Главная >> Медицинские статьи >> Педиатрия

Рациональные и бессмысленные гигиенические мероприятия в педиатрии

Ebner W., Brandis M., Hauer T., Ruden H., Daschner F.
Больничные инфекции - это частично предотвратимые осложнения, часто приводящие к продлению сроков стационирования, повышению морбидности и нередко смертности. Эти и отсюда возникающие индивидуальные общественные и экономические последствия, делают больничную гигиену одной из важнейших составных частей профилактической медицины.

NNIS (National Nosocomial Infections Surveillance System)-данные Centers for Diseasea Control and Prevention (CDC, Atlanta, USA) называют в качестве наиболее распространенных частых нозокомиальных инфекций (НИ) в отделениях педиатрической интенсивной терапии, связанные с катетеризацией сосудов септикопиемии (28% всех НИ), за которыми следуют пневмонии, ассоциирующие с обеспечением искусственного дыхания (21%), и ассоциирующие с катетеризацией мочевого пузыря инфекции мочевых путей (15%). При этом подразделение НИ еще раз демонстрирует зависимость от возраста: у детей до 2 месяцев первичные септицемии чаще, чем у детей более старшего возраста; у этих детей (старше 5 лет), в свою очередь, преобладают инфекции мочевых путей.

Рациональные гигиенические мероприятия

Знание путей переноса инфекционных заболеваний является базой введения и учреждения гигиенических мероприятий. Нерациональные гигиенические ритуалы часто являются результатом неведения о возможностях и границах переноса возбудителей от пациента на персонал и на других пациентов.

Пути переноса

Контактные инфекции
В отношении возможных путей переноса в педиатрии - в отличие от взрослой медицины - должны учитываться некоторые особенности. В разных возрастных группах на передний план выходят различные пути переноса или клинические проявления инфекционных заболеваний. Частота инфекций дыхательных путей, гастроэнтеритов, а также менингитов в грудном возрасте выше, чем у детей более старшего возраста. На основании их, соответствующих возрасту, типам поведения маленькие дети, с одной стороны, часто подвергаются воздействию возбудителей, которые они, с другой стороны, быстро передают другим.
Из-за необходимости более близкого контакта с детьми руки или одежда ухаживающего персонала легко контаминируется (загрязняются) секретами. Недержание у маленьких детей облегчает перенос кишечно-патогенных возбудителей или, например, вирусов цитомегалии, которые выделяются с мочой.

Достаточно обильное выделение респираторного секрета облегчает распространение респираторных вирусов, которые затем определенное время могут выживать на поверхностях и предметах и оттуда вновь через руки попадать на слизистые. Ползающие маленькие дети в значительной большей степени, чем взрослые входят в соприкосновение с загрязненными поверхностями. Комплианс в отношении гигиенических мероприятий у детей довольно невелик.

«Перенос возбудителей через воздух имеет второстепенное значение».
В клиниках контактные инфекции чаще всего передаются через руки. В отличие от широко распространенного мнения перенос инфекции через воздух, так называемое аэробное заражение, за исключением туберкулеза, ветряной оспы и вирусов инфлюенцы, имеет второстепенное значение. Так многие, так называемые детские болезни, такие как корь, коклюш и краснуха, в основном являются контактными инфекциями; при этом инфицированный респираторный секрет входит в прямой контакт, на пример, с ртом, носом или конъюнктивой.

Перенос капельным путем (аэрогенный перенос)
Ядра капелек (<100mm) возникают в результате высыхания респираторных капель. Они могут состоять из солевых кристаллов, а также и содержать возбудителей инфекции. Если они оказываются менее 10mm, то они длительное время могут парить в воздухе как аэрозоли и с движением воздуха переносится на большие расстояния от места выделения. Они также могут попасть в альвеолы. Аэрогенный перенос инфекций - как уже упоминалось - играет роль практически только при наличии открытой формы туберкулеза, при ветряной оспе и вирусах Infuenzae.

Рациональные гигиенические мероприятия в отношении путей переноса инфекции в педиатрии

Стандартные гигиенические мероприятия должны применяться в отношении всех детей независимо от их предполагаемой инфекционности. Они снижают риск передачи всех возбудителей. Респираторная изоляция относится к расширенным гигиеническим мероприятиям. Они бывают необходимы только в отдельных случаях.

