Главная >> Медицинские статьи >> Акушерство, беременность и роды

Клиника, диагностика и лечение атрофического вагинита в постменопаузе

Ж.Т. Есефидзе
Научный Центр акушерства, гинекологии иперинатологии РАМН, Москва

Клиника
Наиболее частые клинические симпто мыатрофического вагинита - сухость, зуд ижжение во влагалище, диспареуния,рецидивирующие вагинальные выделения,контактные кровянистые выделения, опущениестенок влагалища.
В результате проведенного намиэпидемиологического скрининга ворганизованной популяции 800 женщин ввозрасте 40-71 года установлено, что первымсимптомом, появляющимся у 21,4% женщин вперименопаузе, является чувство сухостиво влагалище. Полагаем, что это связанос нарушением кровообращения во влагалищнойстенке, что способствует развитиюатрофических процессов на фонеэстрогенного дефицита не только вслизистой оболочке влагалища, но и всосудистых сплетениях, мышцах влагалищнойстенки. Редуцирование сосудистой сетиприводит к снижению давления кислорода вней, изменению синтеза цитокинов и факторовроста. Синтез эндотелиального факторароста (СЭФР) стимулируется создающейся вусловиях эстрогенного дефицита гипоксией.Именно вследствие гипоксии проявляетсяангиогенез капиллярной сети, приводящий кразвитию большого количества тончайшихкапилляров, что обусловливает характерныйвнешний вид влагалищной стенки приатрофическом вагините, легко возникающуюкровоточивость при любом контакте.Прогрессирующая гипоксия стенки влагалищасо временем приводит к появлениюхарактерных изъязвлений. Шейка, тело маткиатрофируются, и для постменопаузыхарактерным является соотношение размеровтела матки и шейки матки 1/2, чтоаналогично соотношению в детстве [1].
Петехиальная кровоточивость вначалесочетается с асептическим воспалительнымпроцессом, но по мере удлинения временипостменопаузы возможно присоединениевторичной инфекции.
Диспареунию при атрофическомвагините также рассматривают как следствиегипоксии влагалищной стенки, арецидивирующие вагинальные выделения вусловиях асептического воспаленияобъясняют возможным появлением лимфорреи[1].
Зуд и жгучая боль, часто возникающиепри атрофическом вагините, обусловленыатрофическими изменениями малых половыхгуб. Одновременно с развитием зуда могутпроявляться склеротические процессы ввульварном кольце, и вместе с атрофическимипроцессами они становятся основойзаболевания, которое ранее называлоськраурозом вульвы. Указанное состояниехарактеризуется стойким зудом, устойчивымк различным видам терапии препаратами,содержащими половые стероиды [1].
Диагностика
Основными методами объективнойдиагностики атрофического вагинитаявляются: цитологическое исследование,определение рН вагинального содержимого,расширенное кольпоскопическоеисследование, микробиологическоеисследование.
Мы изучили вагинальную микробиологию у 100больных в постменопаузе с длительностью ееот 1 года до 19 лет. У всех больныхпредварительно были исключеныспецифические инфекции, передаваемыеполовым путем: гонорея, трихомониаз,герпетическая инфекция, хламидиоз.
Для выявления тяжести атрофическихпроцессов во влагалище мы использоваликольпоцитологические методы исследования:определение значения зрелостивагинального эпителия [4], подсчет индексавагинального здоровья [5], изучениевагинального микроценоза (r>0,5; p<0,05).
Нами установлена связь уровня рН, степенизрелости вагинального эпителия и полученакорреляционная зависимость между этимипоказателями. Известно, что вагинальнаяцитология и рН влагалищного содержимогокоррелируют с уровнем эстрогенов плазмыкрови и могут служить объективной оценкойэстрогенного дефицита [5].
С увеличением длительности постменопаузынарастают атрофические изменения вовлагалищной стенке, обусловленныеэстрогенным дефицитом, и возрастает рНвагинального отделяемого с 3,8-4,5 впременопаузе до 6,0-7,0 в постменопаузе,длительностью более 5 лет [6,7]. Проведениекольпоцитологического исследованиядемонстрирует снижение показателейкольпоцитологии. Так, значение зрелостивагинального эпителия снижается от 65-70 впременопаузе до 30-35 в постменопаузедлительностью более 5 лет.
У больных с урогенитальнымирасстройствами изменяется индексвагинального здоровья (ИВЗ), в оценкукоторого входит и рН. В пременопаузе отсоставляет 4-5 баллов и снижается до 1-2баллов у больных с длительностьюпостменопаузы более 5-10 лет (табл. 1).

