Главная >> Медицинские статьи >> Гастроэнтерология

Гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь: клинические и фармакологические аспекты

К.м.н. Ю.О. Шульпекова, академик РАМН, профессор В.Т. Ивашкин
ММА имени И.М. Сеченова

Термином «гастро-эзофагеальный рефлюкс» обозначают ретроградное продвижение содержимого желудка, через нижний пищеводный сфинктер, в пищевод.
Показатель рН содержимого желудка в норме составляет 1,5-2,0 (низкое значение рН обусловлено секрецией соляной кислоты). В противоположность этому, содержимое пищевода имеет показатели рН, близкие к нейтральным (6,0-7,0).
При развитии гастро-эзофагеального рефлюкса (ГЭР) рН в дистальном отделе пищевода значительно смещается в сторону низких значений за счет попадания кислого содержимого желудка. Продолжительный контакт слизистой оболочки пищевода с кислым рефлюктатом, кроме того, содержащим пепсин, способствует развитию ее воспаления.
Желчные кислоты, ферменты, бикарбонаты, входящие в состав содержимого двенадцатиперстной кишки также способны оказывать сильное повреждающее воздействие на слизистую пищевода. При забросе этих веществ в желудок (дуодено-гастральный рефлюкс) может наблюдаться также их ретроградное продвижение в пищевод (щелочной рефлюкс со смещением рН в сторону высоких значений). Щелочной рефлюкс, развивающийся после гастрэктомии, не относится к проявлениям ГЭР.
ГЭР представляет собой нормальное физиологическое проявление, если отвечает следующим критериям:
- развивается, главным образом, после приема пищи;
- не сопровождается негативными субъективными проявлениями;
- продолжительность рефлюксов и их частота в течение суток небольшая;
- в ночное время частота рефлюксов небольшая.
Желудочно-пищеводный рефлюкс следует рассматривать как патологический, если он имеет следующие характеристики:
- частые и/или продолжительные эпизоды рефлюкса;
- эпизоды рефлюкса регистрируются в дневное и/или ночное время;
- заброс желудочного содержимого в пищевод сопровождается развитием клинической симптоматики, воспалением/повреждением слизистой оболочки пищевода.
В приложении к клинической практике понятие патологический гастро-эзофагеальный рефлюкс равноценно понятию гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ).
Ряд факторов способствует развитию патологического заброса желудочного содержимого в пищевод. Среди них:
1. Несостоятельность нижнего пищеводного сфинктера;
2. Преходящие эпизоды расслабления нижнего пищеводного сфинктера;
3. Недостаточность пищеводного клиренса;
4. Патологические изменения со стороны желудка, которые усиливают выраженность физиологического рефлюкса.
1. Группа факторов, формирующих несостоятельность нижнего пищеводного сфинктера. Защитная, антирефлюксная, функция нижнего пищеводного сфинктера (НПС) обеспечивается благодаря поддержанию тонуса его мускулатуры, достаточной протяженности сфинктерной зоны и расположению части сфинктерной зоны в брюшной полости.
Давление в НПС в состоянии покоя в норме составляет 10-35 мм рт.ст., что превышает базальное давление в пищеводе и полости желудка. Тонус сфинктера находится под влиянием фаз дыхания, положения тела, приема пищи и пр. Так, в ночное время тонус нижнего пищеводного сфинктера наиболее высокий; он снижается при приеме пищи.
У достаточно большой части пациентов, страдающих ГЭРБ, выявляется снижение базального давления в НПС; в других случаях наблюдаются эпизоды преходящего расслабления его мускулатуры.
Установлено, что в поддержании тонуса НПС играют роль гормональные факторы. Считается, что релаксирующее влияние прогестерона вносит существенный вклад в развитие симптомов ГЭРБ у беременных женщин.
Ряд медикаментов и некоторые продукты питания (табл. 1) способствуют снижению базального давления в НПС и развитию или поддержанию патологического рефлюкса.

