Главная >> Медицинские статьи >> Хирургия

К вопросу о роли парентерального питания в терапии интраоперационной массивной кровопотери

Профессор А.Е. Шестопалов, профессор А.В. Бутров
Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н. Бурденко
Российский университет дружбы народов, Москва

Патогенетически роль гиповолемии в развитии тяжелых нарушений гомеостаза предопределяет влияние своевременной и адекватной коррекции волемических нарушений на исход оперативных вмешательств. В связи с этим, инфузионно–трансфузионной терапии принадлежит ведущая роль в восстановлении и подержании адекватного гемодинамическим запросам объема циркулирующей крови (ОЦК), нормализации гемореологии и водно-электролитного баланса. Вместе с тем, эффективность инфузионно–трансфузионной терапии во многом зависит от целенаправленного обоснования ее программы, характеристик инфузионных сред, их фармакологических свойств и фармакокинетики.
Гиповолемия приводит к уменьшению возврата крови к сердцу, снижению минутного объема кровообращения и выраженной гипотензии. В результате этого развиваются компенсаторные реакции, связанные с активацией симпатикоадреналовой и гипоталамогипофизарнонадпочечниковой систем организма. Первая является нейрогенным, то есть самым быстрым, регуляторным механизмом, вторая гуморальным, включающимся несколько позже, но действующим дольше по времени. В сложном патогенезе расстройств, развивающихся после кровопотери, важное место отводится нарушениям кислородного режима организма с формированием циркуляторной и гемической гипоксии. Так, при массивной кровопотере неизбежно падение системного транспорта кислорода, который по сравнению с исходным уровнем может уменьшаться в 35 раз, что обусловлено в основном падением минутного объема кровообращения. Повышенное потребление кислорода приводит к увеличению артериовенозной разницы и росту коэффицента утилизации его в тканях. Тканевая дизоксия служит базой для формирования аномального механизма экстракции кислорода периферическими тканями. Происходит это за счет недостаточной десатурации поступающего в капилляры гемоглобина. Системный выброс цитокинов, катехоламинов, ангиотензина II, простагландинов способствует формированию тканевого шунта со снижением перфузии.
Клетки крови (нейтрофилы, базофилы и др.) и эндотелиоциты переводят факторы агрессии, независимо от их характера, в состояние кислородного взрыва. В результате происходит мощный выброс этими клетками в кровоток огромного количества медиаторов полиорганной недостаточности (цитокины, эйкосаноиды, оксид азота, фибронектин, кислородные радикалы, продукты перекисного окисления липидов, энзимы и др.) универсальной основы критических состояний. Активация комплемента, каскадов каликреинкининовой системы, выброс медиаторов инициируют развитие неспецифических, характерных для критического состояния любой этиологии, реакций гиперметаболизма с комплексным нарушением обмена белков, углеводов, липидов, усиленным расходом углеводнолипидных резервов и распадом тканевых белков.
В соответствии со сложившейся концепцией нарушения углеводного обмена сопровождаются спонтанной гипергликемией и повышением окисления глюкозы в тканях. При этом несмотря на увеличение выработки глюкозы в печени отмечаются глюконеогенез, устойчивый к введению экзогенной глюкозы, сочетание активного глюконеогенеза с толерантностью периферических тканей (мышц) к глюкозе.
Расстройства белкового обмена характеризуются ускоренным распадом протеинов, мобилизацией аминокислот из миоцитов скелетной мускулатуры для активного печеночного глюконеогенеза и синтеза острофазных белков. Однако синтез белка не компенсирует возрастающий катаболизм мышечных и висцеральных белков, что приводит к отрицательному азотистому балансу. Потери белков могут достигать более 20 г в сутки и сопровождаются прогрессирующей потерей массы тела.
Липиды относятся к наиболее расходуемым источникам энергии. Процесс метаболизма липидов сопровождается увеличением окисления жиров, активацией липолиза, снижением активности липопротеинлипазы. Жировая ткань распадается на жирные кислоты, попадающие в системный кровоток и печень. Повышенное поступление в системный кровоток цитокинов способствует снижению утилизации тканями жирных кислот и триглицеридов за счет подавления активности липопротеинлипазы.
Нарушения гормонального обмена проявляются заметным увеличением в крови уровня адреналина, норадреналина, глюкогена и кортикостероидов. В противовес увеличению резистентности к инсулину его уровень в крови повышается. Резко возрастает утилизация энергоисточников основной обмен повышается на 10100% (в зависимости от выраженности агрессивного фактора).
Изменение метаболических процессов, развивающееся в постгеморрагическом периоде, является отражением общих нейроэндокринных реакций организма, направленных на поддержание ОЦК и функции сердечнососудистой системы на уровне обеспечения адекватной перфузии тканей. В условиях развившейся гипоксии аэробный путь обмена меняется на анаэробный, который сопровождается накоплением метаболитов. Одним из показателей анаэробной инверсии метаболизма при этом является образование молочной кислоты вместо СО₂, что обусловлено меньшим поступлением пирувата в цикл Кребса при гипоксии и большим переводом его в лактат. При этом соотношение лактат/пируват и концентрация лактата может возрастать в 45 раз.
Возросшая потребность в энергии и ограниченность запасов углеводов вызываетразвитие процессов глюконеогенеза с увеличением мобилизации и катаболизма жиров и белков. В результате этого в крови накапливаются промежуточные и конечные продукты биохимических реакций, приводя к развитию метаболического ацидоза и системной эндотоксемии. При этом значение рН крови на поздних стадиях может достигать 7,0 с соответствующим увеличением дефицита буферных оснований, а развивающаяся респираторная компенсация зачастую бывает неадекватной.
Таким образом, острая кровопотеря является фактором агрессии, способным приводить к органной недостаточности и глубоким нарушениям метаболизма, что при отсутствии своевременной комплексной и адекватной терапии неизбежно сопровождается развитием геморрагического шока, полиорганной недостаточности с высокой вероятностью летального исхода.
Метаболический ответ на стресс носит фазовый характер. Первая фаза (ebb phase) первые 12-24 ч после агрессии характеризуется снижением температуры тела, уменьшением потребления кислорода, вазоконстрикцией. Во второй фазе (flow phase) происходят активация адреналовой системы, увеличение катаболизма, повышение потребления кислорода, быстрая потеря азота. Одновременно на формирование отрицательного азотистого баланса оказывают влияние нарушение питания больного (тяжелое состояние, кома, интоксикация, нарушения функций ЖКТ и т. д.) и прямая потеря белка (кровопотеря, протеинурия, раны, некрозы, ожоги и пр.). При этом тяжесть и длительность проявления метаболических нарушений напрямую зависят от степени агрессии, вида патологии и адекватности проводимого лечения.
Для первой фазы характерно напряжение компенсаторных возможностей организма, мобилизация энергетических ресурсов в интересах жизненно важных органов и систем (ЦНС, дыхание и кровообращение). Реакция на стресс чрезвычайно энергоемкий процесс. Основным эндогенным источником энергии являются мышечные белки и жировые депо. Несвоевременно начатое и неадекватное метаболическое лечение ведет к срыву компенсаторных возможностей организма, и тогда возникает прямая угроза жизни больного. Таким образом, эффективность парентерального питания зависит от своевременности его начала, полноценности обеспечения организма всеми необходимыми нутриентами и оптимальных сроков проведения. Последнее означает, что длительность ПП определяется сроками стабилизации основных параметров метаболизма.
На сегодняшний день решение этой задачи в первой фазе достигается средствами инфузионной терапии, направленной на устранение расстройств гемодинамики, нарушений кислотно-основного состояния (КОС), коррекцию гиповолемии и газового гомеостаза, а также улучшение реологических и транспортных функций крови. Современные тенденции к снижению объема гемотрансфузии, выявленные ограничения для применения растворов на основе декстрана, плазмы и альбумина человека диктуют необходимость дальнейшего совершенствования методов и средств инфузионнотрансфузионной терапии во время операции и в послеоперационном периоде. Разработка и производство новых коллоидных инфузионных растворов на основе гидроксиэтилкрахмала (рефортан, стабизол, ХАЕС, волювен) и модифицированной желатины (гелофузин) стали альтернативой коллоидных плазмозаменителей на основе декстрана.
На втором этапе с целью снижения катаболической реакции организма, восполнения энергетических затрат и обеспечения пластических процессов в инфузионную терапию включают среды для парентерального питания. Обязательными условиями начала проведения парентерального питания (ПП) и усвоения питательных веществ, вводимых парентерально, являются:

