Главная >> Медицинские статьи >> Гастроэнтерология

Антагонисты гистаминовых Н2–рецепторов в терапии некоторых кислотозависимых заболеваний

Ю.В. Васильев
Кислотозависимые заболевания, обычно ассоциируемые с чрезмерным влиянием секреции соляной кислоты, выделяемой обкладочными клетками слизистой оболочки желудка, представляют серьезную медико–социальную проблему.
Негативное воздействие на качество жизни людей, потенциальная возможность появления и прогрессирования так называемых «жизнеугрожающих» состояний – лишь одни из некоторых факторов кислотозависимымых заболеваний, затрагивающих интересы более 30% населения Российской Федерации. По данным D.A. Reviski [1998], основными патологическими состояниями, наиболее ухудшающими качество жизни людей (в порядке уменьшения) считаются гипертония, менопауза, стенокардия, язвенная болезнь, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь [5]. Известна эволюция в терапии кислотозависимых заболеваний. В 1970–1980–е годы при лечении больных, страдающих различными кислотозависимыми заболеваниями, стали использоваться антагонисты гистаминовых Н2 –рецепторов (циметидин, ранитидин, фамотидин); в 1990–е годы – ингибиторы протонного насоса (омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол); в 2000–е годы – первый ингибитор протонного насоса, созданный в виде S–изомера – эзомепразол. Кроме того, в медикаментозной терапии некоторых кислотозависимых заболеваний стали дополнительно использоваться и антибиотики, основная цель применения которых – эрадикация Helicobacter pylori (HP).
Несмотря на значительное количество сообщений, в которых была отмечена эффективность различных оригинальных ингибиторов протонного насоса в терапии многих кислотозависимых заболеваний, использование этих препаратов в широкой практике лечения больных в большей или меньшей степени ограничено из–за их относительно высокой стоимости, что имеет существенное значение (особенно в тех случаях, когда лечение больных проводится в амбулаторно–поликлинических условиях), нередко отсутствием этих препаратов во многих аптеках России, а также наличием первичной или появлением вторичной резистентности (устойчивости) не только к антибиотикам, что достаточно известно, но у некоторых больных – и к антисекреторным препаратам. В частности, приблизительно10% больных не удается эффективно пролечить ингибиторами протонного насоса [12] из–за рефрактерности больных к этим препаратам, особенно во время сна, что, возможно, связано с такими факторами, как нарушение ритма [13] изменений желудочно–кишечной моторики во время сна, и, возможно, с неизвестными причинами, связанными с ночным «прорывом» кислотности.
По нашим длительным (до 2–2,5 лет) наблюдениям, возможно появление и вторичной резистентности к этим препаратам. Эти факты убедительно свидетельствуют о необходимости разработки (с учетом фармакоэкономической эффективности) и внедрении в практику лечения больных различных альтернативных вариантов терапии того или иного кислотозависимого заболевания. Это даст возможность врачам в зависимости от разных условий выбирать наиболее оптимальный вариант лечения конкретных больных. Как известно, наряду с ингибиторами протонного насоса (омепразол, лансопразол, рабепразол или эзомепразол) и антацидными препаратами (фосфалюгель, алмагель Нео, тальцид, гелусил лак, рутацид), в терапии кислотозависимых заболеваний широко используются и антагонисты гистаминовых Н 2 –рецепторов (ранитидин, фамотидин). Некоторые из основных достоинств антагонистов Н 2 –гистаминовых рецепторов: достаточно длительная ингибирующая способность ранитидина и фамотидина, позволяющая тормозить (до 8–10 часов) кислотообразование в париетальных клетках слизистой оболочки желудка, что способствует устранению (уменьшению интенсивности) изжоги и болей за грудиной и/или в эпигастральной области; доступность этих препаратов и меньшая финансовая стоимость (по сравнению с оригинальными ингибиторами протонного насоса), что в значительной степени способствует широкому использованию этих препаратов в практике лечения больных, страдающих тем или иным кислотозависимым заболеванием верхних отделов желудочно–кишечного тракта. В настоящее время принято считать, что нет существенных различий в эффективности ранитидина и фамотидина, используемых в обычных стандартных дозировках в терапии кислотозависимых заболеваний (соответственно 300 мг и 40 мг в сутки), однаковероятность появления у некоторых больных побочных эффектов (особенно при использовании этих препаратов с увеличением дозировок, что в ряде случаев является необходимым) значительно выше при лечении больных ранитидином, чем фамотидином.
