Яндекс.Метрика
 

   
Главная >> Медицинские статьи >> Хирургия

Механическая желтуха при остром панкреатите

Петрушина М.В.
Ассистент кафедры хирургии №3 Медико-профилактического факультета ВГМУ, Г. Владивосток
Патология панкреато-дуоденальной зоны традиционно продолжает занимать одно из ведущих мест в структуре заболеваемости отделений общехирургического профиля. Нами проведён анализ 101 истории болезни пациентов, находящихся на стационарном лечении по поводу острого панкреатита, с целью выявления общих закономерностей лечебной и диагностической тактики в случаях возникновения механической желтухи на фоне вышеуказанной патологии.
Синдром механической желтухи при остром панкреатите является одним из ведущих и уступает по частоте проявлений лишь болевому. В исследуемой группе диагноз механической желтухи был выставлен в 38,6% случаев, среди которых преобладающее большинство составили женщины в возрасте старше 50 лет (27,7%).
Таблица 1.Распределение по возрасту больных острым панкреатитом.

 
Таблица 2. Распределение по возрасту больных механической желтухой при остром панкреатите.

Критериями постановки диагноза послужили:

  • повышение уровня общего билирубина за счёт фракции прямого более, чем в 2 раза по сравнению с нормой;

  • появление желтушного окрашивания кожи и видимых слизистых;

  • появление у больного жалоб на наличие обесцвеченного кала и мочу тёмного цвета.

Кроме того, при остром панкреатите желтуха во всех случаях сопровождалась характерным для острого панкреатита болевым синдромом и гиперамилаземией.
Основываясь на современных диагностических методах (ультрасонография, РХПГ, КТ) нами выделены основные причины механической желтухи при остром панкреатите.
Одна из причин - увеличение головки поджелудочной железы более 3,2 см в диаметре, приводящее к сдавлению прилежащего отдела холедоха, причём степень выраженности гипербилирубинемии будет прямо пропорциональна степени увеличения головки поджелудочной железы. В наших наблюдениях выявлено 23 случая увеличения головки поджелудочной железы среди пациентов, страдающих механической желтухой при остром панкреатите, что составило 58,9 % . В то же время замечено, что 36 из 62 больных безжелтушной формой острого панкреатита имеют сонографические признаки увеличения головки поджелудочной железы. Чем объяснить полученные результаты? Объяснений может быть несколько:

  • анатомические особенности расположения холедоха по отношению к головке поджелудочной железы;

  • допустимые интервалы погрешности сонографического метода исследования, когда по разным причинам бывает сложно определить истинные размеры исследуемого органа (неадекватная подготовка больного, низкая разрешающая способность аппарата УЗИ, выраженный гиперпневматоз);

  • недооценка факторов, нередко имеющих место при остром панкреатите, осложнённом механической желтухой, коими являются:

а) реактивный гепатит (18 случаев) – 78,2%;
б) наличие пальпируемого инфильтрата в проекции поджелудочной железы (5 случаев) – 21,7%;
в) объёмное образование головки поджелудочной железы (4 случая) – 17,4%;
г) холедохолитиаз (3 случая) – 13%;
д) расширение холедоха без признаков наличия в просвете конкрементов, как следствие стриктуры терминального его отдела (11 случаев) – 47,8 %.

При механической желтухе, обусловленной увеличением головки поджелудочной железы при остром панкреатите лечебная тактика сводится к проведению инфузионной терапии с элементами форсированного диуреза, где на фоне приёма диуретиков, предпочтительно К-сберегающих, происходит прогрессивное уменьшение отёка головки поджелудочной железы, подтверждающееся сонографически, а уровень билирубина в сыворотке крови приближается к нормальным показателям в течение 1-3 суток с момента начала лечения (в 38,4%), в 30,8 % наблюдений это происходило на 3-6 сутки, у 8 пациентов из 39 гипербилирубинемия купировалась позднее 10 суток ( в 2-х случаях причиной этому явился холедохолитиаз, по поводу чего было предпринято оперативное лечение), в 3-х случаях имел место хронический индуративный панкреатит; в 3-х случаях - реактивный гепатит, сопровождавшийся высокой активностью аминотрансфераз.
Ещё одной причиной механической желтухи при остром панкреатите нередко выступает холедохолитиаз - 6 случаев (15,4 %), являющийся проявлением ЖКБ. В наших наблюдениях дуктогенный панкреатит имел место в 79,5 % случаев механической желтухи.
Критериями постановки диагноза явились результаты ультрасонографии, РХПГ, в 33,3% случаев подтверждённые интраоперационно. В данном случае высокую диагностическую ценность преобретает РХПГ с ПСТ, хотя проведение этой эндоскопической операции не всегда безопасно при остром панкреатите. В исследуемой группе РХПГ произведена в 6 случаях возникновения механической желтухи: в 3-х случаях – с диагностической целью; в 3-х случаях – с лечебной, когда в 2 случаях, используя ПСТ, удалось устранить причину желтухи, расширив стриктуру терминального отдела холедоха, в 1 случае – удалив резидуальный конкремент общего желчного протока, как прявление ПХЭС. В указанных случаях дальнейшего хирургического вмешательства на желчевыводящих путях не потребовалось. В 2 случаях РХПГ явилась первым этапом лечебно-диагностических мероприятий при указанной патологии, где вторым этапом последовала лапаротомия с наложением билиодигестивного анастомоза.
Операции на желчевыводящих путях при остром панкреатите, осложнённом механической желтухой, имеют свои особенности:

