Главная >> Медицинские статьи >> Неврология

Лечение неврологических проявлений поясничного остеохондроза с учетом биоритмов и топографии неспецифических рефлекторно-мышечных синдромов

Д.м.н., профессор К. Б. Петров, ассистент, к.м.н. О. С. Калинина
ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Росздрава», г. Новокузнецк, Россия
РЕЗЮМЕ. К. Б. Петров, О. С. Калинина. Лечение неврологических проявлений поясничного остеохондроза с учетом биоритмов и топографии неспецифических рефлекторно-мышечных синдромов
Изучению биологических ритмов, как в норме, так и в патологии в настоящее время уделяется большое внимание. Разработанные методики комплексного лечения неврологических проявлений поясничного остеохондроза синусоидальными модулированными токами, ультразвуковой и цветомагнитной терапией с учётом особенностей биоритмов спинного мозга и топографии мышечно-тонических проявлений существенно повышает эффективность лечения данной патологии.
SUMMARY. K. B. Petrov, O. S. Kalinina. Treatment of neurologic displays of a spinal osteochondrosis in view of biorhythms and topography of nonspecific reflex-muscular syndromes
To studying of biological rhythms, both in norm, and in pathology the big attention now is paid. The developed techniques of complex treatment of neurologic displays of a lumbar osteochondrosis the sine wave modulated currents, ultrasonic and color-magnetic therapy in view of features of biorhythms of a spinal cord and topography of muscle-tonic displays essentially are raised with efficiency of treatment of the given pathology.

