Главная >> Медицинские статьи >> Дерматология

Псориаз: клинические и терапевтические аспекты

Профессор С.М. Федоров
Центральный научно-исследовательский кожно-венерологический институт МЗ РФ, Москва

Псориаз – хронический рецидивирующий дерматоз мультифакториальной природы, характеризующийся высыпанием на коже обильно шелушащихся эпидермо–дермальных папул. При псориазе возможно вовлечение в процесс суставов, а также различных органов и систем организма. В различных странах псориазом страдают от 1 до 3% населения. Это заболевание редко встречается у эскимосов, японцев и уроженцев Западной Африки, крайне редко – у североамериканских и южноамериканских индейцев. Мужчины и женщины болеют одинаково часто. Заболевание может начаться в любом возрасте.
Фактор наследственности один из наиболее значимых в развитии псориатической болезни. Если болен один из родителей, риск псориаза у ребенка составляет 8%; если псориазом страдают отец и мать 41%. Тип наследования, вероятно, является полигенным. У больных часто обнаруживают HLA класса I: HLAВ13, HLAВ17, HLAВw57, HLAСw6.
В зависимости от возраста, в котором началось заболевание, псориаз делят на 2 типа. Хотя псориаз может начаться в любом возрасте, имеются два возрастных пика, когда наиболее вероятен дебют заболевания. Первый в подростковом возрасте и у молодых людей (от 16 до 25 лет), и второй у людей немолодого возраста (от 50 до 60 лет). К первому типу относят пациентов, заболевших в молодом возрасте. Отмечено, что у лиц этой группы чаще прослеживается наследственный характер заболевания, высыпания носят более распространенный характер, в большем проценте случаев присоединяется поражение суставов. У пациентов второй группы отмечают более благоприятное течение заболевания.
В патогенезе псориатической болезни ведущая роль принадлежит генетически обусловленному нарушению кератинизации, вызванному гиперпролиферацией и нарушением дифференцировки кератиноцитов. При псориазе выявлены нарушения практически всех звеньев иммунной регуляции кожи, приводящие к выделению активированными кератиноцитами, лимфоцитами, макрофагами и резидентными клетками дермы различных медиаторов иммунного ответа и воспаления: полиаминов, протеаз, цитокинов. Они стимулируют пролиферацию неполноценных кератиноцитов и развитие воспалительных изменений в коже, включающих в себя инфильтрацию дермы и эпидермиса полиморфонуклеарными и мононуклеарными лейкоцитами.
Клиническая картина
Чаще всего встречается так называемый вульгарный (обыкновенный) псориаз. Он характеризуется высыпаниями плоских, слегка возвышающихся над поверхностью видимо здоровой кожи папул, с четкими границами, розовокрасного цвета, округлых очертаний, склонных к слиянию в бляшки. Поверхность элементов сыпи покрыта мелкими, легко спадающими при поскабливании серебристобелыми чешуйками. Размеры высыпаний варьируют от нескольких миллиметров до величины ладони и более. Высыпания могут самопроизвольно бесследно регрессировать по прошествии недель, месяцев или лет.

Гипсовидный псориаз.

Вульгарный псориаз.

Псориатическая эритродермия.

Экссудативный псориаз.
Наиболее частая локализация высыпаний – на локтях, коленях, голенях, ягодицах, коже волосистой части головы и участках локальной травмы (феномен Кебнера). При псориазе часто можно наблюдать поражение ногтей, причем иногда изолированное. Различают три формы псориатического поражения ногтей: гипертрофическая, дистрофическая и атрофическая.
Гистологически вульгарный псориаз характеризуется патологической гиперпролиферацией эпидермиса и воспалением эпидермиса и дермы. В очагах поражения при псориазе обнаруживают большое количество митотических фигур в базальном слое, акантоз, гипер и паракератоз, агранулез (отсутствие или истончение зернистого слоя). Пролиферативная активность псориатического эпидермиса во много раз выше обычной, миграция кератиноцитов из базального слоя на поверхность эпидермиса более быстрая, а продолжительность клеточного цикла кератиноцитов укорочена с 28 дней в норме до 34 дней.