  • необходимо произвести тщательную ревизию внепечёночных желчных путей, которую во всех случаях целесообразно дополнить интраоперационной холангиографией;

  • независимо от наличия или отсутствия патологических изменений холедоха необходимо выполнять наружное дренирование общего желчного протока, чаще всего осуществляемое по методу Холстеда-Пиковского через культю пузырного протока, (в наших наблюдениях подобное оперативное вмешательство выполнено 5 пациентам (38,5%);

  • при наличии стриктуры терминального отдела холедоха необходимо наложение билиодигестивного анастомоза. В исследуемой группе в 3 случаях операция закончилась наложением холедоходуоденоанастомоза по Юрашу, в 1 случае – наложен холедохоеюноанастомоз по Ру;

  • необходимо произвести тщательную ревизию поджелудочной железы, учитывая что в 15,4 % в исследуемой группе выявлен мелкоочаговый панкреонекроз, требующий дополнительно дренирования сальниковой сумки;

  • во всех случаях острого панкреатита при ЖКБ необходимо выполнитьпарапанкреатическую блокаду;

  • необходима адекватная инфузионная и антибактериальная терапия в послеоперационном периоде.

Анализ клинической практики лечения острого панкреатита с явлениями механической желтухи показал, что соблюдение вышеуказанных лечебно-диагностических принципов позволяет добиться повышения качества лечения пациентов указанной группы, которое выражается в снижении уровня летальности до нулевой отметки, сокращении сроков госпитализации и снижением частоты осложнений.

09.07.2002

Смотрите также:
Рак легкого,   Мама &малыш. Визит к неврологу,   Клинические аспекты желудочно-пищеводного рефлюкса,   К вопросу о «входных воротах» при неонатальном сепсисе,   Клиническая эффективность ингибитора АПФ лизиноприла у больных с метаболическими факторами риска
Интересные факты:
Профилактика перфорации матки при внутриматочных манипуляциях
Пироговский Л., Пироговский П. Внутриматочные манипуляции (ВМ) являются одними из самых частых оперативным вмешательств в гинекологии. Они применяются при абортах, диагностических выскабливаниях, гистероскопиях, введении ВМС и других. Осложнениями ВМ становятся неполное удаление материала, подлежащего удалению, инфицирование, травматические повреждения матки (ТП). ТП заключаются в п
Мама & малыш. Вирусы
«Сейчас все больше находят доказательств, что биологические объекты не единственные представители материального мира, которые подошли бы под определение живого: живое обладает способностью управлять процессами материального, энергетического и информационного обмена с окружающей средой и, обычно, воспроизводить себе подобные или качественно отличающиеся объекты. Вирусы можно отнести к живым сущест
Капнография в диагностике легочной недостаточности
В помощь молодому специалисту Р.С. Виницкая профессор, д.б.н. Российский государственный медицинский университет.
Основные формы половой жизни человека
Копулятивный цикл, в основе которого лежит нормаль­ная модель гетеросексуального коитуса, не является единственно возможной формой половой жизни человека. Основные проявления сексуальности (либидо, эрекции, эякуляции, оргазм) могут складываться в самые разнообразные формы полового удовлетворения, среди которых А.Кинзи с сотр. выделяют шесть основных форм:
  • гетеросексуальный коитус,

Рациональное ведение больных с печеночной энцефалопатией
К.м.н. А.О. Буеверов ММА имени И.М. Сеченова Под термином «печеночная энцефалопатия» (ПЭ) понимают патологическое изменение функций головного мозга, развивающееся вследствие острого или хронического поражения печени и характеризующееся разнообразными нервно-психическими нарушениями. Потенциально обратимые неврологические и психические нарушения варьируют по интенсивности и мо

 


© 2005-2017 www.medband.ru, написать письмо
Механическая желтуха при остром панкреатите
Медицина от А до Я. Заболевания. Симптомы.
Rambler's Top100