Одним из антагонистов гистаминовых Н 2 –рецепторов, постоянно привлекающим внимание врачей, является Квамател , основными достоинствами которого являются подавление продукции соляной кислоты, как базальной, так и стимулированной гистамином, гастрином и ацетилхолином; снижение активности пепсина, наступление максимальной эффективности действия уже через час после приема внутрь, выпуск препарата в таблетированной и инъекционной формах, возможность широкого использования не только в терапии кислотозависимых заболеваний.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
Еще в Генвальских рекомендациях [J. Dent,1999] было предложено использовать термин «гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь»(ГЭРБ) применительно ко всем заболеваниям, подверженным риску появления осложнений гастроэзофагеального рефлюкса или имеющим клинически значимое ухудшение благополучия (качества жизни) вследствие появления симптомов, вызванных гастроэзофагеальным рефлюксом. Однако традиционно в отечественной медицине все же принято давать более полное определение той или иной болезни. С учетом этого было предложено [1] рассматривать ГЭРБ в качестве хронического, как правило, постепенно прогрессирующего заболевания, в основе появления которого лежат различные факторы (нарушение двигательной функции пищевода и желудка, продолжительное и периодически возникающее воздействие желудочного и дуоденального содержимого на слизистую оболочку пищевода, нервно–трофические и гуморальные нарушения), приводящие к возникновению воспалительно–дегенеративных поражений пищевода. Установлена вариабильность клинической симптоматики ГЭРБ , согласно которым выделены 3 основных варианта симптомов этого заболевания:1) основные, наиболее часто встречающиеся симптомы ГЭРБ; 2) симптомы, ассоциируемые в основном с нарушением моторики пищевода и желудка и/или с повышенной гиперчувствительностью желудка к растяжению, встречающиеся в 40–60% случаев; 3) атипичные (внепищеводные) симптомы [5], учет которых позволяет дифференцированно подходить к выбору схем (конкретных препаратов) медикаментозного лечения больных.
При лечении больных ГЭРБ, у которых имеются лишь основные симптомы этого заболевания (изжога, боль за грудиной и/или в эпигастральной области), вполне достаточно использовать в лечении больных лишь препараты, ингибирующие кислотообразование в желудке, однако при наличии у больных, кроме основных симптомов, также симптомов, ассоциируемых в основном с нарушением моторики и/или с повышенной чувствительностью желудка к растяжению (чувство раннего насыщения, тяжести и переполнения желудка, возникающих во время или сразу после приема пищи и др.), а также при наличии внепищеводных симптомов целесообразно в лечении больных дополнительно использовать прокинетики (домперидон или метоклопрамид), улучшающие опорожнение желудка, и/или ферментные препараты (креон, панцитрат или мезим форте), что позволяет устранить чувствительность (уменьшить интенсивность) желудка к растяжению. Выяснение сроков устранения симптомов на фоне проводимого лечения больных – один из важных показателей оценки эффективности лечения больных ГЭРБ. Не менее важным является и оценка состояния слизистой оболочки пищевода у больных ГЭРБ до и на фоне лечения больных. Как известно, важное значение для оценки полученных результатов лечения больных, особенно такого заболевания, как ГЭРБ, целесообразно придерживаться наиболее рациональной классификации, позволяющей оценивать состояние больных в тот или иной период и сравнивать полученные данные с данными других исследователей. Периодически предпринимались попытки, основная цель которых – выделение стадий (степеней) поражения слизистой оболочки пищевода, по эндоскопическим данным, при ГЭРБ. В последнее время все чаще в различных публикациях навязывается идея выделения лишь неэрозивной и эрозивной ГЭРБ, при этом «неэрозивная рефлюксная болезнь» (НЭРБ) или (как равноценный термин) «эндоскопически негативная рефлюксная болезнь» (ЭНРБ) альтернативно нередко рассматриваются, как «симптоматическая гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь» (СГЭРБ). Последний термин ранее был рекомендован для обозначения больных ГЭРБ, у которых симптомы заболевания не ассоциировались с эндоскопически выявляемыми патологическими изменениями слизистой оболочки пищевода. Несомненно, термин «симптоматическая гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь», что отмечают и некоторые другие исследователи [14], неудачен: у всех больных, страдающих ГЭРБ, имеются клинические проявления болезни и нередко различный уровень кислотной экспозиции в просвете пищевода. Комментируя изложенное выше, следует отметить, что понятие «эндоскопически негативная рефлюксная болезнь» в русском языке обозначает отсутствие каких–либо патологических изменений слизистой оболочки пищевода, которые можно визуально выявить при эндоскопическом исследовании этого органа.
