только с подавлением местного воспаления, но и с определенным влиянием на различные механизмы ноцицепции. Данный аспект дает возможность использовать НПВП при любом РЗМТ, сопровождающемся болевым синдромом, за исключением, пожалуй, фибромиалгии, при которой ожидать анальгетического эффекта от этих препаратов не следует. На сегодня существует большой выбор как самих НПВП, так и их лекарственных форм. В целом следует сказать, что парентеральное введение этих препаратов не дает возможности избежать или уменьшить частоту развития серьезных осложнений, связанных с поражением желудочно–кишечного тракта (ЖКТ) [3], и, даже наоборот, частота побочных эффектов может значительно нарастать из–за более высоких концентраций, создаваемых этими лекарственнымиформами в плазме крови. В связи с этим применение растворов НПВП для внутримышечного введения следует ограничивать 2–3 днями. Необходимость использования данных лекарственных форм при РЗМТ часто переоценивается, хотя анальгетическая активность их все же несколько выше за счет создания более высоких концентраций.
На сегодняшний момент на рынке существует большое количество НПВП. Критериями выбора препаратов для использования при ревматических заболеваниях обычно является соотношение профилей эффективности и безопасности. Препараты, наиболее широко используемые для лечения РЗМТ, представлены в таблице 2. Частота побочных эффектов со стороны желудочно–кишечного тракта при использовании НПВП в виде таблетированных лекарственных форм достигает 15%, возникновение язвы без осложнений встречается в среднем у 2% принимающих препараты, аналогична частота встречаемости и язв с осложнениями (кровотечения, перфорация и др.) [4]. Создание новой группы НПВП – ЦОГ–2 ингибиторов дало возможность использовать препараты с более низкой частотой развития серьезных побочных эффектов со стороны ЖКТ, однако вопрос о негативном влиянии препаратов этой группы на сердечно–сосудистую систему с каждым годом обсуждается все шире. Так, в сентябре 2004 года с мирового рынка ушел рофекоксиб в связи с превышением допустимого в клиническом исследовании ( APPROVe ) порога частоты развития нежелательных явлений со стороны сердечно–сосудистой системы.
Следует заметить, что даже если распространять выявленную особенность рофекоксиба на всю группу ЦОГ–2 селективных НПВП, т.е. причислять ее к эффекту всего класса этих препаратов, то при необходимости относительно кратковременной терапии РЗМТ действие препаратов этой группы на сердечно–сосудистую систему не может серьезно рассматриваться. В последние годы на российский рынок вышли препараты традиционных НПВП с измененными фармакокинетическими характеристиками. Обычно они представляют новую соль известного НПВП. Основная цель создания таких препаратов – сократить время достижения максимальных концентраций в плазме крови, что приводит к быстрому развитию эффекта от использования препарата. Сегодня на рынке присутствует калиевая соль диклофенака, скоро должны появиться аргинат ибупрофена и его лизиновая соли. Эти препараты позволяют рассчитывать на развитие анальгетического эффекта уже через 30 минут после приема препарата, что, несомненно, удобнее и позволяет принимать НПВП только по мере необходимости. Тем не менее РЗМТ обычно представляют собой локальную проблему и применение препаратов с системным действием, ведущим к риску развития побочных эффектов, может быть излишним. Одним из решений этой проблемы явилось создание лекарственных форм препаратов, содержащих НПВП, для локального применения: гелей, мазей, кремов и т.д.
Основной принцип, позволяющий избежать развития побочных эффектов в этом случае – значительное уменьшение проникновения активного вещества в системный кровоток и, следовательно, уменьшение его концентрации в органах,чувствительных к негативным влияниям. Что касается концентрации препарата в пораженной области, то при условии ее близкого расположения по отношению к кожным покровам, концентрация активного вещества достигает той, которая достаточна для обезболивающего и противовоспалительного эффекта [5]. Для диклофенака равновесная концентрация в поверхностных слоях мягких тканей (2–4 день использования) значительно выше таковой в плазме крови для пероральных препаратов, в глубоких слоях выше в 1,5–2 раза. Показано, что концентрация диклофенака в крови при нанесении содержащей его гелевой основы на стандартный по площади участок кожных покровов в 10–20 раз ниже, чем при использовании таблетированной формы препарата [6]. Наиболее часто в состав лекарственных средств для локальной терапии входят диклофенак, кетопрофен, индометацин и пироксикам.
