Главная >> Медицинские статьи >> Акушерство, беременность и роды

Комбинированная эндохирургическая и медикаментозная терапия эндометриоза

Баскаков П.Н., Литвинов В.В., Хомуленко И.А., Лившиц И.В.
Клиническое объединение “Центр охраны материнства и детства”, Симферополь, Украина
Согласно общепризнанному определению, эндометриоз – патологический процесс, формирующийся на фоне нарушенных гормонального и иммунного гомеостазов и характеризующийся ростом и развитием ткани, идентичной по структуре и функции с эндометрием, за пределами границ нормальной локализации слизистой оболочки тела матки.

Первые научные сообщения, посвященные проблеме эндометриоза, традиционно относят к середине XIX века (H.Muller, 1854; Van Rokitansky, 1860). В 1899 году W. Russell у женщины в пременопаузе провел операцию по поводу аденокарциномы левого яичника, а справа (как описывал хирург) “я увидел яичник, плотно спаянный с задним листком широкой связки”. При микроскопическом исследовании он был “изумлен, обнаружив участки, абсолютно похожие на маточные железы и межжелезистую соединительную ткань”. В 1921 году Norreis сообщил о женщине 48 лет, оперированной по поводу выраженных тазовых болей, в яичнике которой он обнаружил участки эндометрия диаметром 6-7 мм, соответствовавшие эндометрию, удаленному из полости матки во время выскабливания, и находящиеся в той же фазе менструального цикла.

Примерно в это же время появляются первые гипотезы о происхождении и развитии эндометриоидных гетеротопий. Согласно сведениям литературы, в настоящий момент существует не менее 11 различных концепций. Однако, по образному выражению J.Donnez et al., эндометриоз по-прежнему остается загадкой для исследователей, так как его этиология и патогенез окончательно не установлены.

В современном представлении теории патогенеза эндометриоза могут быть подразделены на пять основных групп:

транспортную (имплантационная, трансплантационная, иммиграционная; лимфогенной, гематогенной, ятрогенной диссеминации);
целомической метаплазии;
эмбриологических клеточных элементов;
гормональную;
ряд иммунологических концепций.

Пленка № 1

Наибольшее распространение получила имплантационная теория (или теория ретроградной менструации), впервые предложенная J.A.Sampson в 1921 году. Однако ретроградный заброс крови в брюшную полость во время менструации является почти всеобщим явлением и обнаруживается в перитонеальной жидкости у более 70% женщин. Возникает вопрос – “почему эти клетки не имплантируются у всех женщин, т.е. почему у всех женщин не возникает эндометриоз?”.

Весьма наглядно о противоречивости данной нозологии свидетельствует тезис, сформулированный во время секционного заседания по эндометриозу на VII ежегодном съезде Европейского общества по репродуктологии и эндокринологии человека (ESHRE) в 1991 году: “Эндометриоза нет, – у всех женщин есть эндометриоз”.

В современной диагностике эндометриоза доминируют высокоинформативные инструментальные методы исследования. В клинической практике используются: гистеросальпингография, трансвагинальное ультразвуковое сканирование, гистероскопия, ЯМР-спектроскопия, лапароскопия, появились сообщения о применении игольной биопсии миометрия при подозрении на аденомиоз.

Профессор Брозенс из Бельгии в 1996 году высказал мнение, что именно “лапароскопия остается золотым эталоном диагностики эндометриоза”.

Пленка № 2

Частота заболеваемости по данным различных авторов следующая:

Женщины климактерического периода – 17,5% (С.А.Гаспарян, 1996 г.)

Среди женщин с гинекологическими заболеваниями – 20-30% (Конгресс по эндометриозу, 1996 г.).

Пациентки репродуктивного возраста – 12-50% (Л.В.Адамян, 1996 г.).

За последние 25 лет – рост от 2% до 25% (Е.А.Вихляева, 1993 г.).

Средний возраст – 42,3 (И.В.Дудко, 1996 г.).

Под нашим наблюдением с 1995 по 1997 год находилось 347 пациенток в возрасте от 23 до 50 лет. Кроме общего клинического обследования всем пациенткам проводили ультразвуковое сканирование органов малого таза аппаратом “Siemens” (Германия) трансвагинальным датчиком 5 МГц.

Для проведения лапароскопии использовалось эндоскопическое оборудование и инструментарий фирмы “Karl Storz” (Германия). Визуальный контроль и видеозапись проводили эндоскопической видеосистемой фирмы “Электрон” (Россия). Операции осуществлялись по общепринятой методике под эндотрахеальным наркозом. Оценка стадии эндометриоза, его степени тяжести и, соответственно, выбор метода лечения проводился на основании “Классификации наружного генитального эндометриоза” Американского общества фертильности (1985 г.).

