Главная >> Медицинские статьи >> Хирургия

О вариантах хирургической тактики в лечении распространённого перитонита

К.В.Костюченко
Кафедра госпитальной хирургии ЯГМА, Ярославль

Обследован 561 больной, 305 из которых имели в заключительном диагнозе разлитой (общий) гнойный перитонит, 146 – разлитой (общий) фибринозный перитонит, 110 – разлитой (общий) серозный перитонит. Основные виды патологии в обследованной группе больных: острый аппендицит, травма органов брюшной полости и забрюшинного пространства, язва перфоративная желудка и 12-перстной кишки, грыжа ущемлённая, острая кишечная непроходимость спаечная, острая кишечная непроходимость (иные формы), гинекологическая (акушерская) патология: воспаление, абсцедирование, эндометрит.
Проанализировав данные медицинских карт, мы пришли к выводу, что классифицировать больных с распространённым перитонитом (РП) можно следующим образом:
1.Возникновение РП непосредственно связано с патологическим процессом в брюшной полости (забрюшинном пространстве). В этой группе больных перитонит возникал непосредственно в ходе прогрессирования заболевания и потребовал одной операции. Критериями выбора полузакрытого оперативного пособия являлись как распространённость и выраженность воспалительного процесса, эффективность устранения источника перитонита в ходе операции, количественные и качественные бактериологические характеристики выпота брюшной полости, так и сроки развития патологического процесса в животе и общая оценка тяжести органной недостаточности (МИП, АРАСНЕ II).
2.Возникновение перитонита имеет ту же причину, но в ходе всесторонней оценки тяжести перитонита по описанным выше критериям констатируется его прогрессирующее течение, вероятность купирования которого в ходе одной операции подвергается сомнению. Это определяет активную тактику хирургического лечения, определяемую как полуоткрытый способ лечения. В течение ближайших 24-36 часов проводилась этапная санационная релапаротомия (ЭСР) с применением органо-реанимационного комплекса мероприятий (далее ОРК), а если было необходимо (по тем же причинам) ЭСР+ОРК повторялась до окончательной санации брюшной полости как источника абдоминального сепсиса. В этой группе больных прогрессирование распространённого перитонита не было связано с качеством выполнения первого оперативного пособия, задержкой операции, неверной интраоперационной тактикой , т.е. полностью отсутствовал человеческий фактор как фактор, влияющий на прогноз заболевания.
3.Возникновение РП после плановых операций или после экстренных операций, в ходе которых перитонит диагностирован не был, либо имел региональное распространение. В основе причин прогрессирования (или возникновения) перитонита лежали либо технические ошибки (негерметичные швы, недостаточная санация брюшной полости, плохой гемостаз, травматичные манипуляции), либо несовершенство иммунного ответа (местного и общего), недооценка вирулентности микрофлоры, отсутствие профилактики развития инфекции.
Условно эту группу больных можно разделить на две подгруппы:
3.1.Перитонит с преобладанием иатрогенного фактора развития.
3.2.Перитонит этиологически связанный с иммунодефицитом.
Лечение больных этой группы после диагностики распространённого перитонита можно проводить полузакрытым или полуоткрытым способом.
4.У больных этой группы РП имел место при поступлении, однако в ходе операции степень его распространённости, вид и объём экссудата, состояние страдающего (неудалённого) органа, тяжесть органной недостаточности не были оценены правильно, и лечение проводилось полузакрытым способом. В результате через 12-96 часов (а иногда и позднее) была отмечена клиника прогрессирования перитонита, что потребовало релапаротомии, иногда расширения объёма предыдущей операции.
Диагностика прогрессирования перитонита в группах больных 3 и 4 представляла наибольшие проблемы, так как всегда имела клинические и психологические трудности. Часто решение о релапаротомии принималось коллегиально. Время после первой операции в этих группах составило 28,8 и 151,2 часов. Существенная разница этого показателя, возможно, определила разницу в летальности – 21,2% и 57,6%.
Тяжесть перитонита оценивалась по Мангеймскому индексу перитонита (МИП). Наибольшая тяжесть органной недостаточности отмечена во второй группе больных, что, очевидно, и позволило правильно и вовремя поставить диагноз и определить тактику лечения. Диагностические и тактические сложности определили высокий балл МИП в четвёртой группы.
Таким образом, разработка прогностических критериев развития осложнённого течения на основании шкал балльной оценки или какого-либо изолированного фактора является по-прежнему актуальной, особенно при послеоперационном перитоните.
19.05.2004