Исследованиями, проведенными в отделениигинекологической эндокринологии НаучногоЦентра акушерства, гинекологии иперинатологии, установлены особенностиизменения вагинальной микроэкологии,зависящие от длительности постменопаузы.
Среди больных с длительностьюпостменопаузы до 5 лет у 27% пациентоквыявлен бактериальный вагиноз, у 2,7%пациенток установлен неспецифическийкольпит, характеризующийся умереннойвоспалительной реакцией (до 15 лейкоцитов вполе зрения), небольшим количествомоднородной микрофлоры, представленнойграмм-положительными кокками:эпидермальным стафилококком в небольшомтитре (103 КОЕ/мл) и стрептококками группы В (втитре 103 КОЕ/мл). У 62,2% больных, несмотря навыраженные клинические симптомыатрофического вагинита, определялсянормоценоз.
У больных с длительностью постменопаузы7-10 лет в 50% случаев выявляется атрофическийкольпит, в 13,9% - бактериальный вагиноз, а в36,1% - установлен нормоценоз, имеющийнекоторые микробиологические особенности.Состав микрофлоры, классифицируемый какнормоценоз, претерпевает определенныеизменения: отмечаются тенденция к снижениюконцентрации лактобактерий на 1-2 порядка ивозрастание титра условно-патогенныхмикроорганизмов, как факультативных, так иоблигатно-анаэробных до умеренных значений(5х105 КОЕ/мл).
Мы полагаем, что снижение титралактофлоры в сочетании с присутствием ввагинальном содержимом отдельныхпарабазальных клеток может считатьсяпризнаком нарастания атрофическихпроцессов в слизистой оболочке влагалищавследствие прогрессирующего эстрогенногодефицита.
Принимая во внимание наметившиесяизменения состава микрофлоры у пациенток снормоценозом в сочетании с жалобами (сухость,зуд во влагалище, диспареуния, неприятныевыделения), а также явлениями хроническогоцистоуретрита и проявлениями истинногонедержания мочи при напряжении, намипредложено [8] данное состояние микроценозаопределять термином “условно нормоценоз”или субнормоценоз.
Анализ особенностей вагинальноймикроэкологии выявил нарастание частотыатрофического кольпита до 74,1% только упациенток с длительностью постменопаузыболее 10 лет. Микробиологическойособенностью атрофического кольпита, понашим данным, является либо элиминациялактобацилл, либо резкое снижение их титрапри отсутствии массивной колонизациивагинального биотопа условно-патогеннымимикроорганизмами и воспалительныхизменений влагалищной стенки. В связи сотсутствием инфекционного компоненета вгенезе атрофического кольпита назначениеантибиотиков при данной патологии являетсянеобоснованным.
У 25,9% больных данной группы, несмотря навыраженные клинические проявленияатрофического вагинита (сухость, зуд,жжение во влагалище, диспареунию,рецидивирующие вагинальные выделения),определялась микробиологическая картинаусловно нормоценоза.
Таким образом, при микробиологическойдиагностике больных с клиническимдиагнозом “атрофический вагинит” идлительностью постменопаузы 1-19 летустановлено, что в 43% случаев выявленусловно нормоценоз, у 41% пациентокдиагностирован атрофический кольпит, в 15%случаев - бактериальный вагиноз и только у 1%больных установлен неспецифическийкольпит (табл. 2). Эти данные свидетельствуюто колонизационной резистентностивагинального биотопа во всех возрастныхгруппах больных с урогенитальнымирасстройствами (УГР) [8].

Несмотря на все имеющиеся условия дляразвития вторичной инфекции (наличиеэстрогенного дефицита в постменопаузе;снижение титра лактобацилл или элиминацияих из вагинального биотопа на фонеобнаружения в небольшом титре колонийусловно-патогенных микроорганизмов;высокий уровень рН - 6,7-7,0; низкое значениезрелости вагинального эпителия - 35-40),изменения микроценоза не выходили за рамкиатрофического кольпита и воспалительнаяреакция отсутствовала (количестволейкоцитов во влагалищном содержимом непревышает 10 в поле зрения). Вероятно, впостменопаузе развиваются качественноиные, чем в репродуктивном возрасте,механизмы защиты урогенитального тракта отразвития вторичной инфекции.
Мы полагаем, что клинические симптомыатрофического вагинита связаны не сизменением вагинального микроценоза, а свозрастными особенностями изменениякровотока влагалищной стенки[10]. Возможно также, что изменениявагинального микроценоза являютсязакономерной ответной реакцией на старение.
Таким образом, уровень рН,кольпоцитологическое исследование,определение индекса вагинального здоровьяи кольпоскопическое исследование могутиспользоваться (как в сочетании, так иотдельно) для диагностики атрофическихизменений во влагалище, хотя ведущее местов диагностике атрофического вагинитадолжно принадлежать тщательно собранномуанамнезу, связи симптомов с наступлениемклимактерия и своевременной диагностике илечению сопутствующих заболеваний,передающихся половым путем.
Лечение
Применение заместительнойгормонотерапии (ЗГТ) для леченияатрофического вагинита проводится втечение многих лет [3], однако взгляды напродолжительность ее довольнопротиворечивы.
При изучении изменений вагинальноймикроэкологии на фоне заместительнойгормонотерапии нами установлено, что ЗГТ,вне зависимости от способа введенияпрепарата (орально, парентерально либолокально), имеет 100%-ную микробиологическуюэффективность при всех клиническихпроявлениях атрофического вагинита:бактериальном вагинозе, атрофическимкольпите, условно нормоценозе инеспецифическом кольпите через 6 месяцев отее начала, что совпадает с мнением M. Notelovitz[10] о необходимости проведения ЗГТ не менее18-36 месяцев от ее начала. Перерыв в леченииили отмена его через 2-3 недели приводит кманифестации всех симптомов атрофическоговагинита. Кроме того, нами показано, чтоэффективность лечения не снижается взависимости от возраста пациентки.Вероятно, митотическая активностьбазального и парабазального слоеввагинального эпителия сохраняетсяпрактически в течение всей жизни женщины.Включение митотической активностипарабазального слоя вагинального эпителия[7] приводит к пролиферации эпителия вплотьдо образования поверхностных слоев.
ЗГТ, вне зависимости от ее вида (системная,локальная или сочетанная), являетсяосновным методом лечения атрофическоговагинита, восстанавливает состояниевагинальной микроэкологии до уровня,характерного для женщин репродуктивноговозраста, восстанавливает кровообращениево влагалищной стенке, что позволяетрассматривать целесообразность примененияЗГТ у больных этой группы не только влечебных, но и профилактических целях (табл.3).