Эффективность подобных препаратов доказана в плацебо–контролируемых исследованиях. Препараты вызывают уменьшение интенсивности болевого синдрома более чем в 1,5 раза [7]. Причем их эффективность повышается в условиях хронического течения заболевания. В единичных исследованиях, сравнивающих эффективность пероральных лекарственных форм и лекарственных форм для локальной терапии, делается вывод об их сходстве при лечении РЗМТ [5]. Мази и гели, содержащие нестероидные противовоспалительные препараты, имеют довольно узкий спектр противопоказаний, среди которых следует выделить повреждение кожных покровов в области нанесения препарата, непереносимость компонентов, входящих в состав, беременность (III триместр). Следует отметить еще одно достоинство подобных лекарственных форм, состоящее в том, что взаимодействия с другими лекарственными средствами практически не наблюдается из–за крайне низких концентраций активных веществ, попадающих в системный кровоток. Существенным недостатком лекарственных форм НПВП для локальной терапии является относительно большая продолжительность ожидания эффекта: обезболивающий эффект развивается к 3–4 дню использования препарата. Довольно удачной попыткой преодолеть этот недостаток было создание комбинированных препаратов, содержащих, помимо НПВП, компоненты местнораздражающего действия (например, Диклоран Плюс ).
Наиболее часто в состав подобных мазей, и, в частности, геля Диклоран Плюс, входит метилсалицилат, представляющий собой производное салициловой кислоты и обладающий некоторым раздражающим действием, что приводит к высвобождению субстанции Р из нейронов. Уменьшение аккумуляции субстанции Р в нервных окончаниях приводит к уменьшению болевых ощущений. В экспериментах было показано, что метилсалицилат при нанесении на кожу вызывает анальгетический эффект и снижение мышечного напряжения за счет рецепторов, находящихся в мышечной ткани, независимо от влияния эфферентных нервных волокон [8]. Кроме того, метилсалицилат тормозит синтез простагландинов в результате угнетения циклоксигеназ, что уменьшает отек и инфильтрацию воспаленных тканей. Следует сказать, что в США (в отличие от стран Европы и Канады) на рынке нет лекарственных препаратов для локальной терапии, содержащих НПВП [9].
На сегодняшний момент, по мнению экспертов FDA, только препараты, содержащие метилсалицилат, ментол и капсаицин, могут считаться бесспорно эффективными в качестве анальгезирующих средств [10]. Ментол обладает так называемым «охлаждающим» действием – за счет раздражения холодовых рецепторов. В ряде исследований препаратов, используемых в спортивной медицине [11], показано, что «охлаждающие» гели, содержащие ментол, обладают значительной анальгетической активностью и способствуют укорочению периода посттравматического отека и нарушения функций при сравнении с плацебо. Среди активных веществ, использующихся в препаратах для локальной терапии, в России применяют и другие компоненты.
Крайне схематично средства для локальной терапии представлены в таблице 3. Таким образом, для лекарственной терапии РЗМТ существует возможность терапии ГКС препаратами для локальной терапии, что требует от врача наличия опыта и возможностей для проведенияманипуляций. Кроме того, существует альтернативный путь, включающий использование НПВП. Безусловно, при яркой симптоматике и выраженном воспалительном процессе с существенным ограничением функций пораженной анатомической области терапией выбора должно быть введение ГКС. Умеренная выраженность болевого синдрома и незначительное ограничение функций позволяет проводить терапию НПВП, в том числе и лекарственными формами для локальной терапии, среди которых наибольшей эффективностью обладают препараты с комбинированным составом.

Литература
1. Ревматические болезни. Под редакцией В.А Насоновой, Н.В. Бунчука. М – Медицина, 1997, 411–438
2. Беленький А.Г. Внутрисуставное и периартикулярное введение кортикостероидных препаратов при ревматических заболеваниях. М–1997.
3. Насонов Е.Л., Применение нестероидных противовоспалительных препаратов: терапевтические перспективы. РМЖ т10 №4(148), 2002.
4. Singh G., et al. Arch Intern Med. 1996; 156: 1530–6
5. Vaile J.H. Davis P. Nopical NSAIDs for musculoskeletal conditions: a review of the literature. Drugs 1998, Nov; 56 (5): 783–99
6. Kilminster S.G., Mould G.P. Comparison of Diclofenac Spray and Gel on Knee Joints of Patients with osteoarthritic Pain. Clin Drug Invest, 1999, 18(5): 345–354
7. Moore R.A. Tramer M.R. Carroll D. Et al. Quantitative systematic review of topically applied non–steroidal anti–inflammatory drugs. BMJ 1998; 316: 333–8
8. Ichiyama R.M., Regan B.G., Bell G.W. Effects of topical analgetics on the pressor response evoked by muscle afferents. Med Sci Sports Exerc 2002 Sep; 34(9), 1440–5
9. Roth S.H. Arch Intern Med. 2004; 164, 2017–2023
10. Brandt K.D. Diagnosis and nonsurgical management of osteoarthritis. PC Inc., 2000, 213–218
11. Am J Sports Med. 2003; 31, 680–684
Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.

30.03.2006