Эрозии слизистой оболочки пищевода при ГЭРБ всегда встречаются на фоне более или менее выраженных патологических диффузных изменений слизистой оболочки пищевода. Поэтому нецелесообразно в понятие «эндоскопически негативная рефлюксная болезнь» включать и те случаи, когда у больных ГЭРБ имеются диффузные патологические изменения слизистой оболочки пищевода при отсутствии эрозий, объединяя их в НЭРБ. Многолетний личный опыт клинического обследования больных, включая личное проведение и динамических эндоскопических исследований пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, а также лечения больных ГЭРБ показал, что у большей части больных, поступающих в гастроэнтерологический стационар, у которых выявляется ГЭРБ, по эндоскопическим данным, имеется эзофагит (в сопоставлении эрозивного и неэрозивного эзофагита приблизительно 1 к 3–4). На протяжении многих лет мы неоднократно наблюдали больных с ГЭРБ в стадии эрозивного (выраженного) рефлюкс–эзофагита, согласно известной клинико–эндоскопической классификации [1], у которых после ранее успешно проведенной терапии (в той или иной последовательности при рецидивах заболевания) эзомепразолом, рабепразолом или омепразолом с «исчезновением» симптомов заболевания, эрозий, диффузных воспалительных изменений слизистой оболочки пищевода через различные сроки наступало ухудшение состояния больных (у некоторых из них даже несмотря на регулярно проводимую терапию «по требованию»). При этом при ухудшении состояния этих больных (с появлением клинической симптоматики), при контрольном эндоскопическом исследовании выявляли диффузные патологические изменения слизистой оболочки терминального отдела пищевода (чаще всего при отсутствии эрозий), что свидетельствует о различной динамике течения заболевания на фоне и после проведенного лечения. При оценке различных зарубежных эндоскопических классификаций (применительно к ГЭРБ) обращает на себя внимание объединение таких понятий, как «эрозивные и экссудативные» изменения в ту или иную степень или «поражение» (повреждение) и т.п. В частности, согласно Новой эндоскопической шкале Savary–Miller выделяются, как, например, при степени 1 – единичные эрозивные или экссудативные изменения, овальной или линейной формы, занимающие только одну продольную складку.
При изложении следующих двух степеней учитывается увеличение этих изменений в размерах, «слияние» их между собой. В принципе термин «экссудат» буквально означает выпот (жидкость, накапливающаяся при воспалениях в тканях и полостях тела вследствие выхождения жидкой части, белков и клеток крови из мелких сосудов в связи с увеличением их проницаемости) в отличие от транссудата, образование которого происходит без воспалительного изменения тканей [9]. Термин «отек» буквально означает опухоль [8], возникшую вследствие скопления жидкости в тканях (на практике используется и прилагательное «отечный»). Но между наличием лишь отечности слизистой оболочки пищевода и эрозиями, как показывают наши наблюдения, есть существенная разница. На фоне адекватного лечения больных ГЭРБ эрозии обычно исчезают раньше, чем отечность слизистой оболочки пищевода, но сравнительно часто при ухудшении состояния больных, эндоскопически можно выявить лишь отечность и гиперемию слизистой оболочки пищевода (при отсутствии эрозий). Невольно возникают следующие вопросы. Как визуально при эндоскопическом исследовании выявить экссудативные изменения? Как визуально (достоверно) отличить экссудат от транссудата? Критически оценивая еще одну классификацию, следует отметить, что в Лос–Aнджелесской классификации 1994 года выделяются [L. Lundell et al.,1999], как например, при степени А – одно (или более) «поражение» слизистой оболочки, ограниченное пределами складки слизистой оболочки, длиною менее 5 мм. При изложении следующих 3 степеней используются те же термины, но поверхность «поражения» увеличивается). По существу под термином «поражение» можно трактовать все, что угодно – эрозия, доброкачественная язва, злокачественное поражение, просто гиперемия или отек слизистой оболочки пищевода и т.д.