Предпочтительным является использованиесистемных препаратов, обладающиханаболическими и андрогенными свойствами.
Регистрация радикальных позитивныхизменений микробиологических параметровпри интегральной микробиологическойоценке состояния микроэкологии влагалищапод действием ЗГТ является доказательствомэффективности ее применения с лечебнойцелью при таких патологических состояниях,как атрофический кольпит, бактериальныйвагиноз, неспецифический кольпит.
У пациенток с легкой степеньюурогенитальных расстройств снезначительными изменениями микроэкологиив сравнении с нормой применение ЗГТявляется способом профилактики развитиятяжелых форм заболевания. Нами установлено,что простыми критериями определенияэффективности ЗГТ являютсякольпоцитологическое исследование,уровень рН вагинального отделяемого и ИВЗ. (табл.4) [3]. Учитывая имеющиеся корреляционныезависимости вагинальной цитологии, рНвлагалищного содержимого с уровнемэстрогенов плазмы крови, данные показателимогут служить не только объективнымипоказателями степени эстрогенногодефицита, но и критериями оптимальногоподбора заместительной гормонотерапии иконтроля ее [1].

По данным наших исследований, дляполноценной пролиферации эпителия,восстановления кровообращения влагалища,следствием которого является появлениедостаточного количества транссудата, чтоотражается ИВЗ, необходимо 6 месяцев, хотясубъективное улучшение состоянияотмечается уже через 3 месяца от началатерапии. На фоне ЗГТ у 28% больных выявленыинфекции, свойственные женщинамрепродуктивного возраста, у 16% - кандидоз.Эффективным лечением для данной группыбольных явилось применение флуконазола(Флюкостата) в дозе 150 мг однократно.
Заключение
Таким образом, нами установлено:
• Применение ЗГТ, вне зависимости отспособа введения препарата (системного,локального или сочетанного), являетсяосновным методом лечения атрофическоговагинита. Радикальные позитивные изменениямикроэкологических параметров у больных сатрофическим вагинитом заключаются ввосстановлении микробиологическихпараметров, свойственных здоровым женщинамрепродуктивного возраста, и происходятчерез 24 недели терапии любым препаратом длязаместительной гормонотерапии.
• Эффективность всех видов ЗГТ приатрофическом вагините не зависит от вида испособа введения препарата и проявляется ввозобновлении пролиферативных процессовво влагалище, что выражается в увеличениизначения зрелости влагалищного эпителия,уменьшении уровня рН до значений,свойственных женщинам с нормоценозом, иувеличением ИВЗ к 6-му месяцу терапии (24недели).
• Простыми критериями контроля ЗГТ прилечении больных с атрофическим вагинитом,отражающим степень зрелости вагинальногоэпителия, являются определение уровня рН,значения зрелости вагинального эпителия ииндекса вагинального здоровья.
Литература:
1. Bachmann G. // Maturitas. -1995. -№22. Suppl. -P.1-5.
2. Barlow D.H., Samsioe G., Geelen M.S. // Maturitas.-1997. -№27. -Р. 239-247.
3. Samsioe G. // Am. J. Obstet. Gynecol. -1998. -Vol. 178. -№5 May. -Р.245-249.
4. Hustin J., Van den Eynde J.P. // Acta Cytol. -1977. -№21. -Р.225-228.
5. Molander U,M Milsom I., Geelen M.S. //Maturitas.-1990. №13. -Р.51-60.
6. Ulmsten U. // Maturitas. -1995. -№21. -Р. 163-169.
7. Alsina C.J. // Maturitas. -1996. -№33. -Р.51-57.
8. Балан В.Е. Дис. Докт. мед.наукт. -1998.
9. Forsberg J. G. // Maturitas. -1995. -№22. Suppl. 22. -P. 7-15.
10. Notelovitz М. Proceedings of the firstinternational workshop on estring. Edited by M. Notelovitz -1993.
Опубликовано с разрешенияадминистрации РусскогоМедицинского Журнала.

22.08.2006