Главная >> Медицинские статьи >> Наркология

Алкоголизм: ведение тяжелых больных

Ричард Латчем
Доктор медицины, член Королевской коллегии психиатров, Член секретариата Государственной почетной совещательной комиссии по психиатрии
Выявление и лечение пациентов, злоупотребляющих спиртным, — распространенная проблема, непосредственно касающаяся врача общей практики. Приходится удивляться, как часто алкоголик остается незамеченным; симптомы заболевания выявляются, лишь когда гроза уже разразилась и лечение оказывается менее эффективным.
Пациенты, как правило, не придают значение таким факторам, вызванным тягой к алкоголю, как потеря работы, нарастание напряженности в семье, раздражительность, депрессии, разрыв близких отношений, а также разного рода недомоганиям, таким как ночные поты, понос, рвота по утрам, легкое напряжение, исчезающее после первой рюмки. Врача, безусловно, должны насторожить заявления типа: “У меня никогда не бывает дрожи. Я не притрагиваюсь к спиртному. Я могу бросить, когда захочу”.
Чтобы поставить диагноз, необходимо оценить количество употребляемого спиртного. Большинство пациентов обычно заявляют, что за последнюю неделю они пили непривычно много по странному стечению обстоятельств, однако эти “странные обстоятельства” на поверку оказываются весьма обычными, поэтому количество выпитого спиртного за последние семь дней можно считать показателем среднего употребления алкоголя.
Важно оценить степень алкогольной зависимости — здесь может помочь определение уровня гамма-глутаматтрансферазы (ГГТ) и средний клеточный объем (СКО), увеличенный вследствие прямого токсического воздействия алкоголя на костный мозг. Надо сказать, что только у 65% пациентов-алкоголиков изменен один из этих показателей [1].
Если эти показатели выше нормы, стоит объяснить пациенту, что это значит. В дальнейшем подобную диагностику следует проводить для проверки эффективности лечения.
Уровень ГГТ более точно отражает употребление спиртного за последние дни. При очень высоких цифрах требуются недели для его снижения, хотя он приходит в норму быстрее, чем СКО. По последнему можно судить о продолжительности употребления спиртного, так как в крови, взятой для анализа, среднее время жизни эритроцитов составляет 60 дней и соответственно можно выявить количество употребляемого спиртного в течение последних нескольких недель.
Систематически пьющие люди обычно сильно преуменьшают количество выпитого и умалчивают о последствиях, поэтому важно опросить их родственников.
Если при обследовании оказывается, что врач имеет дело с импульсивным человеком без зависимости, то есть с тем, кто, напиваясь время от времени, ведет себя не лучшим образом, доктор должен решить, находится ли данный случай в его компетенции. Предложите пациенту проконсультироваться с местным психиатром или алкогольной службой.
Но если в результате обследования вы пришли к выводу, что речь идет о синдроме алкогольной зависимости, значит, необходимо действовать.
Местные общественные наркологические и антиалкогольные бригады должны быстро отреагировать на запрос о помощи. Однако к ним следует направлять не всех пациентов: исследования показывают, что беседы с врачом, а также комплекс образовательных мер могут способствовать снижению количества пьющих.
Как правило, врачу общей практики оказывается проще сообщить пациенту об обнаружении у него настораживающих симптомов, чем клиническому антиалкогольному отделению на базе психиатрической больницы. Врач может собрать анамнез, обследовать пациента, выполнить анализы крови, объяснить пациенту, как алкоголь влияет на организм, каковы социальные последствия употребления спиртного, как у больного алкоголизмом изменится сон и настроение.
Врач должен оценить количество и вид потребляемого алкоголя, что, как правило, позволяет выявить пациентов, пьющих только пиво или вино, и дать им несколько полезных советов. Врач общей практики может попросить пациента вести дневник употребления спиртного и прийти на следующий прием с близким родственником, чтобы обсудить период воздержания.
Хотя у врача общей практики достаточно времени, чтобы самому произвести детоксикацию, лучше делать это, заручившись поддержкой местной антиалкогольной бригады, чтобы направление на дальнейшее лечение можно было обсудить совместно.
Запрет на употребление алкоголя — это, как правило, первый шаг. Пациента с зависимостью, желающего лишь “немного сократить” прием спиртного, необходимо убедить прекратить пить вовсе, хотя бы на несколько месяцев. Симптомы абстиненции могут появляться при высоком уровне алкоголя в крови из-за толерантности, развивающейся вследствие индукции печеночных ферментов. Мой коллега рассказывал мне о пациенте, у которого развился абстинентый синдром при уровне алкоголя в крови, в два раза превышающем допустимый для вождения автомобиля. Как бы там ни было, трудно предсказать тяжесть абстинентного синдрома.
Предпочтительнее проводить детоксикацию дома, так как в больнице пациент ведет себя достаточно пассивно, но в случаях тяжелой зависимости или судорог в анамнезе при отмене алкоголя это не представляется возможным. Лучше, если детоксикация на дому производится врачом общей практики и антиалкогольной бригадой. Бензодиазепины, а именно хлордиазепоксид, вытеснили хлорметиазол. Последний использовался для лечения алкоголизма, но при этом часто возникала зависимость от этого препарата.