Пленка № 3

Диагноз “наружный эндометриоз” подтвержден у 81 пациентки, что составило 23.3 %. При ретроспективном анализе основных клинических проявлений у данной группы больных были выявлены:

Пленка № 4

альгодисменорея – 92,7%,
хронические тазовые боли – 85,4%,
диспареуния – 76,8%,
бесплодие – 53,5%,
нарушения менструального цикла – 31,7%.

Пленка № 5

Эндохирургическое вмешательство заключалось в рассечении спаек, коагуляции поверхностных очагов эндометриоза, а также аспирации и энуклеации эндометриоидных кист.

Пленка № 6

Общее количество пациенток с эндометриомами составило 28 человек. Размеры кист варьировались от 1 до 10 см в диаметре. Нередко капсула опухоли была интимно спаяна с нижним краем сальника, задней поверхностью матки, брюшиной маточно-прямокишечного углубления, прямой кишкой, маточными трубами.
Эндометриомы выделяли из окружающих тканей острым путем и электрорассечением спаек. Капсулу кисты вылущивали либо иссекали ножницами. При этом аспиратором удаляли содержимое опухоли, по возможности не допуская излития последнего в брюшную полость.
Гемостаз проводили посредством эндокоагуляции ложа опухоли. Эндошвы на яичник не накладывали, учитывая его хорошие регенеративные свойства.
Удаленные при операции ткани извлекались из брюшной полости через троакарные отверстия после некоторого их расширения в эндопакетах из полимерного материала. По окончании основных этапов операции осуществлялась хромосальпингография. У всех пациенток маточные трубы были проходимы.

Пленка № 7

Операции заканчивались тщательной санацией брюшной полости и сопровождались минимальной кровопотерей.

В одном случае в связи с большими размерами эндометриомы и сопутствующим спаечным процессом малого таза потребовался переход на лапаротомию.

В послеоперационном периоде назначались курсы гормональной терапии в течение 6-9 месяцев.

Пленка № 8

В первой группе (25 человек) лечение проводилось с применением прогестинов - “Оргаметрил” (“Organon” Голландия), в циклическом либо непрерывном режимах – 6-9 месяцев. Клинический эффект наблюдался у 30,9% женщин.

Во второй группе (33 человека) назначались антигонадотропины – “Данол” ("Sanofi", Франция) на протяжении 6 месяцев. Клиническое улучшение отмечали 45,8% пациенток.

В третьей группе (23 человека) назначали агонисты гонадотропного рилизинг-гормона – “Золадекс” (“Zeneca” Англия) - 6 месяцев. Клинический эффект отмечен в 78,6%.

Безусловно, коррективы вносились и социальными факторами, а именно уровнем платежеспособности пациентки.

Большинство женщин в третьей группе, т.е. использующие “Золадекс”, – пациентки со средней и тяжелой стадиями заболевания (3 и 4), в основном – с эндометриоидными кистами яичников.

На протяжении полутора лет последующего наблюдения рецидивов у пролеченной группы пациенток с 3 и 4 стадиями эндометриоза на фоне терапии агонистами гонадотропного рилизинг-гормона (“Золадекс”) не наблюдалось.

У восьми женщин после окончания лечения самопроизвольно наступила беременность. В других случаях потребовалось применение индукции овуляции в циклах вспомогательной репродукции.

В нашей клинике исследования проводились и у пациенток с подозрением на внутренний эндометриоз.

Пленка № 9

Обследовано с помощью гистероскопии 153 пациентки детородного возраста. Послеоперационная терапия также проводилась тремя группами препаратов: прогестины, антигонадотропины, агонисты гонадотропного рилизинг-гормона. Статистические данные терапии коррелируют с результатами, полученными у пациенток, перенесших лапароскопию.

Таким образом, данные литературы и наш опыт свидетельствуют о том, что использование гормональных препаратов различного уровня действия, а в особенности агонистов гонадотропин рилизинг- гормона (“Золадекс”), является необходимым компонентом в комплексной терапии у пациенток репродуктивного возраста страдающих эндометриозом. Применение этого препарата в сочетании с минимально инвазивным эндохирургическим лечением позволяет эффективно достигать восстановления репродуктивной функции у женщин с эндометриозом.

ПАЦИЕНТКИ КЛИМАКТЕРИЧЕСКОГО ПЕРИОДА
17,5%
С.Г.ГАСПАРЯН(1996 г.)

ЖЕНЩИНЫ С ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
20 – 30%
КОНГРЕСС ПО ЭНДОМЕТРИОЗУ(1996 г.)

ПАЦИЕНТКИ РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА
12 – 50%
Л.В.АДАМЯН(1996 г.)