Мытье рук/Дезинфекция рук
Гигиена рук в предупреждении нозокомикальных инфекций играет решающую роль, так как руки медицинского персонала являются важнейшим вектором при переносе инфекции. Наименьшее время необходимое для дезинфекции рук средствами для дезинфекции рук содержащими алкоголь составляет 30 секунд. Кольца, браслеты, ручные часы или лак для ногтей не должны носится, иначе гигиена рук, согласно имеющемуся опыту, не может быть основательно проведена.

Невозможно установить строгих правил, когда необходимо проводить гигиену рук. Постоянно при контакте с пациентом или предметами по его уходу всегда нужно ясно понимать может ли при этом произойти контаминация рук. В основном, между контактами с пациентами руки должны мыться или дезинфицироваться. Но и при последовательной деятельности на одном и том же пациенте это может оказаться необходимым, когда на одной части тела (например катетеризация мочевого пузыря) могла иметь место контаминация и необходимо начать работать на другой части тела (установка венозного катетера).

В таблице 1 представлены показания для мытья рук, в таблице 2 таковые по дезинфекции рук.

Таблица 1
Показания для мытья рук

·       Перед началом или после окончания работы
·       После пользования туалетом
·       Перед едой или перед раздачей пищи
·       После контакта с не инфицированными пациентами (смена постельного белья, физикальное обследование)
·       После чистки носа, а также после кашля или чихания с прикрытием рукой рта и носа
·       При явном загрязнении

Таблица 2
Показания к дезинфекции рук

·       Перед работой связанной с опасностью контаминации, например, приготовление растворов, проведение смешанных переливаний, распределении препаратов
·       До и после деятельности связанной с опасностью инфицирования например, отсасывания, смене повязок, манипуляциях с венозным или мочевым катетером, трахеостоме, установки переливаний (даже между различными видами деятельности на одном пациенте)
·       Перед инвазивными мероприятиями, даже когда при этом надеваются перчатки стерильные или не стерильные, например установки венозного и мочевого катетеров, при проведении пункций, эндоскопии ангиографии
·       Перед контактом с пациентом с ослабленными защитными силами
·       После контакта с кровью, экскретами, секретами
·       После контакта с инфицированным/колонизированным пациентом
·       После контакта с (потенциально) контаминированными предметами, выливании утки, сосудом для отсасывания, моченакопителями
·       После снятия одноразовых перчаток

При сильном загрязнении кровью или экскретами, или секретами явно загрязненные руки должны быть сначала, как можно скорее, основательно промыты водой с мылом. Последующая дезинфекция необходима, чтобы добиться возможно наибольшего снижения количества возбудителей. По причинам защиты кожи комбинация мытья рук и дезинфекции рук в этих ситуациях должна быть ограничена.

Перчатки
При контакте с кровью или другими потенциально инфекционными жидкостями тела (стул, жидкость перикарда, перитонеальная, плевральная, спинномозговая и любая другая (смешанная с кровью) жидкость) должны одеваться одноразовые перчатки. Так же их необходимо надевать при контактах со слизистыми оболочками, но не с интактной кожей всех пациентов, далее при контакте с предметами или при касании поверхностей, загрязенными кровью или потенциально инфицированными жидкостями тела, а также при пункции сосудов и при инвазивных вмешательствах. Сразу же по снятию перчаток руки должны быть помыты или продизенфицированы, так как при снятии может произойти реконтаминация.

Кроме того - согласно исследованиям процент дефектных неиспользованных латексных перчаток составляет 1,4% до 6% . Повторное применение одноразовых перчаток после дезинфекции не рекомендуется.

Халат (китель)
Китель носится для того, чтобы предотвратить загрязнение рабочей одежды, а также кожи персонала кровью и жидкостями тела. Поэтому он необходим только тогда, когда возможно загрязнение одежды при прямом контакте с инфицированным ребенком. Он одевается, кроме того, при работе с пациентом инфицированным определенными возбудителями (например ротавирусами; MRSA: метициллин-резистентными стафиллококками; VRE: ванкомицин-резистентными энтерококками) чтобы уменьшить риск контаминации и, вместе с этим, возможность переноса на других пациентов. Халат отдается в стирку (при явном загрязнении) или вешается в палате па-циента у кровати для надева при последующем посещении (наружная сторона должна быть помечена). При входе или выходе из отделения интенсивной терапии (неонаталогического), например, нет необходимости ни в каком халате (кителе), также нет необходимости чтобы его надевали посетители.