В целях упрощения мы модифицировали предложенную ранее классификацию ГЭРБ [1], выделив в ней лишь следующие стадии: 1) эндоскопически «негативная» ГЭРБ (при отсутствии патологических изменений слизистой оболочки пищевода, при наличии клинических симптомов, считающихся характерными для ГЭРБ); 2) рефлюкс–эзофагит (при наличии лишь диффузных изменений слизистой оболочки пищевода, при отсутствии таких очаговых поражений, как эрозии и язвы); 3) эрозивный рефлюкс–эзофагит ; 4) пептическая язва пищевода (с наличием эрозий или без них), всегда встречающаяся на фоне рефлюкс–эзофагита (при отсутствии эффективной терапии). Согласно этой классификации кровотечения, пептическая стриктура, пищевод Барретта и аденокарцинома пищевода отнесены к осложнениям ГЭРБ. Исследования, ранее проведенные в ЦНИИГ, по изучению эффективности применения фамотидина в терапии ГЭРБ в стадии эрозивного рефлюкс–эзофагита показали, что увеличение дозировки фамотидина до 60–80 мг в сутки оказывает более быстрый эффект на устранение болей и изжоги, а также на устранение эрозий и диффузных «эндоскопических» признаков эзофагита, по сравнению со стандартными дозировками фамотидина по 20 мг 2 раза в день. Повышение дозировки фамотидина в условиях стационара оказалось вполне оправданным (пребывание больных ГЭРБ в условиях стационара ограничено «страховой» медициной до 15 дней). Получение быстрого эффекта, прежде всего в устранении болей и изжоги, у больных с выраженными клиническими проявлениями, повышает качество их жизни и вселяет уверенность в выздоравлении. В последующем для закрепления результатов лечения больным рекомендавали принимать фамотидин по 20–40 мг в сутки, что дало положительный эффект. Эффективным оказалось и лечение другой группы больных ГЭРБ в стадии рефлюкс–эзофагита (у половины из этих больных – в стадии эрозивного рефлюкс–эзофагита) омепразолом по 20 мг утром и фамотидином (Квамателом) по 20 мг вечером, что позволило прекратить «прорывы» ночной кислотности. Обоснованием к такому назначениюмедикаментозных препаратов послужило следующее; 1) обычно во второй половине дня усиливается процесс пищеварения (соответственно и кислотообразования) в желудке, что повышает вероятность разрушения капсулы ингибиторов протонного насоса, а следовательно, и снижения эффективности их действия; 2) как известно, сроки начала действия ингибиторов протонного насоса от поступления их в организм человека несколько более длительные (по сравнению с антагонистами гистаминовых Н 2 –рецепторов); 3) эффективность фамотидина, по существу, не зависит от времени его приема больными – до, во время и после приема пищи. Позднее, в проведенном нами другом исследовании [6], в результате лечения 28 больных ГЭРБ (при степенях 0 и 1, согласно Новой эндоскопической шкале Savary–Miller ) фамотидином (Квамателом) по 20 мг 2 раза в день в течение 28 дней (в первые 14 дней в стационаре, в последующие 14 дней в амбулаторно–поликлинических условиях) установлены (по критериям оценки наличия/отсутствия клинических симптомов по шкале Likert ) положительные результаты в устранении (у некоторых больных – в снижении частоты возникновения и интенсивности симптомов). В частности, к контрольным срокам обследования больных (соответственно 14 и 28 дни) установлено следующее: у большинства больных уже в первые 14 дней отмечено устранение и/или уменьшение интенсивности таких симптомов, как изжога, отрыжка, боли, регургитация и дисфагия, отмеченные ранее (до лечения) соответственно у 28, 13, 18, 6, и 3 больных. Через 14 дней у 5 из 9 больных с ранее выявленной 1 степенью эзофагита, отмечено уменьшение отека и гиперимии слизистой оболочки пищевода, через 28 дней – у 7 из 9 больных. К 28 дню лишь у единичных больных, у которых наряду с основными симптомами заболевания имелись и симптомы, обычно ассоциируемые с нарушением моторики и/или с гиперчувствительностью желудка к растяжению, остались меньшей интенсивности и частоты возникновения изжога, отрыжка, боли или регургитация. Дополнительное использование в лечении больных прокинетиков (домперидона или метоклопрамида по 10 мг 3 раза в день) привело к устранению отмеченных выше симптомов.
