Главная >> Медицинские статьи >> Наркология

Печень под грузом токсинов

Одним из наиболее распространенных поражений печени является алкогольный гепатит, он рассматривается как предвестник или начальная и обязательная стадия развития цирроза печени. Выделяют острый и хронический алкогольный гепатит.
Острый алкогольный гепатит чаще возникает в возрасте 25–30 лет после тяжелого запоя на фоне десятилетнего или более длительного злоупотребления алкоголем. Характерно острое начало заболевания – с появления болей в животе, желтухи, повышенной температуры, тошноты, рвоты. Желтуха чаще выражена умеренно. Эта клиническая картина может быть характерна и для некоторых других заболеваний печени. Поэтому для правильной диагностики важно установление систематического употребления больным «горячительных напитков», часто путем расспроса его родных и близких. Рецидивы острого алкогольного гепатита часто имеют неблагоприятный прогноз, так как возникают уже на фоне пораженной печени. У этих больных более часты осложнения, способные привести к смертельному исходу: кровотечения, печеночная кома, поражение почек, инфекционные осложнения. Отдаленный прогноз связан со степенью активности гепатита и возможностью развития цирроза печени: у 38 % больных цирроз печени возникает менее чем за 5 лет, у большинства (52 %) выявляется хронический гепатит, и только у 10 % больных острый алкогольный гепатит разрешается полностью.
Течение хронического алкогольного гепатита зависит от частоты обострений. При частых обострениях возможен быстрый исход в цирроз печени (на протяжении 5–10 лет). Большое значение имеет степень развития в печени соединительной ткани, которая замещает клетки печени, что приводит к постепенному ухудшению функционирования органа.
За последние 10–15 лет в структуре заболеваний печени превалируют вирусные гепатиты. Возможно сочетание вирусного и алкогольного поражений, что значительно ухудшает прогноз заболевания. Больные алкоголизмом нередко являются и наркоманами, что может привести к сочетанному – алкогольному, вирусному и собственно токсическому – поражению печени.
Однако далеко не у всех людей, злоупотребляющих алкоголем, развивается хроническое заболевание печени. Так, по данным вскрытия, распространенность цирроза печени среди больных алкоголизмом составляет приблизительно 10–15 %. С чем связана существующая предрасположенность к возникновению алкогольного поражения печени у некоторых людей, неизвестно. К настоящему времени установлены лишь некоторые закономерности этого. Для большинства людей опасная доза чистого алкоголя составляет 80 г в сутки. Как правило, у мужчин с алкогольным поражением печени, систематически употреблявших спиртное, его доза в среднем равнялась 160 г в сутки в течение 7–8 лет. Повреждение печени не зависит от вида используемого алкогольного напитка и связано только с содержанием в нем алкоголя. Продолжительное ежедневное употребление алкоголя более опасно, чем периодический его прием, при котором печень имеет возможность восстанавливать свою функцию.
В настоящее время отмечается рост алкогольных поражений печени у женщин. На фоне алкогольного гепатита у них чаще, чем у мужчин, развивается цирроз печени, даже если они перестают употреблять алкоголь. Опасная доза алкоголя для женщин в 2 раза меньше, чем для мужчин (40 г). Дело в том, что в процессах обмена алкоголя в организме участвует фермент алкогольдегидрогеназа, а содержание его у женщин снижено.
Большое значение имеет и фактор питания. Алкоголь может увеличивать минимальную суточную потребность в питательных веществах, особенно в белках, а их дефицит способствует усилению токсического действия алкоголя. Вероятно, при оптимальном питании возможно употребление определенного количества спиртного без ущерба для печени. Но при сочетании употребления алкоголя и неполноценного питания роль «зеленого змия» возрастает. Возможно также, что существует пороговая токсическая доза алкоголя, при превышении которой изменение питания не может оказать защитного действия.
Лечение алкогольного поражения печени начинается с прекращения употребления алкоголя. На любой стадии заболевания это приводит к более благоприятному его течению. Необходимо полноценное питание (увеличение содержания в рационе белка и продуктов, богатых витаминами, особенно группы B). Применение медикаментозных средств может быть эффективным при условии полного отказа от употребления алкоголя. Назначают эссенциальные фосфолипиды – эссенциале или его аналоги, например (гептрал, адеметионин), которые улучшают обменные процессы в печени и способствуют удалению из ее клеток токсичных продуктов обмена алкоголя.
Основные принципы профилактики острого алкогольного гепатита и других алкогольных поражений печени сводятся к следующему: разъяснение критериев алкогольной зависимости и злоупотребления алкоголем, обследование пациентов, склонных к частому употреблению алкоголя, на поликлиническом уровне, включая функциональные пробы печени), а в случае выявления характерных изменений – обследование и лечение в условиях стационара с обязательной консультацией нарколога. Освобождение пациента от алкогольной зависимости и коррекция нарушенных функций печени на возможно более раннем этапе заболевания способствуют сохранению его трудоспособности на многие годы и предотвращают прогрессирование заболевания.
Следующей важной группой токсических гепатитов являются лекарственные поражения печени. Печень участвует в процессах обмена практически всех лекарств, вводимых в организм. Спектр возможных поражений печени вследствие использования лекарственных препаратов достаточно широк. Но наиболее опасны для жизни острые ее поражения, способные привести к быстрому смертельному исходу. Острая печеночная недостаточность в США в 25 % случаев обусловлена лекарствами.