Достаточная протяженность сфинктерной зоны и внутрибрюшного отрезка НПС также служит важным антирефлюксным фактором. Общая протяженность сфинктерной зоны составляет от 2 до 5 см. При уменьшении этой величины и/или уменьшении длины внутрибрюшного отрезка сфинктера, подверженного влиянию положительного внутрибрюшного давления, возрастает вероятность развития патологического рефлюкса.
Расположение части сфинктерной зоны в брюшной полости, ниже диафрагмы, служит мудрым приспособительным механизмом, предотвращающим заброс желудчоного содержимого в пищевод на высоте вдоха, в тот момент, когда этому способствует возрастающее внутрибрюшное давление. На высоте вдоха в нормальных условиях происходит пережатие нижнего отрезка пищевода между ножками диафрагмы. В случаях формирования грыжи пищеводного отверстия диафрагмы конечный отрезок пищевода смещается выше диафрагмы. Пережатие верхнего отдела желудка ножками диафрагмы нарушает эвакуацию из пищевода кислого содержимого.
2. Преходящие расслабления НПС - это эпизоды, спонтанного, не связанного с приемом пищи, снижения давления в сфинктере до уровня внутрижелудочного давления продолжительностью более 10 с. Причины развития преходящего расслабления НПС и возможности медикаментозной коррекции этого нарушения недостаточно изучены. Вероятным триггерным фактором может растяжение тела желудка после приема пищи. Представляется, что именно преходящие расслабления НПС служит причиной желудочно-пищеводного рефлюкса в норме и главным патогенетическим механизмом развития рефлюкса у больных ГЭРБ, имеющих нормальное давление в НПС.
3. Группа факторов, способствующих снижению пищеводного клиренса.
Благодаря перистальтике пищевода и секреции бикарбонатов пищеводными железами поддерживается естественный клиренс (очищение) пищевода от кислого содержимого, и в норме показатель внутрипищеводного рН не превышает 4. Естественные механизмы, благодаря которым осуществялется клиренс, следующие:
- гравитация;
- двигательная активность пищевода:
а) первичная перистальтика (акт глотания и инициируемая глотанием большая перистальтическая волна);
б) вторичная перистальтика, наблюдающаяся в отсутствие глотания, которая развивается в ответ на растяжение пищевода и/или смещение показателей внутрипросветного рН в сторону низких значений.
- саливация; содержащиеся в слюне бикарбонаты нейтрализуют кислое содержимое.
Нарушения со стороны этих звеньев способствует снижению ｫочищениюｻ пищевода от попавшего в него кислого или щелочного содержимого.
Патологические изменения со стороны желудка, которые усиливают выраженность физиологического рефлюкса.
Растяжение желудка сопровождается уменьшением протяженности НПС, увеличением частоты эпизодов преходящего расслабления НПС. Наиболее часто встречаются состояния, при которых отмечается растяжение желудка на фоне (или без) нарушения эвакуации его содержимого:

механическая обструкция (наиболее часто наблюдающееся на фоне рубцово-язвенного стеноза привратника, луковицы 12-п.кишки, опухолевого поражения) способствует возрастанию внутрижелудочного давления, растяжению желудка и развитию патологического рефлюкса в пищевод.

нарушения нервной регуляции и расслабления тела желудка во время приема пищи (наиболее часто как последствие ваготомии, проявление диабетической нейропатии; при идиопатическом гастропарезе, наблюдающемся после вирусвных инфекций);

чрезмерное расширение желудка при переедании, аэрофагии.

Клинические проявления ГЭРБ характеризуются разнообразием симптомов, которые могут наблюдаться изолированно и в комбинациях. Согласно результатам специальных исследований, симптомы ГЭРБ выявляются у 20-40% жителей развитых стран (по некоторым данным - почти у половины взрослого населения). Ежедневно симптомы ГЭРБ испытывают до 10% населения, еженедельно - 30%, ежемесячно - 50% взрослого населения.
К наиболее характерным проявлениям ГЭРБ относятся:

изжога;

срыгивание;

симптомокомплекс, связанный с развитием пептического эзофагита различной степени тяжести (боли за грудиной и в левой половине грудной клетки; болезненное глотание (одинофагия), дисфагия);

симптомокомплекс, связанный с поражением верхних дыхательных путей в результате микроаспирации измененного содержимого пищевода и его рефлекторного воздействия (длительный кашель, охриплость голоса, ларингит, бронхообструктивный синдром);

разрушение зубной эмали.