СРЕДНИЙ ВОЗРАСТ ПАЦИЕНТОК
42,3
И.В.ДУДКО(1996 г.)
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ

Меноррагия
Тревожно-депрессивный синдром

ТАЗОВЫЕ БОЛИ
Нейроэндокринные нарушения

Альгодисменоррея
Вегето-сосудистые расстройства

Бесплодие
Сексуальный расстройства

Межменструальные кровотечения
Дизурические расстройства

Диспареуния

Кисты яичников (УЗИ)

Спаечный процесс в малом тазу (ЛАПАРОСКОПИЯ)

ЭНДОМЕТРИОЗ – СИСТЕМНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ ВСЕГО ОРГАНИЗМА

Под наблюдением с 1995 по 1997 год
НАХОДИЛОСЬ 347 ПАЦИЕНТОК В ВОЗРАСТЕ ОТ 23 ДО 50 ЛЕТ ПО ПОВОДУ ЭНДОМЕТРИОЗА

АЛЬГОДИСМЕНОРРЕЯ
92,7%

ХРОНИЧЕСКИЕ
ТАЗОВЫЕ БОЛИ
85,4%

ДИСПАРЕУНИЯ
76,8%

БЕСПЛОДИЕ
53,5%

НАРУШЕНИЯ МЕНСТРУАЛЬНОГО
ЦИКЛА
31,7%

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ НАРУЖНОГО ГЕНИТАЛЬНОГО ЭНДОМЕТРИОЗА

ТИПИЧНЫЕ КРИТЕРИИ
НЕТИПИЧНЫЕ (СЛАБОВЫРАЖЕННЫЕ) КРИТЕРИИ

ЧЕРНЫЕ, СИНЮШНО-БАГРОВЫЕ, ТЕМНО-КРАСНЫЕ ПЯТНА НА
УЧАСТКИ БЕЛОЙ НЕПРОЗРАЧНОЙ БРЮШИНЫ

ПОВЕРХНОСТИ БРЮШИНЫ
КРУГОВЫЕ ДЕФЕКТЫ БРЮШИНЫ

РУБЦОВАЯ ТКАНЬ, ОКРУЖАЮЩАЯ
ПОДЪЯИЧНИКОВЫЕ СРАЩЕНИЯ

ЭНДОМЕТРИОИДНЫЕ ИМПЛАНТАНТЫ
ЖЕЛТО-КОРИЧНЕВЫЕ ПЯТНА НА ПОВЕРХНОСТИ БРЮШИНЫ

БЕЛЫЕ НЕПРОЗРАЧНЫЕ БЛЯШКИ, ОКРУЖЕННЫЕ РУБЦОВОЙ ТКАНЬЮ
КРАСНЫЕ “ПЛАМЕПОДОБНЫЕ” ПЯТНА

ОБРАЗОВАНИЯ ЯИЧНИКОВ С ПЛОТНОЙ КАПСУЛОЙ ТЕМНО-
ПЕТЕХИАЛЬНАЯ БРЮШИНА

СИНЕГО ОТТЕНКА И ФРАГМЕНТАМИ СИНЕ-БАГРОВОГО ЦВЕТА (ЭНДОМЕТРИОИДНЫЕ КИСТЫ
ЖЕЛЕЗИСТЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ НА ПОВЕРХНОСТИ БРЮШИНЫ

ЯИЧНИКОВ)
ГИПЕРВАСКУЛЯРНЫЕ ЗОНЫ

ТЕРАПИЯ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

ГРУППА

КОЛИЧЕСТВО

ПРЕПАРАТ

КЛИНИЧЕСКИЙ
ЭФФЕКТ

I
25
ОРГАМЕТРИЛ
30,9%

II
33
ДАНОЛ
45,8%

III
23
ЗОЛАДЕКС
78,6%

СООТНОШЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ ПО ПОВОДУ ЭНДОМЕТРИОЗА, ВЫПОЛНЕННЫХ
В ОТДЕЛЕНИИ ОПЕРАТИВНОЙ ЭНДОСКОПИИ КЛИНИЧЕСКОГО ОБЪЕДИНЕНИЯ “ЦЕНТР ОХРАНЫ МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА” СИМФЕРОПОЛЬ

1995 год
1996 год
1997 год
Всего

Общее
количество
126
112
109
347

Эндометриоз
19
29
33
81

Процент
15%
23,8%
30.3%
23,3%
ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ ГИСТЕРОСКОПИЧЕСКИХ ПРИЗНАКОВ ВНУТРЕННЕГО ЭНДОМЕТРИОЗА ТЕЛА МАТКИ

ЭНДОСКОПИЧЕСКИЙ ПРИЗНАК
ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ

ДЕФОРМАЦИЯ
ПОЛОСТИ МАТКИ
64,48 %

ФЕНОМЕН “ВОЛНО-
ОБРАЗОВАНИЯ”
44,28 %

РАСШИРЕНИЕ
ПОЛОСТИ МАТКИ
44,12 %

СИМПТОМ
“ПЧЕЛИНЫХ СОТ”
6,19 %

ЕДИНИЧНЫЕ ЭНДОМЕТРИОИДНЫЕ СВИЩИ
1.32 %
Статья опубликована на сайтеhttp://www.medafarm.ru

25.10.2004