Из представленных данных видна целесообразность использования Кваматела не только в терапии ГЭРБ в стадии эрозивного рефлюкс–эзофагита, но и в терапевтических дозировках в терапии ГЭРБ на ранних ее стадиях. В некоторых случаях (для устранения симптомов дискомфорта) в лечении больных целесообразно дополнительно использовать прокинетики, что позволит повысить эффективность лечения больных.
Язвенная болезнь
Это хроническое гетерогенное заболевание [Ю.В. Васильев, 1998] с различными вариантами течения и прогрессирования, у части больных приводящее к появлению осложнений. Основные осложнения язвенной болезни – кровотечение, пенетрация и перфорация язв, стенозирование в дистальной части желудка и/или в проксимальной части двенадцатиперстной кишки. В настоящее время [G.N. Tytgat,1995; Ю.В. Васильев,1996], в зависимости от наличия или отсутствия обсемененности Нp слизистой оболочки желудка, выделены (более часто встречающаяся в популяции) язвенная болезнь, ассоциируемая с Нp, и язвенная болезнь, не ассоциируемая с Нp, встречающаяся в 8–30% случаев [ Y . Elitsur , Z . Lawrense , 2001; H . Demir et al ., 2002; и др.]. Поэтому с учетом современных представлений, проведение антихеликобактерной терапии оправдано лишь при лечении больных язвенной болезнью, ассоциированной с НР. Собственно проведение антихеликобактерной терапии с эрадикацией НР лишь в 1/4 части больных ускоряет заживление язв, однако у значительной части больных удлиняет ремиссию заболевания. В исследованиях, проведенных нами ранее [2,3], показана эффективность двух вариантов 7–дневной эрадикационной терапии неосложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, в которых в качестве базисных препаратов были использованы эзомепразол или рабепразол (соответственно по 20 мг 2 раза в день) в сочетании с кларитромицином и амоксициллином солютабом (соответственно по 500 мг и 1000 мг 2 раза в день) без проведения в последующем антисекреторной терапии. Как известно, вопросы фармако–экономической оценки эффективности действия различных препаратов все более выходят на передний план.В одном из проведенных ранее исследований [11] была установлена 7–дневная эффективность сочетанного применения ранитидина, амоксициллина и кларитромицина (соответственно по 300 мг, 1000 мг и 500 мг в день) без последующего проведения антисекреторной терапии язвенной болезни двенадцатиперстной кищки, ассоциированной с Нp, – заживление язв установлено к 4 неделе, по данным эзофагогастродуоденоскопии, в 83% случаев, эрадикация Нp – в 67% случаев.
Сопоставляя эти данные с представленными выше, следует заметить, что в этой схеме дозы кларитромицина и амоксициллина были в 2 раза ниже. Тем не менее полученные результаты весьма оптимистичны. Учитывая известный факт – повышение дозировки антибиотиков увеличивает эффективность эрадикации НР в тройной терапии, в одном из исследований, выполненных в ЦНИИГ [7], изучена эффективность 7–дневной антихеликобактерной терапии неосложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки фамотидином (Квамателом) в сочетании с кларитромицином и амоксициллином, соответственно по 20, 500 и 1000 мг 2 раза в день. Через 7 дней от начала лечения у 22 больных язвенной болезнью, ассоциированной с Helicobacter pylori (Нp) и у 6 больных язвенной болезнью, не ассоциированной с Нp, отмечена положительная динамика: согласно шкале Likert , в исчезновении клинических симптомов болезни у большинства больных; в заживлении язв луковицы двенадцатиперстной кишки – у 22 из 28 больных (78,5%). На фоне продолжения лечения Квамателом (по 20 мг 2 раза в день) у остальных больных заживление язв отмечено еще через 2 недели. При этом среди больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с НР, через 7 дней заживление язв установлено у 16 из 22 больных (72,7%). При обследовании 12 из этих больных (остальные больные отказались от контрольного обследования) через 8 недель после окончания лечения ни у одного из них, по данным ЭГДС, не было рецидива язв, самочувствие оставалось хорошим. По данным быстрого уреазного теста и гистологического изучения фрагментов биопсий слизистой оболочки желудка эрадикация Нp установлена у 10 из 12 больных (83,5%).