Маски, защита глаз и лица
Маски защита глаз и лица должна носится для того, чтобы предотвратить экспозицию слизистых рта, носа и глаз при вмешательствах при которых, например, могут иметь место выбросы крови и секрета (при эндоскопических или трахеальных отсосах).

Респираторная изоляция при аэрогенно передаваемых заболеваниях
Как уже говорилось - в отличие от широко распространенного представления - к инфекциям передаваемых аэрогенным путем в строгом понимании относятся только открытая форма туберкулеза, ветряная оспа и инфекции Influenzae.

Поэтому строгая респиратоная изоляция обязательно только при этих трех заболеваниях. Хотя и при ветряной оспе много говорит за то, что контактному инфицированию принадлежит более важная роль, чем аэрогенному переносу, именно в отношении нозокомикальных инфекций ветряной оспы кажется что и аэрогенный путь имеет немаловажное значение.

«Гигиена рук это важнейшее профилактическое мероприятие»

В отношении открытой формы туберкулеза упредительно необходимо сказать, что дети с туберкулезом легких значительно менее контаигиозны, чем взрослые пациенты. У детей образуются чаще всего закрытые казиозные поражения и маленькие каверны. Формирование каверн с подключением их к бронхиальной системе является предпосылкой выделения возбудителей туберкулеза(открытая форма туберкулеза). Поэтому чаще всего источник инфекции следует искать среди более старших членов семьи.
Дети с открытой формой туберкулеза или подозрением на него должны находится в отдельной палате.

При эпидемии в них может быть сосредоточено несколько пациентов (когортная изоляция). Требование по системе вентиляции (RLT) для изолированных палат при аэрогенном или частично аэрогенном пути передачи инфекции в Германии, в отличие от США, регулярно не соблюдается в больших клиниках. То есть иначе говоря нет никакой установки RLT, поэтому палаты ежедневно по несколько раз должны проветриваться при закрытых дверях.

У детей с туберкулезом дыхательных путей, которые кашляют, персонал и посетители при входе в палату должны надевать маску, которая в состоянии фильтровать частички <5 mm, так называемые Feinstaubmasken (тонкопылевые маски). У хирургических масок имеются куда меньшие возможности фильтрации. Чтобы предотвратить возникновение и распространение инфекционных капельных ядер, дети должны надевать хирургические маски при выходе из палаты.

Респираторная изоляция при вирусных заболеваниях верхнего дыхательного тракта?

Вирусы вызывают около 23-35% всех нозокомиальных инфекций дыхательных путей. Чаще всего это RS-, параинфлюенцы-, адено-, рино- и инфлюенцы вирусы. Wenzel et al. обнаружили у 17% детей дошкольного возраста, которые были госпитализированы на одну неделю в зимнее или весеннее время, нозокомиальную вирусную инфекцию. Эти инфекции по времени соответствуют проявлению какого-либо вируса в популяции. Поэтому также колеблется частота нозокомикально приобретенных заболеваний по сезону. Практически все пациенты, посетители и даже персонал подвержены риску инфекции или даже могут представлять собой очаги инфекции.

Так как вирусы респираторного тракта могут переносится с загрязненных поверхностей и предметов через загрязненные руки, то детей следует учить - в противовес всем приличиям - при кашле и чихании не закрываться рукой. С гигиенической точки зрения было бы оптимально при кашле и чихании закрывать рот и нос и затем дезинфицировать руки.

Вирусам респираторного тракта для непосредственного переноса с одной слизистой оболочки на другую необходим близкий контакт (непосредственное выкашливание на небольшом расстоянии, поцелуи и др.)

Так как с детьми - естественно, в зависимости от возраста, не всегда можно избежать столь близкого контакта, то по правилам все пациенты с симптомами вирусной инфекции дыхательных путей должны быть изолированы в отдельной палате (когортная изоля-ция при эпидемиях). Так как это из-за проблем площади не всегда возможно, то дети как можно больше соблюдать гигиену рук и избегать непосредственных контактов друг с другом. Вне пала-ты, дети достаточного на то возраста, должны носить (хирургические) маски.

Персонал обычно должен пользоваться одноразовыми перчатками и при близком контакте с пациентом (опасность прямого выкашливания) носить хирургические маски.

При нозокомиальной эпидемии необходимо провести не только когортную изоляцию заболевших, но и когортную изоляцию чувствительных пациентов риска (особенно пациентов с ослабленными защитными силами). Персонал и посетители должны обследоваться ориентированно на инфекцию. Элективные поступления пациентов риска должны быть отложены до окончания вспышки. Ношение халата разумно только при наличии вероятности загрязнения одежды.