Введение. Заболевания периферической нервной системы по распространенности, частоте и социальной значимости занимают одно из ведущих мест в общей заболеваемости. Причём наибольший удельный вес в их структуре (88-89 %) составляют неврологические проявления остеохондроза позвоночника (НПОП) [16].
В последние годы многие НПОП рассматриваются с системных позиций, при этом патоморфологическим субстратам на периферии (грыжа диска, спондилоартроз, эпидурит и т.д.) отводится роль периферических детерминантных структур, инициирующих сложные функционально-динамические перестройки на различных уровнях ЦНС [7, 14, 16]. По мнению В.П. Веселовского [3], только с позиции нарушения функционирования таламорубральных структур можно объяснить происхождение большинства рефлекторных синдромов остеохондроза позвоночника.
Всё это предполагает комплексное многоуровневое лечебное воздействие, направленное как на периферический нервно-мышечный аппарат, так и на различные отделы ЦНС [1, 6, 8, 9, 11].
В последние годы применение синусоидальных модулированных токов (СМТ), ультразвуковой и лазеротерапии, по сути, приравнено к «золотому стандарту» физиотерапии остеохондроза позвоночника [1, 13, 18]. Тенденция к всё возрастающему использованию в современной вертеброневрологии различных физических методов, безусловно, имеет позитивное значение ввиду их доступности и малой себестоимости. Тем не менее, разработанные на их основе методики подчас не являются существенной альтернативой «модному» мануальному или пунктурному лечению.
При назначении процедур физиотерапевты зачастую руководствуются субъективными жалобами больных, что не всегда совпадает с локализацией ведущего патоморфологического субстрата, а также не учитывает всё многообразие рефлекторных, миодискоординаторных, патобиомеханических и нейродистрофических расстройств, возникающих в отдаленных от очага первичного поражения регионах тела. Данные методы лечения НПОП, как правило, предусматривают импульсный режим воздействия, параметры которого определены на основе эмпирического опыта и далеки от представлений современной биоритмологии [1].
Последнее время многие авторы видят пути дальнейшего совершенствования методов физиотерапевтического воздействия в их биоритмологической оптимизации [6,10].
Кроме того, в литературе описан ряд неспецифических рефлекторно-мышечных синдромов (НРМС) при патологии опорно-двигательного аппарата, особенности топографии которых, могут быть использованы для повышения эффективности различных лечебно-реабилитационных мероприятий, подобно канально-меридианальной системе китайской медицины [12].
Выделяется два основных типа НРМС. Синдром патологической стабилизации ортостатической синергии характеризуется преимущественно гомолатеральными альгическими проявлениями, а также повышением мышечного тонуса на одноимённой половине тела. Топография альгических и мышечно-тонических расстройств при синдроме патологической стабилизации локомоторной синергии носит дагонально-контрлатеральный характер, соответствуя нижнему квадранту тела с одной стороны и верхнему – с другой.
Всё вышесказанное делает актуальным дальнейшие усилия по совершенствованию методов физиотерапии остеохондроза позвоночника в направлении их биоритмологической и пространственно-топографической оптимизации.
Материал и методы. Материалом для настоящей работы послужили больные поясничным остеохондрозом (ПОХ) и здоровые испытуемые в количестве 116 человек (возраст от 18 до 71 года), которые были поделены на 4 группы.
Биоритмическая активность спинного мозга у здоровых людей изучалась в группе нормы - 55 добровольцев. Критерием включения для них являлось отсутствие каких-либо болевых синдромов, клинически актуальной вертеброгенной патологии, а также иных заболеваний нервной системы в анамнезе и в неврологическом статусе.
25 больных составили контрольную группу и получали стандартное для нашей клиники лечение: медикаментозную терапию (нестероидные противовоспалительные, сосудистые, витаминные, антихолинэстеразные препараты); лечебно-медикаментозные блокады (паравертебральные и по триггерным точкам); физиопроцедуры (амплипульс, магнито-, лазеро- и ультразвуковая терапия) по общепринятым методикам, а также массаж и лечебную гимнастику.
36 пациентов были отнесены к основной группе. Помимо вышеописанного медикаментозного лечения и блокад им проводилась биосинхронизированная терапия синусоидальными модулированными токами с учётом типа неспецифического рефлекторно-мышечного синдрома по оригинальной схеме.
Кроме того, основная группа была поделена еще на две подгруппы по 18 человек каждая. Подгруппа О₁дополнительно получала цветомагнитотерапию (ЦМТ), а подгруппа О₂– ультразвуковую терапию (УЗТ). В обоих случаях также учитывался тип НРМС.
Рандомизация больных по группам производилась при помощи таблицы случайных чисел по синдромологическому составу и степени выраженности клинических проявлений.
Критериями исключения для всех больных ПОХ являлись: первая, вторая и пятая степени выраженности клинических проявлений, негативная реакция испытуемых на проводимые электрофизиологические и психологическое исследования, а также противопоказания к физиотерапевтическим процедурам.
Для углублённого изучения биоритмологической активности нейронного аппарата поясничного утолщения спинного мозга у больных и испытуемых нами была разработана оригинальная методика посекундного исследования динамики Н-рефлекса. Его тестирование осуществлялось в автоматическом режиме с интервалом в 1 секунду в течение 6 минут. Считалось, что при интервале между двумя стимулами не мене одной секунды следовое влияние первого стимула на амплитуду второго Н-рефлекса минимально [2].
Для оценки функционального состояния супрасегментарных структур ЦНС, участвующих в обработке ноцицептивных импульсов у 22 пациентов применялась методика исследования мигательного рефлекса [17].
Количественное состояние болевой перцепции, психоэмоционального и вегетативного статуса, а также уровня подвижности основных нервных процессов оценивалось при помощи визуально-аналоговой шкалы (ВАШ), цветового теста Люшера, теста оценки самочувствия, активности и настроения (САН), опросников Стреляу, Мак-Гила и Квебекского опросника при болях в спине [5].

Все клинико-электрофизиологические исследования проводились до, и после лечения.
Анализ полученных данных проводился при помощи пакетов прикладных статистических программ: «STATGRAPHICS plus for Windows ver. 3.0», «SPSS for Windows ver. 9.0», «STATISTICA ver. 6.0», «CATERPILLAR-1.0» и электронных таблиц Microsoft@Excel-2003.
Результаты и их обсуждение. При изучении динамики амплитуды Н-рефлекса (отношение Н/М*100%) у здоровых добровольцев после разложения исходного материала на отдельные гармоники методом «Гусеница» [4] удалось выявить три компонента биоритмической активности спинного мозга в норме (рис. 1, 2). Каждый компонент характеризуется двумя параметрами: длительностью периода и удельным весом (доля в процентах от общего массива данных).