Экссудативный псориаз встречается реже вульгарного. Это более тяжело протекающая форма заболевания. В результате пропитывания экссудатом псориатические элементы оказываются покрытыми сероватожелтыми коркочешуйками. В редких случаях при этой форме псориаза экссудация настолько выражена, что на коже появляются полостные элементы. Высыпания сопровождаются зудом и могут покрываться гнойногеморрагическими корками. Экссудативный псориаз иногда носит распространенный характер и может сочетаться с другими формами, например, с псориатическим артритом. У ряда больных явления экссудации носят преходящий характер, и после их разрешения псориатический процесс приобретает типичные черты.
Все чаще встречаются пустулезные формы псориаза, также характеризующиеся тяжелым течением: ладонноподошвенный пустулезный псориаз (тип Барбера), генерализованный пустулезный псориаз (тип Цумбуша) и пустулезный псориаз, протекающий по типу центробежной кольцевидной эритемы.
Самая тяжелая форма псориатической болезни псориатическая эритродермия. Чаще всего она развивается в результате нерациональной терапии, не соответствующей стадии течения псориаза. Этому способствует интенсивная инсоляция, использование препаратов дегтя в прогрессирующей стадии болезни, нерациональное использование метотрексата или стероидных гормонов и др. Спровоцировать эритродермию могут и сильные эмоциональные переживания.
В результате слияния крупных бляшек в сплошные диффузные очаги поражения при псориатической эритродермии в процесс вовлекается весь кожный покров или его обширные участки (частичная эритродермия). Кожа гиперемирована, инфильтрирована. Шелушение ярко выражено, чешуйки могут быть типичны для псориаза мелкие, серебристобелые или пластинчатые, крупнопластинчатые. Кожа лица у таких больных стянута, нижние веки у некоторых больных эктропированы. Лимфатические узлы, как правило, увеличены. Больные предъявляют жалобы на озноб, чувство стянутости кожи, зуд и жжение.
У некоторых больных псориазом в процесс вовлекаются суставы - псориатическая артропатия или артропатический псориаз. Степень тяжести псориатической артропатии часто определяет прогноз заболевания, т.к. вовлечение в процесс суставов нередко приводит к инвалидизации. Вначале в процесс вовлекаются мелкие суставы кистей и/или стоп, тазобедренные, крестцовоподвздошные суставы, затем (без определенной последовательности) крупные суставы конечностей и туловища. Артралгия усиливается при движении и характеризуются различной интенсивностью: боль может быть слабой, быстро проходящей, а может быть интенсивной, непрекращающейся. Болезненность отмечается не только в суставах, но и в мышцах. Кожа в области пораженных суставов отечна, гиперемирована, температура тканей повышена. Имеется ограничение подвижности. У ряда больных можно наблюдать более или менее ярко выраженные явления остеопороза. Костные изменения необратимы. Тяжелое течение псориатического артрита сопровождается общими явлениями: температурной реакцией, недомоганием, головной болью и др. При неблагоприятном течении процесс приводит к выраженной деформации, контрактурам, анкилозам.
Псориатическая эритродермия чаще всего развивается из-за нерациональной терапии, не соответствующей стадии течения псориаза.
Как проявления системности процесса при псориазе можно видеть явления нефропатии, нарушение функции печени и ЖКТ, сердечно–сосудистой системы.
Объективным показателем течения процесса является PASI индекс тяжести поражения, который вычисляется с учетом размера пораженного участка, выраженности гиперемии, инфильтрации и шелушения. Максимальный индекс PASI 72; легкая, средняя и тяжелая формы псориаза определяются цифрами: 010, 1050, 50 и более, соответственно.
В течении псориаза различают 3 стадии: стадия прогрессирования, стационарная и стадия регресса. Для первой стадии характерно появление новых элементов, их рост и слияние в крупные бляшки. Высыпания в этой стадии покрыты чешуйками не полностью по периферии остается зона, свободная от чешуек, свидетельствующая о росте элементов. Во второй стадии новых высыпаний обычно не отмечают, элементы покрыты чешуйками полностью, что свидетельствует о прекращении их роста. В конце этой стадии при боковом освещении вокруг элементов можно увидеть узкий ободок псевдоатрофии (ободок Воронова). В стадии регресса гиперемия и инфильтрация уменьшаются, элементы истончаются, освобождаются от чешуек и постепенно полностью разрешаются, оставляя участки временной гиперпигментации.