К сожалению, выраженность клинических проявлений далеко не в полной мере отражает выраженность рефлюкса. Более чем в 85% случаев эпизоды снижения внутрипищеводного рН ниже 4 не сопровождается какими-либо субъективными ощущениями.
Дифференциальный диагноз ГЭРБ необходимо проводить с опухолью пищевода, язвенной болезнью желудка, ишемической болезнью сердца, желчнокаменной болезнью, эзофагитами, не связанными с воздействием кислотного фактора.
Диагностика ГЭРБ основывается на выполнении следующего алгоритма (рис. 1).

Рис. 1. Диагностический алгоритм при ГЭРБ
Оценка морфологических изменений пищевода при ГЭРБ посредством эзофагоскопии с биопсией позволяет не только оценить степень пептического поражения пищевода (табл. 2), но и провести дифференциальный диагноз с непетическими эзофагитами. Следует помнить о том, что отсутствие признаков эзофагита не означает отстутсвия ГЭРБ.

Рентгенологическое исследование пищевода с барием позволяет выявить анатомических нарушений пищевода и желудка, которые способствуют формированию ГЭРБ (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы), являются проявлениями самой ГЭРБ (спазмы и стриктуры пищевода); оценить пропульсивную активность пищевода.
Желудочно-пищеводная сцинтиграфия - относительно простое в выполнении функциональное неинвазивное исследование, при проведении которого пациент принимает полужидкую пищу, меченую невсасывающимся изотопом (обычно-технецием), и затем оценивается транзит содержимого. Однако точность этого метода в диагностике ГЭРБ окончательно еще не установлена.
Внутрипищеводная манометрия не может служить методом диагностики ГЭРБ, однако позволяет достаточно точно оценить такие характеристики моторной активности пищевода как тонус НПС, характер перистальтических волн, выявить нарушения, способствующие формированию рефлюкса. Внутрипищеводная манометрия позволяет точно определить расположение НПС с целью установки электрода для проведения рН-метрии.
24-часовое мониторирование внутрипищеводного рН играет важную роль в подтверждении наличия патологического ГЭР. При оценке полученных данных необходимо учитывать количественные характеристики (частоту и продолжительность рефлюксов) (табл. 3), ситуации, в которых они развиваются, связь рефлюкса с субъективными ощущениями, приемом пищи, положением тела, сном, физической активностью; полноценность пищеводного клиренса.

Предполагается, что щелочной ГЭР наблюдается с меньшей частотой, чем кислый, чем кислый. Диагностическим критерием щелочного рефлюкса является сохранение внутрипищеводного рН>4 в течение суток.
Осложнения ГЭРБ наблюдаются у 10-15% больных и определяют прогноз течения заболевания. При тяжелом течении рефлюкс-эзофагита возможно развитие пептических язв и стриктур пищевода, пищеводных кровотечений, перфорации. Эзофагит в ряде случаев сопровождается структурной перестройкой эпителия слизистой оболочки пищевода (по типу желудочной или кишечной метаплазии) с исходом в пищевод Баррета, который является фоном для развития аденокарциномы. Повреждение сквамозного эпителия пищевода соляной кислотой, пепсином, а также дуоденальным содержимым предрасполагает к формированию метаплазии. Пищевод Баррета выявляется у 8-20% взрослых и у 7-13% детей с клинически манифестным течением ГЭРБ.
В последние годы в клинической картине ГЭРБ стали выделять ее внепищеводные проявления. Патологический желудочно-пищеводный рефлюкс в ряде случаев играет определяющую роль в патогенезе рецидивирующих пневмоний, хронического бронхита, бронхообструктивного синдрома, пароксизмального ночного апноэ, рефлюксного ларингита и фарингита, поражения зубов.
Лечебные мероприятия при гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни должны быть направлены на уменьшение выраженности рефлюкса, снижение повреждающих свойств рефлюктата, повышение пищеводного клиренса, защиту слизистой оболочки пищевода. Общий алгоритм лечения больных, страдающих ГЭРБ, представлен на рисунке 2.