Полученные данные свидетельствуют, что Квамател (фамотидин) можно успешно использовать в качестве альтернативного базисного препарата в антихеликобактерной терапии язвенной болезни . Несомненно, что увеличение числа наблюдений позволит более точно изучить эффективность Кваматела в антихеликобактерной терапии язвенной болезни. Квамател целесообразно использовать в виде монотерапии при лечении больных, страдающих неосложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, а также язвенной болезни желудка (при размерах язв до 0,7 см), не ассоциированных с Нp. В терапии язвенной болезни (при больших по размерам язвах и/или выраженном болевом синдроме) хороший эффект дает сочетанное использование висмута калия дицитрата по 240 мг 2 раза в день или сукралфата по 1 г 3 раза в день в сочетании с фамотидином (Квамателом) по 40 мг вечером.
Нестероидная гастропатия (НПВП–гастропатия).
Это специфический синдром, для которого характерно преимущественное поражение антрального отдела желудка с появлением эритемы, кровоизлияний, эрозий и/или язв желудка или язв двенадцатиперстной кишки. Применение НПВП в лечении больных позволяет устранить (уменьшить) интенсивность боли, в том числе у части больных, особенно пожилого и старческого возраста, в эпигастральной и в пилородуоденальной областях, что нередко служит одной из причин несвоевременного выявления эрозивно–язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки. Наиболее частые и опасные осложнения НПВП–гастропатии – желудочно–кишечные кровотечения, пенетрация и перфорация язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Фамотидин (Квамател) может успешно применяться в виде монотерапии в лечении больных с язвами желудка и двенадцатиперстной кишки (при небольших по размерам язвах), ассоциируемых с НПВП. Собственный опыт проведенных исследований по лечению больных с язвами желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированными с НПВП, также показал хорошую эффективность сочетанного применения висмута калия дицитрата по 240 мг 2 раза в день за 30 минут до завтрака и ужина с сочетанным использованием фамотидина (Квамател) (соответственно в одной группе больных по 150 мг и 20 мг, во второй группе больных по 300 мг и 40 мг) в устранении болей, чувства «жжения» в эпигастральной и/или в пилородуоденальной области и заживлении язв. Более эффективным оказалось использование в этих схемах лечения больных ранитидина по 300 мг или фамотидина по 40 мг. При больших по размерам язвах, ассоциируемых с НПВП, для достижения более быстрого эффекта, как показали наши наблюдения, этот препарат в дозировке 40 мг вечером дает хороший эффект в сочетании с мизопростолом по 200 мкг 3–4 раза в день в терапии язв желудка, ассоциированных с НПВП. В литературе достаточно много противоречивых сообщений о целесообразности/нецелесообразности проведения антихеликобактерной терапии при лечении больных с язвами желудка и двенадцатиперстной кишки, у которых выявляется обсемененность Нp слизистой оболочки желудка. Как показывают собственные наблюдения, антихеликобактерная терапия при язвах желудка и двенадцатиперстной кишки показана лишь тем больным, у которых язвенная болезнь выявлена гораздо раньше, чем эти больные стали лечиться НПВП по поводу других заболеваний, и у которых при последнем обследовании выявлен Нp. В проведении 7–10–дневной антихеликобактерной терапии в лечении больных в качестве базисного препарата может быть использован фамотидин (Квамател) по 20 мг 2 раза в день в сочетании с кларитромицином по 500 мг и амоксициллином по 1000 мг (соответственно 2 раза в день) с последующей антисекреторной терапией фамотидином в течение 2,5–3 недель.
Хронический гастрит с неязвенной (функциональной) диспепсией (НФД)
В настоящее время хронический гастрит в современной научной медицинской литературе, а за рубежом и в «клинической» литературе, посвященной обследованию и лечению больных, обычно рассматривается, как морфологическое понятие. Полагают, что клинические проявления хронического гастрита в основном (или целиком) связаны с функциональными изменениями, патогенез (механизм возникновения) большинства которых до настоящего времени не ясен. Известно, что хронический гастрит довольно часто сочетается (сопровождается) с синдромом НФД. Согласно Римским критериям под понятием неязвенная или функциональная диспепсия обычно подразумевается одно и то же, но термин «функциональная» диспепсия рассматривается, как более правильный.