Лечебная тактика
Лечебная тактика зависит от стадии процесса, а также особенностей течения заболевания у каждого конкретного пациента. При выборе метода лечения необходимо учитывать распространенность процесса, его клиническую форму, наличие висцеральной патологии, а также данные лабораторного обследования. Лечебные и профилактические мероприятия должны быть направлены не только на ликвидацию данного обострения заболевания, но и на уменьшение частоты рецидивов, максимальное продление ремиссий, предотвращение осложнений, социальную реабилитацию больного.
При легком течении псориаза, носящего ограниченный характер, или при наличии единичных дежурных бляшек, часто бывает достаточно наружного лечения, бальнео и курортотерапии, соблюдения режима питания, труда и отдыха.
Среднетяжелые и тяжелые формы заболевания требуют назначения комплексного лечения в амбулаторных условиях, а в период обострения симптомов лечения в условиях стационара. С целью продления ремиссии следует проводить курсы противорецидивной терапии (витамины, биостимуляторы, физиотерапия).
Часто при лечении псориаза используют гидратирующие средства, смягчающие шелушащуюся поверхность псориатических элементов: кремы на основе ланолина с витаминными добавками, крем Унны, мазь Псориатен, которая, кроме смягчающего действия, обладает также противовоспалительным и антипролиферативным эффектом. Приблизительно у 35% пациентов зуд, болезненность, покраснение, шелушение уменьшаются после применения этих лечебных средств. Мазь, содержащая салициловую кислоту (от 2 до 5 процентов), наиболее широко применяющееся кератолитическое средство. Она используется как самостоятельно, так и в комбинации с угольной смолой, дегтем или местными кортикостероидами. Мази с салициловой кислотой размягчают шелушащиеся слои псориатических бляшек и ускоряют их разрешение. Они также усиливают действие местных кортикостероидов или угольной смолы путем усиления их адсорбции.
Начиная со второй стадии, используют антралин (цигнолин, дитранол) одно из наиболее популярных средств местного лечения псориаза во многих европейских и некоторых американских центрах. Механизм действия антралина заключается в торможении синтеза ДНК ядра и митохондрий, а также в замедлении активности клеточных ферментов, полиаминов и процессов фосфорилирования, результатом чего является снижение клеточной пролиферации. Антралин наносится на 1 час и затем быстро смывается, проникая только в пораженную кожу, без потери эффективности. Эта схема так же эффективна, как традиционная (с нанесением на всю ночь) и может сравниться по результативности с лечением местными кортикостероидами.
Эффективны, начиная со второй стадии, также препараты дегтя, действие которых основано на его кератопластическом, противовоспалительном и противозудном действии. Несмотря на то, что препараты, содержащие деготь или угольную смолу, способствуют очищению кожи от псориатических высыпаний и при их самостоятельном применении, иногда их используют в сочетании с фототерапией ультрафиолетом. Использование этих средств ограничено изза неприятного запаха и изза того, что иногда даже в низких концентрациях они могут вызвать раздражение или угревидные высыпания на коже. Угольная смола и деготь часто используются в лечебных шампунях для предотвращения или уменьшения шелушения кожи волосистой части головы. Препараты дегтя противопоказаны при экссудативном псориазе, заболеваниях почек.
Часто для лечения псориаза используют кортикостероидные мази. Сильнодействующие местные кортикостероиды действуют так же быстро или быстрее, чем дегтярные препараты или антралин, но намного удобнее в повседневном использовании для больных, так как не имеют запаха, не вызывают раздражения кожи и появления пятен на теле и одежде.