Рис. 2. Алгоритм лечения больных ГЭРБ (Трухманов А.С., Ивашкин В.Т., 2001 г.)
Важно соблюдение пациентом общих мер, которые способствуют уменьшению выраженности патологического заброса желудочного содержимого в пищевод. Они включают:

нормализацию массы тела (у больных с избыточной массой тела эта мера позволяет уменьшить выраженность степень недостаточности НПС);

исключение курения, уменьшение потребления алкоголя, ограничение потребления жирной пищи, кофе, шоколада (перечисленные воздействия способствуют снижению тонуса НПС, жирная пища замедляет перистальтическую активность желудка);

исключение кислой пищи, которая, как правило, провоцирует появление изжоги;

прием пищи небольшими порциями, регулярно; прием пищи не позднее, чем за 2 ч до сна;

избегание нагрузок, связанных с повышением внутрибрюшного давления;

сон на кровати, головной конец которой приподнят на 10-15 см.

По возможности, следует избегать приема лекарственных препаратов, понижающих тонус НПС.
При неэффективности подобных мероприятий назначают антациды. Антациды - группа лекарственных средств, содержащих в своем составе соли алюминия, магния, кальция, которые нейтрализуют соляную кислоту. Помимо этого, антациды способны адсорбировать и снижать активность протеолитического фермента желудочного сока - пепсин, желчные кислоты и лизолецитин входящие в состав желчи и обладающие повреждающим действием на эпителий желудка и пищевода; соли магния и алюминия стимулируют выработку простагландинов. Антациды обладают непрямым модулирующим влиянием на моторику желудка, устраняют задержку эвакуации пищи из желудка, устраняют спазмы гладкой мускулатуры и снижают внутрижелудочное давление, что способствует уменьшению явлений ГЭР.
Таким образом, антацидные препараты, применяемые в лечении ГЭРБ, обладают не просто противоболевым действием (благодаря нейтрализации факторов агрессии желудочного сока), но их назначение является патогенетически обоснованным.
Предпочтительнее принимать антацидные препараты в форме гелей. В просвете пищевода и желудка гели образуют мелкие капли, что усиливает их нейтрализующую и абсорбционную способность. В настоящее время в виде гелей выпускаются высокоэффективные антациды, всасывающиеся из желудочно-кишечного тракта в минимальных количествах, такие как Алмагель, Фосфалюгель, Маалокс, Ремагель. В этих препаратах содержатся соли алюминия, либо соли алюминия и магния в различных соотношениях.
В щелочном содержимом кишечника соли алюминия образуют нерастворимые и невсасывающеися соединения алюминия (фосфаты и др.). При назначении солей алюминия возможно развитие запора; в сочетании с солями магния антацидный эффект усиливается, а склонность к развитию запора уменьшается.
При ГЭРБ антациды назначаются за 30 мин. до приема пищи и на ночь (при возможности желательно принимать препарат в положении лежа, небольшими глотками).
В связи с тем, что симптоматика ГЭРБ, как правило, сопровождает пациента на пртяжении многих и многих лет и во многих случаях, даже при редком появлении субъективных ощущений, является мучительной для больного, пациентам часто приходится прибегать к эпизодическому или длительному непрерывному приему антацидных препаратов. В этой ситуации весьма насущным становится вопрос об их стоимости.
В ряду современных антацидов Алмагель характеризуется низкой стоимостью и, в то же время, обладает высокой лечебной эффективностью. Поэтому препарат пользуется заслуженным признанием среди больных. Алмагель, содержит в своем составе гель гидроокиси алюминия (4,75 мл на 5 мл комбинированного препарата) и 0,1 г окиси магния. Наличие D-сорбита в составе препарата способствует послабляющему действию. Алмагель хорошо переносится. В отдельных случаях возможно появление запора, проходящего при уменьшении дозировки. В настоящее время группа антацидных препаратов пополнилась новым препаратом Алмагель Нео, который обладает усиленной кислотонейтрализующей активностью, и в него введен дополнительный компонент - симетикон, устраняющий газообразование и метеоризм.