Диагноз этого синдрома можно поставить в следующих случаях: 1) при наличии постоянной или повторяющейся диспепсии (боли и дискомфорт в подложечной области), возникающей, по крайней мере, в течение 12 недель (не обязательно последовательно) в течение последних 12 месяцев; 2) при отсутствии органического заболевания (в том числе и по результатьам эндоскопического исследования пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки), которое позволило бы объяснить наличие перечисленных выше симптомов; 3) при отсутствии облегчения (уменьшения или исчезновения) симптомов после акта дефекации и при отсутствии их связи с изменением частоты и характера стула, т.е. исключения синдрома раздраженного кишечника. В целях повышения эффективности лечения больных (дифференцированного отбора больных к предполагаемому лечению) были предложены различные клинические классификации НФД. Наиболее часто в России ссылаются на одну из них [10], согласно которой выделяются язвенноподобный, дискинетический и неспецифический варианты, а рефлюксноподобная диспепсия относится к ГЭРБ. Однако в других классификацаях рефлюксноподобная диспепсия все же рассматривается, как один из вариантов НФД. Тем не менее опыт проведенных исследований показал, что, с одной стороны, достаточно редко при обследовании больных удается четко выявить тот или иной вариант НФД; с другой стороны, выделение указанных выше вариантов по существу мало оправдано. В лечении таких больных необходимо подбирать медикаментозный препарат или несколько препаратов, учитывая их основной механизм действия, что позволило бы устранитьосновные симптомы заболевания, наиболее беспокоящие больных (менее выраженные симптомы при этом чаще всего исчезают без применения какого–либо дополнительного лечения). С учетом этого положения и собственного опыта лечения больных, Квамател по 20 мг 2 раза в сутки может успешно применяться в тех случаях, когда преимущественно больных беспокоят боли и жжение в эпигастральной области, что чаще отмечается при язвенно– и рефлюксноподобном вариантах НФД. Однако, если больных беспокоят также тяжесть, чувство переполнения желудка или быстрого насыщения, возникающие во время или непосредственно после еды, целесообразно в лечении больных, как и при лечении больных ГЭРБ, дополнительно использовать прокинетики и/или ферментные препараты (возможен так называемый «перекрест» клинических проявлений этих заболеваний).
Хронический панкреатит
Это группа заболеваний (вариантов хронического панкреатита), основные этиологические факторы которых весьма различны, однако по мере прогрессирования болезни основные клинические проявления заболевания весьма схожи – стереотипный ответ организма человека на разные воздействия. Известно, что в комплексной терапии обострений хронического панкреатита широко используются антисекреторные препараты (антацидные препараты, антагонисты гистаминовых Н 2 –рецепторов, ингибиторы протонного насоса), применение которых в терапевтических дозировках в лечении больных позволяет нейтрализовать кислоту, выделенную париетальными клетками слизистой оболочки в просвет желудка (при использовании антацидных препаратов) или тормозить кислотообразование в желудке (при применении антагонистов гистаминовых Н 2 –рецепторов или ингибиторов протонного насоса). Очевидно, что ингибирование кислотообразования в желудке способствует ацидификации двенадцатиперстной кишки, что создает более лучшие условия для действия ферментных препаратов и ингибирования панкреатических протеаз, в первую очередь трипсина. Одно из существенных достоинств Кваматела (фамотидина) – выпуск препарата не только в таблетированной, но и в «инъекционной форме», что значительно упрощает лечение больных хроническим панкреатитом в период выраженного обострения заболевания. В период обострения хронического панкреатита Квамател (в комплесной терапии) обычно назначается больным внутривенно по 20 мг 2 раза в сутки в первые 4–6 дней (иногда по 20 мг через каждые 6 часов), затем – в таблетках в аналогичной дозировке, однако в зависимости от состояния больных режим назначения Кваматела может быть изменен. Продолжительность проведения антисекреторной терапии больным хроническим панкреатитом определяется лечащим врачом с учетом общего состояния больных и лабораторных данных. В исследованиях последних лет [4] показана возможность сочетания (достаточно нередкого) хронического панкреатита с язвенной болезнью (чаще двенадцатиперстной кишки) и/или c гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в стадии рефлюкс–эзофагита среди больных, госпитализируемых в терапевтический гастроэнтерологический стационар. При этом у больных хронический панкреатит может быть как в стадии ремиссии, так и в стадии обострения.