Наиболее многочисленным оказался сверхнизкочастотный компонент(СНЧ) с периодом акрофазы в 44,7+2,005 с (0,02 Гц), его удельный вес в среднем составляет 60,2%. Вторым по величине процентного соотношения оказался высокочастотный компонент (ВЧ) - 26,2% с периодом в 3,2+0,038 с (0,3 Гц). Наименьший вклад в биоритмический ансамбль спинного мозга вносит низкочастотный компонент (НЧ) - 11,4%, его период соответствует 9,2+0,16 с (0,1 Гц).
Если округлить периоды СНЧ, НЧ и ВЧ компонентов до целых чисел (45, 9 и 3), легко подсчитать, что одна СНЧ составляющая содержит 5 НЧ и 15 ВЧ элементов.
В настоящее время трудно судить о природе каждого из выделенных компонентов спинальных биологических ритмов, однако обращает внимание их близость к хорошо изученным показателям вариабельности ритма сердца [15]. При этом СНЧ (0,02 Гц) соответствует VLF диапазону (0,004 - 0,07 Гц), НЧ (0,1 Гц) - LF (0,08 - 0,17 Гц), а ВЧ (0,3 Гц) - HF (0,18 - 0,5). Можно предположить, что они имеют общеорганизменный характер и обусловлены идентичными механизмами.
Анализ динамики Н-рефлекса у больных ПОХ, также как и у здоровых испытуемых выявил 3 основных частотных компонента спинального биоритма (рис. 1, 2). Они отличались увеличением длительности периода и удельного веса ВЧ компонента (на 3,63 % и 5,63 % соответственно по сравнению с нормой) и их снижением у НЧ компонента (на 3,58 % и 4,5 % соответственно).
После проведения лечения в контрольной группе наблюдалось уменьшение частоты корешковых синдромов на 63 %, рефлекторных – на 64%, миофасциальных - на 52%, а также снижение средней степени выраженности клинических проявлений на 2,76 балла (р < 0,01).
Показатель торможения нервной системы по тесту Стреляу возрос на 5,13 балла (р = 0,01); критерий оценки самочувствия по опроснику САН повысился на 8,64 балла (р = 0,0004), а настроения – на 10,8 балла (р = 0,0002). Положительная клиническая динамика также была подтверждена Квебекским и Мак-Гиловским опросниками и тестом ВАШ (р < 0,05).
На этом фоне по данным исследования мигательного рефлекса происходило уменьшение церебральной гипервозбудимости (табл. 1). Наблюдалась тенденция к нормализации временных параметров биоритмов в виде сокращения на 3,63 % увеличенного периода ВЧ компонента. Период НЧ компонента также приближается к норме, однако его удельный вес в спектре спинальных биоритмов продолжал снижаться, достигнув различия с нормой в 7,06 % (до лечения было 4,2%). Нормализации СНЧ компонента не происходило – его длительность и удельный вес сохраняли тенденцию к увеличению (рис. 1, 2).
Таким образом, проведение общепринятой терапии привело лишь к частичному восстановлению длительности и процентного соотношения изучаемых биоритмов спинного мозга. Экстраполируя закономерности спектральных соотношений кардиоритма на полученные данные, можно утверждать, что имеющийся положительный результат не есть возвращение к норме. Он является следствием формирования нового (и отнюдь не самого оптимального) уровня динамического равновесия функциональных систем, связанного с включением церебральных структур регуляции гомеостаза (рост длительности и спектральной мощности СНЧ), а также активации парасимпатических процессов (снижение мощности НЧ). На этом фоне изменяется направленность эндокринно-метаболической регуляции: трофотропые процессы начинают преобладать над эрготропными. Сохраняется декомпенсация микроциркулляции (табл. 2).
В основной группе СМТ-терапия осуществлялась специально разработанным восьмиэлектродным кабелем при помощи аппарата «Амплипульс-4». Процедура проводилась в положении пациента лежа на животе. Электроды накладывались без учёта полярности на очаги нейроостеофиброза, напряжённые мышцы или триггерные точки в соответствии с топографическими особенностями ортостатической или локомоторной синергии [12] и фиксировались грузом (рис. 3).

Рис. 3. Расположение электродов восьмиэлектродного кабеля при синдроме патологической стабилизации ортостатической синергии

