|
|
|
| |
Главная >> Медицинские статьи >> Хирургия
Механическая желтуха при остром панкреатитеПетрушина М.В. Ассистент кафедры хирургии №3 Медико-профилактического факультета ВГМУ, Г. Владивосток Патология панкреато-дуоденальной зоны традиционно продолжает занимать одно из ведущих мест в структуре заболеваемости отделений общехирургического профиля. Нами проведён анализ 101 истории болезни пациентов, находящихся на стационарном лечении по поводу острого панкреатита, с целью выявления общих закономерностей лечебной и диагностической тактики в случаях возникновения механической желтухи на фоне вышеуказанной патологии. Синдром механической желтухи при остром панкреатите является одним из ведущих и уступает по частоте проявлений лишь болевому. В исследуемой группе диагноз механической желтухи был выставлен в 38,6% случаев, среди которых преобладающее большинство составили женщины в возрасте старше 50 лет (27,7%). Таблица 1.Распределение по возрасту больных острым панкреатитом.
Таблица 2. Распределение по возрасту больных механической желтухой при остром панкреатите.
Критериями постановки диагноза послужили: -
повышение уровня общего билирубина за счёт фракции прямого более, чем в 2 раза по сравнению с нормой; -
появление желтушного окрашивания кожи и видимых слизистых; -
появление у больного жалоб на наличие обесцвеченного кала и мочу тёмного цвета. Кроме того, при остром панкреатите желтуха во всех случаях сопровождалась характерным для острого панкреатита болевым синдромом и гиперамилаземией. Основываясь на современных диагностических методах (ультрасонография, РХПГ, КТ) нами выделены основные причины механической желтухи при остром панкреатите. Одна из причин - увеличение головки поджелудочной железы более 3,2 см в диаметре, приводящее к сдавлению прилежащего отдела холедоха, причём степень выраженности гипербилирубинемии будет прямо пропорциональна степени увеличения головки поджелудочной железы. В наших наблюдениях выявлено 23 случая увеличения головки поджелудочной железы среди пациентов, страдающих механической желтухой при остром панкреатите, что составило 58,9 % . В то же время замечено, что 36 из 62 больных безжелтушной формой острого панкреатита имеют сонографические признаки увеличения головки поджелудочной железы. Чем объяснить полученные результаты? Объяснений может быть несколько: -
анатомические особенности расположения холедоха по отношению к головке поджелудочной железы; -
допустимые интервалы погрешности сонографического метода исследования, когда по разным причинам бывает сложно определить истинные размеры исследуемого органа (неадекватная подготовка больного, низкая разрешающая способность аппарата УЗИ, выраженный гиперпневматоз); -
недооценка факторов, нередко имеющих место при остром панкреатите, осложнённом механической желтухой, коими являются: а) реактивный гепатит (18 случаев) – 78,2%; б) наличие пальпируемого инфильтрата в проекции поджелудочной железы (5 случаев) – 21,7%; в) объёмное образование головки поджелудочной железы (4 случая) – 17,4%; г) холедохолитиаз (3 случая) – 13%; д) расширение холедоха без признаков наличия в просвете конкрементов, как следствие стриктуры терминального его отдела (11 случаев) – 47,8 %. При механической желтухе, обусловленной увеличением головки поджелудочной железы при остром панкреатите лечебная тактика сводится к проведению инфузионной терапии с элементами форсированного диуреза, где на фоне приёма диуретиков, предпочтительно К-сберегающих, происходит прогрессивное уменьшение отёка головки поджелудочной железы, подтверждающееся сонографически, а уровень билирубина в сыворотке крови приближается к нормальным показателям в течение 1-3 суток с момента начала лечения (в 38,4%), в 30,8 % наблюдений это происходило на 3-6 сутки, у 8 пациентов из 39 гипербилирубинемия купировалась позднее 10 суток ( в 2-х случаях причиной этому явился холедохолитиаз, по поводу чего было предпринято оперативное лечение), в 3-х случаях имел место хронический индуративный панкреатит; в 3-х случаях - реактивный гепатит, сопровождавшийся высокой активностью аминотрансфераз. Ещё одной причиной механической желтухи при остром панкреатите нередко выступает холедохолитиаз - 6 случаев (15,4 %), являющийся проявлением ЖКБ. В наших наблюдениях дуктогенный панкреатит имел место в 79,5 % случаев механической желтухи. Критериями постановки