Главная >> Медицинские статьи >> Пульмонология

Внебольничная пневмония. Алгоритмы диагностического поиска и антибактериальной терапии

Профессор Л.И. Дворецкий
ММА имени И.М. Сеченова

Ежегодно в России пневмонией заболевают 1,5 млн. человек, причем правильный диагноз ставится только у трети больных, примерно у 1 млн. человек заболевание своевременно не распознается и соответствующее лечение не проводится (А.Г. Чучалин, 2001). Если объективные причины ошибок в распознавании пневмонии достигают 73,5%, то субъективные ошибки составляют 26,5–56,3%.
Синдромно сходные с пневмонией невоспалительные заболевания

Альвеолярный отек легкого

Ателектаз

Опухоли

Ретенционная киста

Инфаркт легкого

Ушиб легкого

«Непневмонический» плевральный выпот

Наиболее часто приходится дифференцировать пневмонию с изменениями в легких, связанными с нарушениями гемодинамики в малом кругу (застойное легкое, альвеолярный отек легкого). Особенно это касается больных с застойной сердечной недостаточностью, которая сама по себе не исключает, а скорее, предрасполагает к развитию пневмонии. Трудности трактовки клиникорентгенологической картины в подобных ситуациях отражает бытующий термин застойная пневмония.
Неинфекционные легочные воспаления

Пневмониты (лекарственные, токсические, радиационные, при системных васкулитах)

Интерстициальные реакции при вирусных инфекциях

Фиброзирующий альвеолит

Легочные гранулематозы

Гемосидероз легких

Рис.1. Диагностический поиск при пневмонии
Не меньшие сложности, особенно в дебюте заболевания, возникают при дифференциальной диагностике пневмонии с различными легочными воспалениями неинфекционной природы (пневмониты), гранулематозными и другими неинфекционными поражениями легких. Нередко на фоне респираторных вирусных инфекций при рентгенологическом исследовании легких выявляется усиление легочного рисунка, что при соответствующей клинической симптоматике трактуется рентгенологом, как «интерстициальная пневмония», и влечет за собой назначение антибиотиков. При всей сложности и неоднозначности трактовки данной ситуации в большинстве случаев речь идет об интерстициальной реакции легочной ткани в ответ на вирусную инфекцию.
Этиологическая диагностика пневмоний

Клиническая ситуация

Эпидемиологическая ситуация

Возраст

Путешествия

Пребывание в больнице (ОИТ)

Фоновая патология

Степень тяжести

Рентгенологическая картина

Бактериоскопия мокроты

С учетом ориентировочного этиологического варианта пневмонии эмпирически назначается антибактериальный препарат. Оценка эффективности первоначального антибиотика проводится через 4872 часа и может расцениваться, как один из этапов диагностического поиска. Наличие клинического эффекта косвенно подтверждает предполагаемый этиологический вариант и позволяет продолжать лечение данным антибактериальным препаратом, в то время как отсутствие эффекта обычно является основанием для смены антибиотика.
Формулировка диагноза пневмонии

Нозологическая форма

Внебольничная или внутрибольничная пневмония

Этиологический вариант (ориентировочный или верифицированный)

Распространенность (данные рентгенологического исследования)

Степень тяжести

Наличие осложнений (легочных и внелегочных)

Фаза заболевания (разгар, разрешение, затяжное течение)

Формулировка диагноза пневмонии должна максимально отражать особенности данной клинической ситуации, позволяющие выбрать адекватную тактику ведения пациента (место лечения, первоначальный антибактериальный препарат, объем симптоматической терапии и т.д.)
Внебольничный или внутрибольничный характер пневмонии позволяет ориентировочно предположить наиболее вероятный круг возбудителей. Объем поражения по данным рентгенологического исследования является одним из критериев тяжести пневмонии, а иногда позволяет говорить о возможном этиологическом варианте (пневмококковая пневмония). Указание фазы заболевания имеет важное значение при решении вопроса о назначении антибиотиков, которые не рекомендованы в фазе разрешения легочного воспаления.

Рис. 2. Оценка тяжести и прогноза внебольничной пневмонии (классы риска)