Соотношение длительности посылки и паузы тока было приведено в соответствие с ВЧ компонентом; периодичность смены родов работы – с НЧ, а продолжительность рабочего периода – с СНЧ. При этом частота модуляции равнялась 100 Гц, глубина -75%, а соотношение посылки и паузы тока - 3:3 с (рис. 4). 12-минутные сеансы проводились ежедневно.
Не позднее чем через 15 минут после окончания биосинхронизированной СМТ-терапии больные подгруппы О₁получали ЦМТ по контактной стабильной методике в полихромном режиме от светодиодного аппарата «Геска-полицвет-маг» с магнитной насадкой (50 мТл). Рефлексогенные зоны патологически стабилизированных синергий обрабатывали в течение 2 минут в последовательности от дистальных отделов - к проксимальным. Длительность процедуры - 16 минут, курс лечения - 5 ежедневных процедур.
Подгруппе О₂в аналогичной последовательности отпускалась ультразвуковая терапия прибором УЗТ-1.01Ф с использованием карандашеобразного излучателя по лабиной методике. Интенсивность озвучивания - 0,2 Вт/см², длительность посылки 2 мс, продолжительность процедуры - 8-10 минут (по 1 минуте на каждую точку) - всего 5 сеансов.
В результате лечения больных подгруппы О₁ наблюдалось уменьшение частоты корешковых синдромов на 55%, рефлекторных – на 89% и снижение средней степени клинических проявлений на 2,67 балла (р < 0,01).
Показатель торможения нервной системы по тесту Стреляу возрос на 4,33 балла; критерий оценки самочувствия по опроснику САН повысился на 11,95, активности – на 8.0, а настроения – 14,16 баллов (р < 0,005). Положительная клиническая динамика также подтверждалась Квебекским и Мак-Гиловским опросниками и тестом ВАШ (р < 0,05).
На этом фоне по данным мигательного рефлекса начинали преобладать нормовозбудимые типы церебральных реакций. Анализ длительности спинальных биоритмов показал её нормализацию для ВЧ компонента, значительное увеличение (на 11,51% по сравнению с нормой) – для НЧ и отсутствие динамики - в случае СНЧ компонента (рис. 1, табл. 1).
При этом удельный вес ВЧ компонента существенно не отличался от аналогичных значений контрольной группы и стремился к норме; НЧ - превышал эти значения и имел явную склонность к нормализации, параметры же СНЧ компонента по-прежнему были повышенными, однако испытывали более выраженную, чем в контрольных исследованиях тенденцию к нормализации (рис. 2).
Сравнивая удельные веса низкочастотного и высокочастотного компонентов (отношение НЧ/ВЧ), аналогично биоритмам сердца, можно сделать вывод, что в результате лечения в группе О₁, в отличие от контрольной группы, наблюдается восстановление естественного баланса вегетативной нервной системы и компенсируются сосудисто-гемодинамические процессы (табл. 2). Тем не менее, адаптация, по-прежнему, достигается за счёт механизмов церебрального уровня (сохранение высокой спектральной мощности СНЧ).

В группе О₂ после лечения наблюдалось уменьшение частоты рефлекторных синдромов на 50%, нейродистрофических – на 61,0% и снижение средней степени клинических проявлений на 3,11 балла (р < 0,05). Положительная клиническая динамика была подтверждена тестом ВАШ, Квебекским и Мак-Гиловским опросниками, а также показателем торможения нервной системы по тесту Стреляу, возросшим 4,89 балла (р = 0,05).
На этом фоне по данным мигательного рефлекса происходила полная нормализация церебральной нейродинамики (табл. 1). Анализ спинальных биоритмов свидетельствует о том, что длительность ВЧ компонента уменьшилась, а НЧ и СНЧ – увеличилась, по сравнению с группами контроля и нормы. При этом удельный вес всех компонентов (ВЧ, НЧ, СНЧ) нормализовался (рис.1, 2; табл. 2.). Восстановление церебральных возбудительных процессов и соотношения спинальных биоритмов свидетельствует о наиболее оптимальной компенсации адаптивных механизмов в данном случае (табл. 2).
Таблица 1. Динамика мигательного рефлекса в результате лечения у больных различных групп

Выводы
1. В результате исследования посекундной динамики Н-рефлекса в норме удалось выделить 3 частотных компонента биоритмической активности мотонейронов поясничного утолщения спинного мозга.
Таблица 2. Соотношение удельных весов компонентов биоритмической активности спинного мозга в различных группах и их физиологическая трактовка