Прием хлордиазепоксида начинают с 30 мг в день, в течение пяти — семи дней дозу снижают до нуля. Во время лечения необходимо назначать витамины, особенно В1, уровень которого понижен у алкоголиков за счет уплощения ворсинок тонкого кишечника и неадекватного питания. Плохое всасывание у таких пациентов диктует необходимость внутримышечного введения лекарственных средств.
Необходимо постоянно подбадривать пациентов, а также проводить с ними разъяснительную работу. Лишь небольшая часть тяжелых алкоголиков связывают утреннюю тревожность или раздражительность, подавленное настроение, ночные поты и понос, снижение жизненного тонуса с алкоголем. Однако, если пациент убеждается, что причиной всех неприятностей является спиртное, это становится мощным стимулом для воздержания.
Когда врач общей практики встречает пациента, не соглашающегося на лечение, то оказывается в сложной ситуации. Под “Акт о ментальном здоровье” подпадают алкоголики с психозами; алкогольная зависимость, согласно этому документу, сама по себе не является умственным расстройством.
Детоксикация пациентов в некоторых окружных госпиталях проводится в общих отделениях, а в других — в психиатрических.
И персонал госпиталя, и бригады первичной помощи могут считать повторные введения препаратов бессмысленными, но если качество жизни алкоголика улучшается хотя бы на короткий период, такое лечение можно считать оправданным. Кроме того, многие пациенты стыдятся своего пьянства и пьют, чтобы избавиться от чувства вины; персонал должен стараться не усугублять это состояние.
После детоксикации пациент получает разнообразную помощь, что позволяет вовлечь его в процесс лечения и наблюдать за ним.
Атмосфера общества анонимных алкоголиков подходит не всем, но некоторые получают там необходимую поддержку и успешно избавляются от зависимости. Другим алкоголикам подходят альтернативные добровольные организации; некоторые из таких обществ, например “Аланон”, поддерживают родственников алкоголиков. Многие добровольные организации работают совместно с государственными учреждениями.
В антиалкогольную команду входят психологи, которые помогают больным решить свои проблемы, используя специальные методики, такие как когнитивная терапия индивидуальных пациентов [3, 4].
Работа в группах с обсуждением альтернативных подходов к приему спиртного, разъяснение того, как алкоголь действует на организм, проведение тренингов, помогающих больным справляться с тревогой и злостью, — все эти функции берут на себя различные службы, иногда совместно с местными психиатрическими отделениями. Антиалкогольное средство дисульфирам может считаться эффективным у правильно настроенного, но импульсивного пьяницы, родственники которого помогают вводить лекарство.
Акампрозат, относительно новый агонист ГАМК, снимет желание выпить у употребляющих алкоголь постоянно, но малыми дозами, но неэффективен в отношении тех, кто пьет много и в короткие промежутки времени.
Исследование Орфорда и Эдвардса показывает, что результаты в группе тяжелых алкоголиков, в течение шести недель получавших лечение в Модесли, ничем не отличались от показателей аналогичной группы, где лишь однажды была проведена соответствующая беседа. Хотя необходимо указать, что для каждого конкретного больного метод лечения должен быть подобран индивидуально [5].
Алкоголики — не однородная группа, хотя попытки классифицировать подобных больных, предпринимавшиеся Джеллинеком в 50-е годы, врачи не оставляют и по сей день. Необходимо помнить, что к подобным больным нужно относиться без предубеждений, избегая по возможности стереотипов.
Успех после проведения адекватной детоксикации очень сильно зависит от условий жизни пациента. Изоляция — не лучший выход, но необходимо учитывать, что алкоголики часто вступают в брак с алкоголиками. Часто работодатели идут навстречу пытающемуся излечиться алкоголику, проводя политику терпимости по отношению к пьющим.
Привлекательной моделью для алкоголиков является контролируемая выпивка. Если это и возможно, то только после периода воздержания, когда пациент оказывается способен оценить последствия запоев. Для тех, кто пьет длительно, годами и чей мозг поражен воздействием алкоголя, подобно тому как это описывал Корсаков, воздержание является абсолютным требованием.
Есть данные, что нарушения когнитивной функции, вызванные алкоголем, могут до некоторой степени нивелироваться в период воздержания, особенно если он длится более двух лет.
Литература
1. Latcham R. W. Gamma GT and MCV: their usefulness in the assessment of in-patient alcoholics. Br J Psychiatry, 1986; 149: 353-356.
2. Lamy J., Baglin M-C, Aron E, Weill J. Diminution de la gamma GT serique des cirrhotiques a las suit de sevrage. Clinica Chimica acta, 1975; 60: 97-101.
3. McCrady B. S, Stout R., Noel N., et al. Effects of three types of spuose-involved behavioural alcoholism treatment. Pr J Addict, 1991; 86: 1415-1424.
4. Mattick R. P., Heather N. Developments in cognitive and behavioural approaches to substance misuse. Curr Opin Psychiatry 1993; 6: 424-429.
5. Orford J, Edwards G. Alcoholism. Maudesley Monographs no 26. London: Oxford University Press, 1977.
07.10.2004