Гигиенические мероприятия при инфекциях желудочно-кишечного тракта

Большинство поступлений в стационар по поводу гастроэнтерита имеет место у детей до 1 года. Пик заболеваний приходится на зимнее время. Чаще всего причиной оказываются ротавирусы. По всему миру ротавирусы оказываются наиболее частыми возбудителями гастроэнтерита у детей до возраста 2 лет. В конце 3 года почти у всех детей появляются антитела к ротавирусам. При нозокомикальных вспышках гастроинтестинальных инфекций вирусы являются доминирующими возбудителями.
Кроме ротавирусов также выявляются аденовирусы, астровирусы, кальцивирусы и Norwalk-вирусы. Эти возбудители передаются фекально-оральным путем, при чем некоторые авторы в отношении ротавирусов обсуждают и респираторный путь передачи.
Даже при проведении правильных гигиенических мероприятий во время повышенной распространенности инфекций, вызванных ротавирусом среди популяции, часто бывает невозможно воспрепятствовать нозокомиальной передаче. Это объясняется тем, что дети, поступившие по поводу других заболеваний, могут анонимно выделять вирусы. Достаточные мероприятия по изоляции часто оказываются уже не своевременными, так как выделение вирусов начинается уже в инкубационном периоде и часто может продолжаться более 21 дня, в чрезвычайных случаях вплоть до 57 дней. Большую роль при переносе играют загрязненные поверхности или предметы или руки персонала. Ротавирусы могут в течение нескольких часов выживать на по-верхностях. Непосредственный перенос от человека к человеку случается реже.

При нозокомиальных инфекциях, ассоциирующихся с продуктами питания, определяется иной спектр возбудителей: сальмонеллы, Campylobacter, Klebsiellen, E.coli,и S. aureus.
Перенос возбудителей диареи через недостаточно обработанный эндоскоп и другие инструмен-ты происходит довольно редко.

«Предотвращение большинства гастроинтестинальных инфекций путем стандартных гигиенических мероприятий»

Важнейшим гигиенических мероприятий в больницах опять таки является дезинфекция рук. При соблюдении стандартных гигиенических мероприятий можно воспрепятствовать распространению большинства гастроинтестинальных инфекций. Само собой разумеющееся - это пользование перчатками при контакте со стулом или генитальной областью (смена пеленок, измерение температуры, уход за кожей).
Выходящие за пределы стандартные гигиенические мероприятия, такие как ношения халата, необходимы при возможном загрязнении стулом одежды. Хотя с применением широко распространенных текстильных пеленаний не связано никакого конкретного риска, тем не менее, при вирусном гастроэнтерите должны применяться одноразовые пеленания, так как при текстильных пеленках вероятность загрязнения окружающей среды значительно больше.

Так источником инфекции может оказаться и сам персонал, поэтому персонал с поносными заболеванием должен быть исключен из непосредственного ухода за пациентом.

Гигиенические мероприятия при инфекциях кожи и мягких тканей

Инфекции кожи составляют 5-44% нозокомикальных инфекций, чаще всего они встречаются в отделениях интенсивной терапии новорожденных (реанимации).

Impetigo
Impetigo contagiosa часто вызывается стрептококками или смешанной инфекцией со стафиллококками. При буллезных формах обычно выявляется S.aureus. Исходом такой инфекции нередко является пеленочный дерматит. Во избежании перекрестных инфекций достаточно соблюдать стандартные гигиенические мероприятия. При распространенном заболевании ребенок должен находится в отдельной палате.

Herpex simplex
При генерализированных инфекциях кожи и слизистых вирусом Herpes simplex инфекционными являются секреты поражений. Оправдано нахождение в отдельной палате, при наличии возможности контаминации одежды при непосредственном контакте с пациентом должны носиться халат и перчатки. При мелких поражениях, например, в рамках рецидива, в отдельной палате нет необходимости.

Гигиенические мероприятия при инфекциях ЦНС

Спектр возбудителей нозокомикального менингита отличается от амбулаторно приобретенного: наиболее часто встречающимся возбудителем у детей старше 3 месяцев является: S.aureus, значительно более реже энтерококки и грам-отрицательные палочки. Стафилококковому менингиту чаще всего предшествует хирургическое вмешательство или травма.
Статья опубликована на сайтеhttp://www.medafarm.ru

09.08.2004