Главная >> Медицинские статьи >> Пульмонология

Комбинированные препараты в лечении обструктивных болезней легких

К.м.н. С.Л. Бабак
НИИ пульмонологии МЗ РФ, Москва

По данным международных исследований, заболеваемость хроническими обструктивными заболеваниями легких колеблется от 10% до 30% в зависимости от климатических, экологических условий и доли курящего населения. Это является актуальным и для Российской Федерации, в особенности для Северо–Западных регионов России, характеризующихся развитой промышленностью и, как следствие, неблагоприятной экологической обстановкой.
В настоящее время сформировались представления о "новой" болезни, которую принято называть хроническая обструктивная болезнь легких.
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) заболевание, характеризуемое частично необратимым ограничением воздушного потока. Ограничение воздушного потока, как правило, имеет неуклонно прогрессирующий характер и вызвано аномальной воспалительной реакцией легочной ткани на раздражение различными патогенными частицами и газами.
Диагноз ХОБЛ должен быть заподозрен у всех пациентов с наличием:

кашля;

продукции мокроты;

одышки;

воздействия факторов риска в анамнезе (курение, поллютанты и т.д.).

Диагноз подтверждается с помощью методов спирометрии функциональных легочных тестов, определяющих различные показатели функции внешнего дыхания (ФВД).
Важной проблемой у пациентов с обструктивными заболеваниях нижних дыхательных путей является изменение физических свойств бронхиального секрета. Секрет становится густым, вязким, закупоривает просвет бронхов, создавая идеальные условия для дальнейшего развития инфекции. Мокрота не отхаркивается, естественный механизм самоочищения реснитчатого эпителия блокируется, снижается фагоцитарная активность альвеолярных макрофагов. Процесс переходит в хроническую форму, что в конце концов приводит к гипертрофии гладких мышц стенки бронхов, структурным изменениям слизистой оболочки бронхов с развитием склеротических и дистрофических процессов в их стенке.
Бронхолитические средства являются основой симптоматического лечения ХОБЛ и могут назначаться как по потребности пациента, для уменьшения выраженности симптоматики в стабильном состоянии и при ухудшении, так и регулярно, в превентивных целях и для уменьшения выраженности симптомов.
Доказательства этого положения имеют высокую достоверность, вот почему бронхолитическая терапия является основой лечебной программы для пациентов ХОБЛ.
Предпочтительной является ингаляционная терапия. Бронхорасширяющие препараты длительного действия более пригодны для регулярного применения. Комбинированные препараты с различным механизмом и продолжительностью действия могут повышать степень бронходилатации с меньшим количеством побочных эффектов.
В терапии бронхолегочных заболеваний, сопровождающихся кашлем с трудно отделяемой мокротой, обычно применяют препараты, стимулирующие отхаркивание и получившие общее название секретомоторных.
Существует две группы таких средств, отличающихся по механизму секретомоторного действия. Так, препараты термопсиса, истода, алтея и других лекарственных растений, терпингидрат, ликорин, эфирные масла оказывают слабое раздражающее влияние на рецепторы слизистой оболочки желудка с последующей рефлекторной стимуляцией секреции бронхиальных и слюнных желез.
В отличие от них натрия и калия йодид, аммония хлорид и некоторые другие после приема внутрь и абсорбции в системный кровоток выделяются слизистой оболочкой бронхов, стимулируя бронхиальную секрецию и разжижая мокроту.
В целом, представители обеих групп усиливают физиологическую активность мерцательного эпителия и перистальтику дыхательных бронхиол в сочетании с некоторым усилением секреции бронхиальных желез и незначительным уменьшением вязкости мокроты.
Широко применяются в клинической практике бронхосекретолитические препараты (муколитики). Показано, что реологические свойства мокроты (вязкость, эластичность, адгезивность) определяют возможность свободного ее отделения. Поэтому муколитики особенно полезны при заболеваниях, сопровождающихся образованием вязкой, трудно отделяемой мокроты слизистого или слизистогнойного характера, таких как хронический обструктивный бронхит, бронхоэктатическая болезнь, бронхиолит, муковисцидоз, бронхиальная астма и др.
К числу лекарственных средств, влияющих на реологические свойства бронхиального секрета, относятся ферменты трипсин, химотрипсин, рибонуклеаза, носители сульфгидрильных групп (ацетилцистеин), производные алкалоида визицина (бромгексин, амброксол).
Синтетический гомолог визина бромгексин (в организме превращается в активный метаболит амброксол) уменьшает вязкость секрета бронхиальных желез, оказывает муколитическое (секретолитическое) и отхаркивающее действие. Это связано с деполимеризацией и разрушением кислых мукопротеинов и мукополисахаридов мокроты. Бромгексин стимулирует выработку нейтральных полисахаридов и освобождает лизосомальные ферменты. Он разжижает вязкий, липкий бронхиальный секрет и обеспечивает его продвижение по дыхательным путям.
Лечение заболеваний дыхательных путей требует длительного приема 24 препаратов по несколько раз в день, что само по себе создает определенные трудности, особенно для детей и пациентов пожилого возраста. Поэтому в амбулаторной практике наиболее предпочтительным является использование комбинированных (поликомпонентных) препаратов, позволяющих свести к минимуму количество и кратность приема лекарственных средств, а следовательно, и риск побочных реакций.
Воплощением такой идеи является отхаркивающее лекарственное средство Аскорил. В его состав в качестве компонентов входят: сальбутамолосульфат, бромгексина гидрохлорид, гвайфенезин и ментол.
Рассмотрим действующие вещества Аскорила.