Эффективность местной кортикостероидной терапии может быть усилена нанесением мази под полиэтиленовую облегающую пленку, но за счет усиления местных и системных побочных эффектов. В настоящее время не существует убедительных доказательств того, что может быть нарушена связь между эффективностью какого-либо местного кортикостероидного препарата и его местными или системными побочными эффектами. При псориазе предпочтение отдается кремам и мазям, содержащим, помимо стероидных гормонов, салициловую кислоту (дипросалик, белосалик, лоринден А), деготь (локакортен Тар, лоринден Т). На участках с наиболее нежным эпидермисом и у детей рекомендуется использование негалогенизированных кортикостероидов (адвантан).
Нерациональная терапия кортикостероидными мазями может привести к переходу псориатической болезни в более тяжелую форму, плохо поддающуюся терапии (в пустулезную форму, псориатическую эритродермию), вызвать истончение кожи, появление участков атрофии, вялотекущие местные инфекции, гипопигментацию и тахифилаксию (снижение эффекта).
Из нестероидных наружных лечебных средств наиболее часто при псориазе используется мазь псоркутан, в состав которой входит кальципотриол производное витамина D для местного применения. Это аналог витамина D3, который оказывает минимальное влияние на кальциевый обмен. Эффективность мази с кальципотриолом у пациентов с бляшечным псориазом подобна действию кортикостероидной мази слабой или средней силы действия, такой как 0,1% бетаметазона валерат. Мазь бесцветна и не пачкает одежду, но иногда ее применение вызывает раздражение кожи лица.
Широко используются в лечении псориаза витамины группы В (В₁, В₂, В₆, В₁₂), аскорбиновая кислота, фолиевая кислота, витамины А, Е, РР.
Психотропные средства (транквилизаторы, антидепрессанты, нейролептики) являются важным вспомогательным средством для лечения больных псориазом, у которых в психосоматическом статусе присутствуют элементы астении и невротизации. Желательно, чтобы коррекция этих состояний проводилась при участии психоневролога.
С целью дезинтоксикации организма назначают энтеросорбенты (активированный уголь, полифепан, энтеросгель и др.). Особенно показано их назначение больным псориазом с сопутствующей патологией ЖКТ. Рекомендуется назначение ферментных препаратов во время или после еды и гепатопротекторов.
Фосфолипидный препарат Эссливер Форте оказывает гепатопротекторное и направленное на эпидермис действие. Эссливер Форте содержит эссенциальные фосфолипиды (фосфатидилхолин и полиненасыщенные жирные кислоты: олеиновую, линолевую, линоленовую) и лечебные дозы витаминов (В₁, В₂, В₆, В₁₂, Е и никотинамид), что обеспечивает препарату широкий спектр терапевтических свойств. Помимо стимуляции регенеративных процессов в печеночной ткани, Эссливер Форте оказывает терапевтический эффект при кожных заболеваниях, ускоряет заживление ран и рубцов. Эссенциальные фосфолипиды восстанавливают барьерные функции кожи, восполняя недостаток липидов, приводящий к сухости кожи и нарушению ее барьерных функций. Эссливер Форте корригирует имеющиеся при псориазе нарушения в клеточных мембранах эпидермиса. Входящие в его состав эссенциальные фосфолипиды, являясь структурными единицами всех клеточных мембран, восстанавливают структуру, барьерные и обменные функции клеток, нормализуют процессы кератинизации и регенерации эпидермиса.
Препараты кальция, натрия и магния используют в острой стадии псориаза. Они оказывают гипосенсебилизирующее, детоксицирующее и противовоспалительное действие, уменьшают проницаемость сосудистой стенки, усиливают диурез.
Ангиотропные средства (ксантинола никотинат, теофиллин, папаверин и др.) широко применяются при псориазе, так как, стимулируя микроциркуляцию в очагах поражения, ускоряют разрешение очагов.
Сочетание псориаза с пищевой, лекарственной аллергией или атопическими состояниями, а также зуд, жжение в очагах поражения, являются показаниями к применению антигистаминных препаратов.
Пациентам с тяжелыми и атипичными формами заболевания показано назначение цитостатических препаратов (метотрексата). Метотрексат является антагонистом фолиевой кислоты. Предполагаемым механизмом действия препарата является блокада синтеза ДНК, подавление пролиферативной активности клеток. Перед назначением метотрексата необходимо тщательное обследование пациента для выявления противопоказаний.