О наличии хронического панкреатита в подобных случаях могут свидетельствовать некоторые изменения поджелудочной железы (деформация главного панкреатического протока и т.п), возникшие вследствие ранее перенесенного острого алкогольного панкреатита (при отсутствии отклонений от нормы в лабораторных данных в период последнего обследования). Имеющиеся у этих больных клинические проявления (в период ремиссии хронического панкреатита) могут быть связаны с другими заболеваниями. Поэтому в обследовании этих больных, кроме выяснения жалоб и анамнеза заболевания, физикального обследования больных, необходимо использовать и лабораторно–инструментальные методы обследования, что особенно важно при обследовании больных для выявления/исключения обострения хронического панкреатита. При выявлении язвенной болезни или ГЭРБ, сочетающихся с хроническим панкреатитом в стадии ремиссии, лечение больных проводится по тем же принципам, что и лечение больных язвенной болезнью или ГЭРБ, не сочетающихся с хроническим панкреатитом, при этом целесообразно в лечении больных использовать антисекреторные препараты (Квамател и др.). При язвенной болезни или ГЭРБ, сочетающимися с хроническим панкреатитом в период обострения, проводится целенаправленная традиционная терапия (с учетом особенностей течения хронического панкреатитата у конкретного больного), с необходимой коррекцией лечения, направленного и на терапию язвенной болезни или ГЭРБ. Вопрос о целесообразности/нецелесообразности проведения антихеликобактерной терапии у больных хроническим панкреатитом (при наличии обсемененности НР слизистой оболочки желудка) остается пока открытым, в том числе и при лечении больных язвенной болезнью.
Литература
1. Васильев Ю.В. Координакс в терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.// Россиск. ж–л гастроэнт., гепатол, колопроктол.–1998.– № 3.. – С. 23–26.
2. Васильев Ю.В. Фармакоэкономические аспекты 1–недельной эрадикациолнной терапии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori.// Экспер. и клинич. гастроэнтерология.– 2002.– № 4.– С.61–64.
3. Васильев Ю.В., Касьяненко В. И. Семидневная антихеликобактерная терапия язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori, и перспективы лечения больных. // Экспер. и клин. гастроэнтерология.–2002.– № 3. – С.26–28.
4. Васильев Ю.В., Чурикова А.А Хронический панкреатит, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (вопросы для размышления).// Клинико–эпидемиологические и этно–экологические проблемы заболеваний органов пищеварения. Абакан.–2004.– С. 66–70.
5.Лазебник Л.Б., Васильев Ю.В. Проект. Терапия кислотозависимых заболеваний (Первое Московское соглашение, 5 февр.2003 г.) // Эксперимент. и клинич. гастроэнтерология.–2003.–№ 4.– С.3–18.
6. Лазебник Л.Б., Васильев Ю.В., Машарова А.А. с соавт. Н2–блокаторы гистаминовых рецепторов в терапии начальных стадий гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (принята в печать). // Эксперим. и клинич. гастроэнтерология.– 2004.– № 3.
7. Лазебник Л.Б., Васильев Ю.В., Фирсова Л.Д. с соавт Антагонисты Н2–гистаминовых рецепторов в 7–дневной терапии неосложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (принята в печать).// Consilium Medicum. – 2004– № 3
8. Ожегов С.И. Словарь русского языка. М., «Русский язык». – 1978.– 849 с.
9. Словарь иностранных слов. М., «Русский язык».–1989.–621 с.
10. Drossman D.A.. Thompson W.G., Talley N.L. et al. Identification of subgroups of functional gastrointestinale disorders.// Gastroenterol. Int.. –1990.– Vol. 3.– P. 158–172.
11. Dupas J.–L., Cjrallo J., Helbert T., Zaim M. Acid suppression therapy is not required after one–week anti–Helicobacter pylori triple therapy for duodenal ulcer heeling (in French).// Gastroenterol. Clin. Biol.–2000.–Vol.24.– P. 638–643.
12. Kinoshita Y., Kavanami C., Kishi K. et al. Helicobacter pylori independent and chronological change in gastric acid secretion in the Japanese.// GUT.–1997.–Vol. 41.– P.452–458.
13. Moore J.G., Halberg F. Circadium rhythim of gastric acid secretion in men with active duodenal ulcer.// Dig. Dis. Sci.– 1986.–Vol. 31.– P.1185–1189.
14.Quigley E.M.M. Факторы, определяющие успех терапии симптоматической гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.// Am. J. Gastroenrnterol.– 2003.–Vol.98 (Suppl.3).– S.24–S.30.
Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.

02.02.2006