Наиболее многочисленным (60,2% от общего массива частот) является сверхнизкочастотный (45-секундный) компонент с периодом 44,7+2,0 с (0,02 Гц); вторым по величине процентного соотношения (26,2%) оказался высокочастотный (3-секундный) компонент с периодом в 3,2+0,04 с (0,3 Гц); третьим - низкочастотный (9-секундный) компонент (11,4%), его период соответствует 9,2+0,16 с (0,1 Гц).
2. Разработанные нами лечебные комплексы, учитывающие топографию НРМС и включающие биосинхронизированную СМТ-терапию, УЗТ и ЦМТ, по большинству клинико-инструментальных показателей превосходят общепринятые методы физиотерапевтического лечения поясничного остеохондроза.
3. Комплексное воздействие СМТ-терапии и ЦМТ по предложенной методике отличается мягкостью воздействия и показано астенизированным вегетативно-лабильным больным с затянувшимся обострением и умеренными болевыми проявлениями на фоне повышенной возбудимости ЦНС с преобладанием мышечно-тонических и нейродистрофических синдромов.
4. Применение СМТ-терапии и УЗТ по оригинальной схеме оправдано при интенсивных проявлениях болевого синдрома, с разноуровневыми нарушениями тормозных и возбудительных процессов центральной и вегетативной нервной системы, сопровождающихся выраженными рефлекторными мышечно-тоническими, нейродистрофическими и сосудистыми синдромами.

Список литературы

Багель А. М., Гурленя Г. Е. Физиотерапия и курортология нервных болезней. - Минск: Вышэйшая школа, 1989 - 397 с.
Бадалян Л.О. Клиническая электронейромиография: Руководство для врачей / Под ред. Л.О. Бадаляна, И.А.Скворцова.- М.: Медицина, 1986.- 368 с.
Веселовский В. П. Проблемы вертеброневрологии - проблемы цереброспинальной и периферической нервной системы // Вертеброневрология. - 1998.-Т. 5.- № 1. - С.8 - 9.
Данилов Д.Л. Главные компоненты временных рядов: метод "Гусеница"/ Под ред. Д.Л.Данилова, А.А.Жиглявского.- СПБ: Издательство Санкт-Петербургского университета, 1997. – 150 с. [Электронный ресурс]. Режим доступа:http://www.gistatgroup.com/gus/book1/manual.html).
Дашков И.М., Устинович Е.А. Экспериментальные исследования валидности шкалы субъективного предпочтения цвета (тест Люшера) // Проблемы моделирования. Диагностика психических состояний в норме и патологии. – Л., 1980. – С. 115 - 126.
Загускин С.Л. Хронобиологическое направление лазерной медицины. //Новые направления лазерной медицины. Междун. конф.: Тез. докл. - М.,1996. - С. 296 - 297.
Илюхина В.А. Нейрофизиология функциональных состояний человека. – Л.: Наука, 1986. – 171 с.
Казанцева Н. В., Катунина Е. А., Христачевская А. И., Лурье Б. Л. Результаты применения автономного электростимулятора желудочно-кишечного тракта и слизистых оболочек при пояснично-крестцовом радикулите.//Неврологический вестник, 1998. № 1-2.- С. 62 - 68.
Коваленко П.А., Завьялов М.С., Коваленок А.П. К вопросу диагностики и лечения поясничных болей // Сб. тез. ГВКГ им. Н.Н.Бурденко "Возможности и перспективы агрессивной, инвазивной терапии и пластической реконструктивной хирургии" - М., 1999. - С. 173 - 175.
Комаров Ф. И. Хронобиология и хрономедицина. - М.: Медицина, 1989.- 399 c.
Мачерет Е. Л. Рефлексотерапия в комплексном лечении заболеваний нервной системы - Киев, 1989. – 238 с.
Петров К. Б. Неспецифические рефлекторно-мышечные синдромы при функциональной патологии двигательной системы (патофизиология, клиника, реабилитация)/: автореф. дис… докт. мед. наук - Новосибирск, 1998. - 40 с.
Попов П. С., Пятак О. А. Справочник по курортологии и физиотерапии заболеваний нервной системы.- Кишинев, 1989.- 450 с.
Рогожин А.А. Анатомо-физиологические предпосылки радикулопатии при грыже межпозвонкового диска./ А.А Рогожин// Вертеброневрология. – 2005. - № 1-2. – С. 76 – 86.
Флейшман А.Н. Концептуальные модели анализа медленных колебаний гемодинамики/ А.Н. Флейшман// Сборник научных трудов II симпозиума «Медленные колебательные процессы в организме человека: теория, практика, применение в клинической медицине и профилактике».- Новокузнецк, 1999. С. 18 – 23.
Шмидт И. Р. Остеохондроз позвоночника этиология и профилактика. - Новосибирск: Наука, 1992. – 237 с.
Якупов Р.А. Мигательный рефлекс / Р.А. Якупов - [Электронный ресурс].-Режим доступа: http://www.infamed.com/enmg/br.html.
Ясногородский В. Г. Электротерапия. - М.: Медицина, 1987. - 240 с.

13.05.2007