Cальбутамол один из наиболее безопасных бронхорасширяющих препаратов, стимулирующий движение ресничек, способствующий ускорению выведения мокроты из бронхов. Сальбутамол хорошо всасывается при пероральном приеме, в плазме крови определяется уже через 30 минут, достигая максимальной концентрации в пределах 2х часов.

Бромгексин препарат с выраженным отхаркивающим действием, разжижает мокроту путем расщепления мукопротеинов и мукополисахаридов, входящих в ее состав.

Гвайфенезин отхаркивающее средство, снижающее вязкость мокроты и облегчающее тем самым ее эвакуацию из дыхательных путей.

Ментол оказывает местное смягчающее действие на воспаленную слизистую оболочку верхних дыхательных путей.

При использовании традиционных схем лечения сначала проводится бронхорасширяющая терапия, а затем муколитическая, разжижающая мокроту и облегчающая дренаж бронхов. Все это занимает определенное время, которое (в определенных условиях) чрезвычайно дорого.
Особенностью Аскорила является его одновременное воздействие на все звенья патологической цепочки, чем существенно сокращается время, необходимое для проведения лечебной процедуры. Это особенно важно в условиях отсутствия ингаляторов и другой специальной аппаратуры.
Форма препарата Аскорил в виде сладкой микстуры и нетоксичность составляющих компонентов позволяет использовать его у детей младшего возраста. Клинические исследования показали, что Аскорил дает хорошие результаты в педиатрической практике при лечении бронхиальной астмы, инфекций дыхательных путей, сопровождающихся бронхиальной обструкцией.
Немаловажным достоинством препарата является то, что его стоимость существенно меньше, чем суммарная стоимость его компонентов, принимаемых по отдельности.
Аскорил назначают в следующих дозировках:
Взрослым: по 10 мл (2 чайных ложки) 3 раза в день.
Детям в возрасте 612 лет: по 510 мл (12 чайных ложки) 3 раза в день.
Детям в возрасте до 6 лет: по 5 мл (1 чайная ложка) 3 раза в день.
Побочные явления встречаются редко и являются слабовыраженными. Высокие дозы могут вызывать легкую тахикардию, головную боль, явления периферической вазодилатации. Иногда наблюдается тремор рук и сердцебиение.
Препарат следует с осторожностью назначать больным с гипертиреозом, сахарным диабетом, тяжелыми сердечнососудистыми болезнями и пептическими язвами. Во время беременности препарат используют, только если потенциальная польза от лечения оправдывает риск отрицательного воздействия на плод.
К противопоказаниям, как и у многих других препаратов, относят повышенную чувствительность к любому из компонентов препарата, сердечную аритмию, выраженную тахикардию, интоксикацию дигиталисом, тяжелую сердечную недостаточность.
Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.

11.12.2006