Рис. 3. Диагностические методы исследования пациента с внебольничной пневмонией
Класс риска определяется в баллах на основании суммирования различных показателей, включающих возраст больного, наличие сопутствующей патологии, данных объективного и лабораторного исследования. Учет тяжести и прогноза заболевания необходим для решения вопроса о месте лечения пациента (амбулаторного или стационарного).
Выбор места лечения больного пневмонией имеет очень большое значение. С этой целью используется так называемая прогностическая шкала PORT (Pneumonia Patient Outcomes Research Team), которая в свое время была разработана для оценки диагноза. Шкала PORT учитывает факторы риска неблагоприятного исхода с суммарной бальной оценкой различных факторов (возраст, сопутствующая патология, данные объективного и лабораторного исследования). Однако эта шкала имеет некоторые ограничения при выборе места лечения больных внебольничной пневмонией, так как не учитывает возможность ухода в домашних условиях, обострение и декомпенсацию сопутствующих заболеваний, отсутствие данных лабораторных исследований в амбулаторных условиях (А.И. Синопальников, 2001).
Ключевые решения при ведении больного пневмонией
· Место лечения (амбулаторное или стационарное)
· Наиболее информативные диагностические методы
· Выбор первоначального антибиотика
· Переход с парентерального на оральный путь введения
· Сроки пребывания в стационаре
· Продолжительность антибактериальной терапии
· Последующий контроль и наблюдение
Среди диагностических методов микробиологические исследования не являются обязательными для больных, лечение которых проводится в амбулаторных условиях. У стационарных больных, т.е. при пневмониях тяжелого течения, рекомендуется бактериоскопия и посев мокроты (при наличии в ней более 25 лейкоцитов и менее 10 эпителиальных клеток), гемокультура (верификация бактериемии), определение антигена Legionella в моче, а также серологические исследования (при подозрении на атипичные пневмонии).
Рентгенография грудной клетки показана как амбулаторным, так и стационарным больным с учетом ограниченных возможностей физикального исследования, выявления невоспалительных легочных поражений (сердечная недостаточность, опухоли), дополнительной помощи в расшифровке этиологического варианта, оценки распространенности легочного воспаления.
Выбор первоначального антибиотика при пневмонии
Выбор антибиотика определяется такими критериями как:

клиническая ситуация,
антимикробный спектр действия выбранного препарата,
результаты окраски мокроты по Граму,
фармакокинетика антимикробного препарата,
тенденция и вероятность антибиотикорезистентности,
тяжесть пневмонии,
безопасность препарата,
возможность ступенчатой терапии,
стоимостные показатели.

Ситуационный подход при выборе первоначального антибиотика для лечения внебольничной пневмонии оправдан привязанностью некоторых возбудителей пневмонии к определенным клиникоэпидемиологическим ситуациям. Кроме того, назначение антибактериальной терапии осуществляется сразу после постановки диагноза при отсутствии данных микробиологического исследования мокроты, а нередко и без перспектив этиологической верификации этиологического варианта пневмонии.

Пневмонии на фоне ХОБЛ
Основные возбудители: H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis.
Антибиотики: защищенные пенициллины, цефалоспорины IIIII, респираторные фторхинолоны.
Пневмонии у больных с высоким риском аспирации
Основные возбудители: анаэробы, грамотрицательная флора.
Антибиотики: клиндамицин, метронидазол, респираторные фторхинолоны (моксифлоксацин), карбапенемы.
Риск аспирации возникает у больных в состоянии алкогольного опьянения, в послеоперационном периоде, при судорожных припадках, стволовых расстройствах с нарушениями глотания (инсульты). Роль анаэробного компонента в этиологии пневмоний часто недооценивается, так как даже у молодых лиц без тяжелой сопутствующей патологии в 30% случаев имеет место микроаспирация.
Пневмонии на фоне тяжелых соматических заболеваний
Основные возбудители: H. influenzae, S. pneumoniae, Klebsiella, Legionella.
Антибиотики: защищенные пенициллины, цефалоспорины III, макролиды, респираторные фторхинолоны (спарфлоксацин и др.).
Пневмонии у проживающих в домах престарелых
Основные возбудители: S. aureus, H. influenzae, S. pneumoniae.
Антибиотики: оксациллин, защищенные пенициллины, респираторные фторхинолоны (спарфлоксацин, моксифлоксацин и др.). Коррекции дозы спарфлоксацина у пожилых больных не требуется.
Атипичные пневмонии
Основные возбудители Mycoplasma, Chlamidia, Legionella.

Внутриклеточная локализация возбудителей

Частая внелегочная симптоматика

Особые эпидемиологические ситуации

Симптоматика ОРВИ в дебюте заболевания (Mycoplasma)

Невозможность выявления возбудителей в мокроте

Специфические серологические данные

Неэффективность b-лактамных антибиотиков

Эффективность макролидов, тетрациклинов, фторхинолонов (спарфлоксацин).

Необходимость возможно более раннего назначения антибиотиков:

быстрая декомпенсация сопутствующей патологии

прогрессирование воспаления

ухудшение прогноза

Трудности получения мокроты для исследования в некоторых ситуациях:

снижение кашлевого рефлекса

трудности адекватного сбора мокроты

Частые негативные результаты исследования мокроты

Трудности интерпретации полученных данных:

колонизация респираторных слизистых

контаминация мокроты

Антибактериальную терапию следует начинать как можно раньше с момента диагностирования пневмонии. По некоторым данным, при задержке введения первой дозы антибиотика более чем на 8 часов с момента госпитализации отмечается достоверное увеличение летальности среди больных пожилого и старческого возраста.
Окраска мокроты по Граму является важным ориентиром для выбора первоначального антибиотика с учетом грампринадлежности микроорганизмов. Особое значение имеют проведение бактериоскопии и посев мокроты, содержащей достаточное количество нейтрофилов в условиях стационара. Отрицательный результат при окраске мокроты по Граму не всегда свидетельствует об отсутствии микроорганизмов в мокроте это может быть обусловлено недостаточным их количеством (менее 104). Если в одном поле зрения обнаруживается около 10 микроорганизмов, то это означает, что их количество составляет не менее 105 и приближается к диагностическому титру.
Фармакокинетика антибиотика