Для лечения тяжелых форм псориаза, когда обычная терапия неэффективна или ее проведение не является возможным, используют циклоспорин А, подавляющий развитие реакций клеточного типа, а также зависимое от Тлимфоцитов образование антител. Механизм лечебного действия циклоспорина А при псориазе пока окончательно не раскрыт.
Синтетические ретиноиды являются одним из наиболее эффективных средств в лечении тяжелых форм псориаза. Их можно использовать наружно в виде мазей или принимать внутрь. Действие этих лекарственных средств основано на нормализации дифференцировки и кератинизации клеток кожи при псориазе, они обладают кератолитическим и противовоспалительным действием. Действие синтетических ретиноидов при псориазе является симптоматическим. Противопоказаниями к назначению синтетических ретиноидов являются острые и хронические заболевания печени, почек и др.
Единственным показанием для назначения системной кортикостероидной терапии при псориазе является тяжелая псориатическая эритродермия. Столь узкие рамки использования этих препаратов объясняются большим числом побочных эффектов и риском трансформации псориаза в более тяжелые формы.
Особого терапевтического подхода требуют пациенты с псориатическим артритом. Одним из направлений, позволяющих облегчить состояние этих больных, является назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (индометацина, диклофенака, пироксикама и др.). Другое перспективное направление использование альфакальцидола, синтетического аналога активной формы витамина D. Препарат усиливает абсорбцию фосфора и кальция в кишечнике, усиливает их реабсорбцию в почках, повышает минерализацию костей, снижает уровень паратгормона. Особенно актуально раннее выявление суставной патологии, что позволяет существенно замедлить ее прогрессирование с помощью этого препарата. Лечение альфакальцидолом проводится под строгим контролем уровня кальция крови. При псориатическом артрите вне обострения на область пораженных суставов и паравертебральную область сегментарной зоны назначают ультразвук.
Ультрафиолетовое облучение в эритемных и субэритемных дозах, обладающее слабым цитостатическим и антимитотическим эффектом, используется для лечения больных псориазом в стационарной стадии и в стадии регресса. Важным условием эффективности процедур является удаление паракератотических наслоений с помощью кератолитических средств, так как они являются преградой для УФизлучения. При лечении УФлучами необходимо помнить, что передозировка УФоблучения может вызвать тяжелое обострение заболевания.
Способность некоторых производных фурокумаринов под влиянием УФлучей длинноволнового спектра вступать в фотохимическую реакцию с молекулами-мишенями, и прежде всего с пиримидиновыми основаниями ядерной ДНК, лежит в основе методафотохимиотерапии (PUVAтерапии). Фотосенсибилизаторы при использовании этого метода могут назначаться как наружно в виде мазей, так и внутрь. Противопоказаниями к PUVAтерапии являются все общие заболевания и бластоматозные процессы, острые и хронические болезни печени и почек, беременность, сахарный диабет, катаракта, повышенная чувствительность к солнечным лучам, указания на применение в прошлом препаратов мышьяка и рентгенотерапии.
Существенно снижает вероятность возникновения побочных эффектов и усиливает эффективность лечения методика, сочетающая использование фотохимиотерапии и прием синтетических ретиноидов внутрь (метод RePUVAтерапии). Этот способ позволяет снизить как курсовую дозу неотигазона, так и количество сеансов PUVAтерапии.
Используются в лечении псориаза также динамометрия, магнитотерапия, УВЧтерапия, фонофорез с гидрокортизоном на длительно существующие бляшки, криотерапия, иглорефлексотерапия.
Широко используются в лечении псориаза методы курортного лечения (Сочи, Мацеста, Пятигорск, Кемери, Кисловодск, Талги, Немиров, Краинка, Миргород и др.). Лечебный эффект курортотерапии при псориазе обусловлен комплексным воздействием на организм климата, отдыха, диеты, положительных эмоций, бальнеоклиматических и других процедур. Курортные методы лечения рекомендуется использовать в период стабилизации и регресса псориаза, а также в межрецидивный период с целью продления ремиссии.
Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.

13.01.2006