Лекарства, поражающие печень, разделяются на две группы: истинно токсичные для печени и способные вызывать повышенную чувствительность у отдельных пациентов. Токсический эффект препаратов первой группы можно предвидеть с высокой степенью вероятности, а препараты второй группы могут вызвать токсический эффект практически у любого пациента, хотя частота острых токсических поражений при применении препаратов второй группы не превышает 0,1 %. К препаратам первой группы можно отнести фторотан, изониазид, рентгеноконтрастные средства, производные тестостерона, к препаратам второй группы – оральные контрацептивы (содержащие эстрогены и гестагены), антибиотики (группы пенициллина, эритромицин, производные тетрациклина).
Факторами риска при применении лекарств, заведомо оказывающих на печень токсическое действие, являются наличие у пациента хронического заболевания печени, возраст (у людей пожилого возраста темпы обмена лекарственных препаратов снижены), аллергические реакции на те или иные лекарственные препараты в прошлом, наследственность (аллергические реакции на лекарственные препараты у ближайших родственников), заболевания аутоиммунной природы.
Клинические проявления лекарственного поражения печени разнообразны и по существу не отличаются от таковых при других заболеваниях. Наиболее тяжелая форма – печеночная кома, развивающаяся сразу же после введения препарата (рентгеноконтрастные средства, фторотановый наркоз). Возможны желтуха, зуд кожи, выраженная общая слабость, повышенная температура, боли в животе, увеличение печени, тошнота, рвота, как и бессимптомное течение заболевания в течение нескольких дней приема препарата, с последующим развитием признаков тяжелого поражения печени.
Предотвращение развития лекарственных поражений печени – сложная и не решенная до конца проблема. Быстрый рост количества препаратов, применяемых в клинической практике, часто недостаточно тщательная их апробация, изменение иммунного статуса населения, возрастание численности контингента пожилого и старческого возраста, несомненно, способствуют увеличению частоты побочных эффектов лекарственных препаратов.
Выявление связи поражения печени с приемом того или иного препарата представляет значительные трудности. Поэтому необходимо широкое внедрение в практику функциональных проб печени при любом подозрении на наличие побочного эффекта лекарственного средства. При отсутствии заболевания печени изменение показателей функциональных проб печени требует пристального внимания, а при необходимости – отмены препарата. Во всех случаях появления признаков заболевания печени следует рассматривать вероятность побочного эффекта применяемого лекарственного средства, особенно когда речь идет о заболевании, напоминающем вирусный гепатит, у больных среднего и пожилого возраста. Если вирусный гепатит удается исключить, то причиной поражения печени часто оказываются лекарства. Снижение частоты тяжелых побочных реакций возможно только при исследовании эффективности препаратов с широким участием лиц всех возрастных групп и больных с заболеваниями печени.
Развитие токсических поражений печени может провоцироваться рядом химических соединений (хлорированные углеводороды, хлорированные нафталины, бензол и его производные и др.), а также металлов и металлоидов, получивших широкое распространение в промышленности, сельском хозяйстве, быту. При их использовании возникают разной степени выраженности изменения в строении печеночной ткани с гибелью клеток печени, воспалительные процессы в печени. Не исключается развитие острой печеночной недостаточности со смертельным исходом. Чаще имеет место формирование хронического гепатита. Острое токсическое поражение печени могут вызвать железо и медь. Отравление препаратами мышьяка проявляется поражением периферических нервов и почек, увеличением печени, желтухой, часто с развитием картины тяжелого токсического гепатита. Лечение отравлений промышленными ядами состоит прежде всего в прекращении контакта с токсическим веществом, применении противоядий.
Инсектициды (гексахлоран, гексахлорбензол, дихлорэтан) могут поступать в организм через дыхательные пути и пищеварительный тракт. Наряду с общетоксическим эффектом они оказывают токсическое влияние на печень. Поражение печени при острой интоксикации имеет характер жирового перерождения и проявляется увеличением и болезненностью печени.
Грибы (бледная поганка, строчки) вызывают симптомы общей интоксикации с поражением печени, почек, центральной нервной системы. Возможно быстрое формирование цирроза печени или развитие острой печеночной недостаточности в связи с массовой гибелью клеток печени.
Диагностика вышеперечисленных токсических поражений печени основывается прежде всего на фактах контакта с токсическим веществом. Важно оценить клинические особенности, тяжесть повреждения печени и исключить другие общие заболевания, которые могли бы быть причиной поражения органа. Лабораторные исследования имеют значение только для обнаружения повреждения печени, но не указывают на токсический генез поражения. Поэтому факт контакта с токсическим веществом часто является определяющим в установлении правильного диагноза. Эта задача облегчается при групповых отравлениях на производстве и в быту. Прогноз заболевания определяется такими факторами, как наличие предшествующего заболевания печени другой этиологии, длительность контакта с токсическим веществом, тяжесть интоксикации, возраст больного, сопутствующие заболевания (почек, легких, сердца).
Токсические гепатиты, вызванные перечисленными выше факторами, часто имеют различное начало, динамику и характер прогрессирования. На современном этапе развития клинической диагностики наиболее полные сведения о характере поражения и степени его тяжести может дать морфологическое исследование печени, производимое как вслепую чрезкожно, так и с помощью ультразвука или в процессе лапароскопии. Это исследование часто позволяет высказаться в определенной степени о прогнозе заболевания и, что самое главное, наиболее точно разграничить токсические поражения печени и другие ее заболевания.

А. Топорков

Источник: журнал "Качество жизни. Профилактика." № 4 июль-август 2003

www.profilaktika.ru

08.04.2006