Концентрация в легочной ткани и в альвеолярных макрофагах

Биодоступность препарата при приеме внутрь

Длительность периода полувыведения – режим дозирования

Наличие постантибиотического эффекта

Отсутствие взаимодействия с другими медикаментами

Пути элиминации из организма

Хорошим проникновением в ткани обладают макролиды, тетрациклины и фторхинолоны. При проникновении внутрь клетки препарат не должен оказывать повреждения, что в наибольшей степени свойственно тетрациклинам. Проникновение макролидов внутрь клетки настолько выражено, что их внеклеточные концентрации могут оказываться недостаточными для подавления пневмококков при пневмококковой бактериемии. С учетом этого при тяжелых пневмониях с высокой вероятностью бактериемии монотерапия макролидами не оправдана.

Спектр активности антибактериальных препаратов
Антибиотикорезистентность

Учет факторов риска пенициллинорезистентности пневмококка

Наличие перекрестной резистентности к макролидам

Наличие штаммов H. influenzae, продуцирующих b-лактамазы

Неэффективность или недостаточная эффективность пенициллинов и макролидов

Преимущество респираторных фторхинолонов (спарфлоксацин и др.)

Факторы риска пенициллинорезистентности S. pneumoniae:

возраст больных менее 7 лет и старше 60 лет
наличие тяжелых соматических заболеваний
частое и длительное лечение антибиотиками
проживание в домах престарелых.

Поскольку механизмы резистентности к пенициллину у пневмококка и гемофильной палочки различны (изменения мембраны и выработка b-лактамаз соответственно), то защищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам) активны против H. Influenzae, продуцирующей b-лактамазу, и неэффективны в отношении пенициллинорезистентного S. pneumoniae. Кроме того, часто отмечается перекрестная резистентность S. pneumoniae к пенициллину и макролидам, в то время как резистентность S. pneumoniae к пенициллину и макролидам не коррелирует с резистентностью к респираторным фторхинолонам, что делает целесообразным и обоснованным выбор в подобных ситуациях респираторных фторхинолонов, например, спарфлоксацина, к которому чувствительны микроорганизмы, резистентные к другим препаратам группы фторхинолонов.
Сегодня вопрос о клиническом значении резистентных возбудителей в определении исхода пневмонии и необходимости учета возможной резистентности возбудителей при выборе антибиотика для лечения внебольничной пневмонии остается до конца не изученным. В то же время представляется, что более важное клиническое значение имеет выявление резистентности у больных внутрибольничной пневмонией (метициллинрезистентный стафлококк).

Рис. 4. Эффективность антибиотиков при резистентности основных возбудителей внебольничной пневмонии

Рис. 5. "Ступенчатая" терапия пневмонии

Рис. 6. Алгоритм лечения больного внутрибольничной пневмонией с учетом тяжести заболевания

Рис. 7. Алгоритм ведения больного внебольничной пневмонии с учетом ответа на антибактериальную терапию

Требования к переходу с парентерального на оральный путь введения антибиотика
Показания к переходу на оральный путь введения антибиотика:

Наличие антибиотика в оральной и парентеральной форме

Эффект от парентерально вводимого антибиотика

Стабильное состояние больного

Возможность приема препаратов внутрь

Отсутствие патологии со стороны кишечника

Высокая биодоступность орального антибиотика

Целесообразность комбинации макролидов с цефалоспоринами при лечении тяжелой пневмонии обусловлена вероятностью легионелезной пневмонии и трудностями ее этиологической верификации.

Рис. 8. Тактика при затяжном рентгенологическом разрешении пневмонии

Рис. 9. Факторы, влияющие на рентгенологическое разрешение пневмонии
Летальность при внебольничных пневмониях, особенно среди больных пожилого возраста, ниже при назначении комбинированной терапии цефалоспоринами II–III поколения в сочетании с макролидами или монотерапии респираторными фторхинолонами по сравнению с монотерапией цефалоспоринами III поколения.
Длительность антибактериальной терапии внебольничной пневмонии определяется ответом на терапию, тяжестью пневмонии, наличием осложнений, характером возбудителя (этиологическим вариантом). В случаях неосложненного течения пневмонии, вызванной S. pneumoniae, H. influenzae длительность антибактериальной терапии, как правило, не должна превышать 710 дней. При пневмонии, вызванной внутриклеточными возбудителями (Legionella, Mycoplasma), а также в случаях осложнений (абсцесс) продолжительность лечения может достигать 21 дня. Рентгенологическое разрешение пневмонии, нормализация СОЭ происходят в более поздние сроки, чем исчезновение признаков интоксикации.
Особого внимания требует рассмотрение ситуации с замедленным рентгенологическим разрешением пневмонии.
Факторы риска затяжного рентгенологического разрешения пневмонии:

возраст старше 50 лет
наличие сопутствующей патологии (ХОБЛ, сахарный диабет, алкоголизм, опухоли и др.)
тяжесть пневмонии
характер возбудителя.

Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.

14.12.2002