При отсутствии клинического эффекта от приема антацидов в терапии ГЭРБ, а также при наличии эндоскопических признаков эзофагита необходимо назначение прокинетиков и/или антисекреторных препаратов.
Прокинетики в виде монотерапии показаны при эндоскопически негативной форме ГЭРБ и катаральном эзофагите. Прокинетики повышают давление в нижнем пищеводном сфинктере, пищеводный клиренс и уменьшают внутрижелудочное давление (благодаря восстановлению желудочной аккомодации к приему пищи, улучшению опорожнения желудка за счет нормализации антрально-дуоденальной координации, устранению дуодено-гастрального рефлюкса). Подобным комбинированным эффектом обладают блокаторы дофаминовых рецепторов (метоклопрамид и домперидон). Согласно рекомендациям Российской гастроэнтерологической ассоциации (2000 г.), в качестве прокинетика пациентам с ГЭРБ показано назначение домепридона в связи с наличием у метоклопрамида системных побочных эффектов. Домперидон назначается по 10 мг 4 раза в день.
При наличии у пациента эрозивного эзофагита необходимо дополнительное назначение ингибиторов протонной помпы (рабепразола 20 мг на ночь, омепразол по 20 мг 2-3 раза в день).
Длительность лечения эрозивного эзофагита должна составлять не менее 8 недель; при заживлении эрозий необходимо проводить поддерживающую терапию домперидоном (20 мг/сут), ингибиторами протонной помпы (рабепразолом 10-20 мг/сут, омепразолом 20 мг/сут) или их комбинацией.
При наличии у пациента щелочного (желчного) рефлюкса необходимо использовать большие дозы обволакивающих препаратов и проводить интенсивное воздействие на двигательную функцию верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
При неэффективном длительном активном консервативном лечении ГЭРБ, наличии выраженного рефлюкса (доказанного при рН-метрии) следует обсудить вопрос об оперативном лечении ГЭРБ.
Литература:
1. Абидин З.У., Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Трухманов А.С., Охлобыстин А.В. Роль 24-часового мониторирования внутрипищеводного рН в диагностике гастроэзофагеального рефлюкса и оценке эффективности лечения. // Клиническая медицина, 1999;77(7):39-42.
2. Ивашкин В.Т., Комаров Ф.И., Рапопорт С.И., ред. Краткое руководство по гастроэнтерологии. - М.: ООО ｫИздательский дом М-Вести, 2001.
3. Шептулин А.А. Новое в антацидной терапии кислотозависимых заболеваний. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 1997; N3: 53-55.
4. Шептулин А.А., Голочевская В.С. Прокинетики в лечении гастроэнтерологических заболеваний. //Клин. фармакол. тер., 1996, 5 (1): 94-96.
5. Шептулин А.А., Трухманов А.С. Новые возможности диагностики и лечения гастроэзофагеального рефлюкса и ахалазии кардии. //Клиническая медицина, 1998;76(5):15-9.
6. Freston J., Malagelada J., Petersen H., McCloy R. Critical issues in the management of gastroesophageal reflux disease. // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol., 1995, 7, 557-586.
7. Janssens J, Reynolds J, Wienbeck M. Update on the pathophysiology and management of gastro-oesophageal reflux disease: the role of prokinetic therapy. // Eur J Gastroenterol Hepatol 1996;8:603-11.
8. Harrisons Principles of Internal Medicine. Fourteenth Edition. Copyright (c) 1998 by The McGraw-Hill Companies, Inc., USA.
9. Kahrilas PJ. Gastroesophageal reflux disease. // JAMA 1996;276:983-8.
10. Schindibeck NE, Klauser AG, Voderholzer WA, et al. Empiric therapy for gastroesophageal reflux disease. // E Arch Intern Med 1995;155:1808-12.
Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала

17.10.2006