диагноза явились результаты ультрасонографии, РХПГ, в 33,3% случаев подтверждённые интраоперационно. В данном случае высокую диагностическую ценность преобретает РХПГ с ПСТ, хотя проведение этой эндоскопической операции не всегда безопасно при остром панкреатите. В исследуемой группе РХПГ произведена в 6 случаях возникновения механической желтухи: в 3-х случаях – с диагностической целью; в 3-х случаях – с лечебной, когда в 2 случаях, используя ПСТ, удалось устранить причину желтухи, расширив стриктуру терминального отдела холедоха, в 1 случае – удалив резидуальный конкремент общего желчного протока, как прявление ПХЭС. В указанных случаях дальнейшего хирургического вмешательства на желчевыводящих путях не потребовалось. В 2 случаях РХПГ явилась первым этапом лечебно-диагностических мероприятий при указанной патологии, где вторым этапом последовала лапаротомия с наложением билиодигестивного анастомоза. Операции на желчевыводящих путях при остром панкреатите, осложнённом механической желтухой, имеют свои особенности: -
необходимо произвести тщательную ревизию внепечёночных желчных путей, которую во всех случаях целесообразно дополнить интраоперационной холангиографией; -
независимо от наличия или отсутствия патологических изменений холедоха необходимо выполнять наружное дренирование общего желчного протока, чаще всего осуществляемое по методу Холстеда-Пиковского через культю пузырного протока, (в наших наблюдениях подобное оперативное вмешательство выполнено 5 пациентам (38,5%); -
при наличии стриктуры терминального отдела холедоха необходимо наложение билиодигестивного анастомоза. В исследуемой группе в 3 случаях операция закончилась наложением холедоходуоденоанастомоза по Юрашу, в 1 случае – наложен холедохоеюноанастомоз по Ру; -
необходимо произвести тщательную ревизию поджелудочной железы, учитывая что в 15,4 % в исследуемой группе выявлен мелкоочаговый панкреонекроз, требующий дополнительно дренирования сальниковой сумки; -
во всех случаях острого панкреатита при ЖКБ необходимо выполнитьпарапанкреатическую блокаду; -
необходима адекватная инфузионная и антибактериальная терапия в послеоперационном периоде. Анализ клинической практики лечения острого панкреатита с явлениями механической желтухи показал, что соблюдение вышеуказанных лечебно-диагностических принципов позволяет добиться повышения качества лечения пациентов указанной группы, которое выражается в снижении уровня летальности до нулевой отметки, сокращении сроков госпитализации и снижением частоты осложнений.
09.07.2002
Смотрите также: Мастопатия: диагностика и лечение, Список тератогенных и нетератогенных веществ, Аллергическая реакция на пыльцу деревьев, Лишний вес, Диагностическое значение лабораторных методов исследования у больных ревматоидным артритом с поражением нервной системы Интересные факты:
В помощь онкологическим больным: ваши проблемы и способы их преодоления ВВЕДЕНИЕ Сейчас, когда Вы читаете эту брошюру, Вы находитесь в одной из самых сложных ситуаций, в каких может оказаться человек. Необходимость проведения достаточно неприятных диагностических процедур, ситуация неопределенности, опасность развития серьезного заболевания - все это создаст для Вас дополнительные психологические трудности. В такой ситуации вполне возможны не очень разумные пост
| Синдром умеренных когнитивных расстройств в пожилом возрасте: диагностика и лечение Д.м.н. В.В. Захаров, чл.-корр. РАМН, профессор Н.Н. Яхно ММА имени И.М. Сеченова Умеренные когнитивные расстройства (УКР) представляют собой относительно новый термин, который все чаще встречается в современной неврологической и гериатрической литературе. Под данным термином принято понимать нарушения памяти и других высших мозговых функций, как правило, у пожилого человека,
| Четверть века эры ингибиторов АПФ в кардиологии Профессор В.Ю. Мареев НИИ кардиологии им. А.Л.Мясникова РКНПК Минздрава РФ, Москва История изучения ренин- ангиотензин-альдостероновой системы
| Обоснование показаний к применению эхинацеи для профилактики гриппоподобных заболеваний у взрослых и детей М.К. Ерофеева, А.С. Шадрин, В.Л. Максакова, И.Л. Колыванова, В.М. Николаева, А.В.Чернобокова, Т.И. Крайнова
| Роль препарата Докси-хем® (добезилат кальция) в лечении диабетической ретинопатии Соловьева Г.А. Role of Doxi-hem (calcium dobesilat) in treatment of diabetic retinopathy
|
| |
|