предварительное устранение гемодинамических расстройств;

восполнение дефицита глобулярного объема, объема плазмы и ОЦК;

ликвидация грубых расстройств КОС;

улучшение реологических свойств крови;

улучшение макро– и микроциркуляции.

Выбор препарата для ПП должен соответствовать его основным задачам водноэлектролитному, энергетическому и пластическому обеспечению организма. Объем инфузионных сред и темп введения определяются вариантом ПП (полное, частичное или смешанное), предполагаемой длительностью ПП, исходным метаболическим фоном, временем возникновения травмы (ранения, заболевания) и выраженностью нарушений гомеостаза (гипогидратация, гипокалиемия, гиперосмолярность, белковоэнергетическая недостаточность, нарушение функций легких, печени, почек).
Парентеральное питание, как и обычное оральное, должно быть сбалансировано и по количеству, и по качеству ингредиентов, а также содержать азотсодержащие и энергетические вещества, электролиты, витамины. Весь набор нутриентов, необходимых для реализации полного ПП можно представить двумя основными группами: источники энергии (углеводы, липиды) и пластический материал для синтеза белка (растворы аминокислот), вода, электролиты, витамины, микроэлементы. Вода и ряд электролитов, а также витаминов и микроэлементов относятся к разряду незаменимых веществ. Термин незаменимые применим к тем субстанциям, которые являются жизненно необходимыми и не синтезируются самим организмом или синтезируются в недостаточном количестве.
Растворы кристаллических аминокислот основной источник азота, пластического материала для синтеза белка.
Состав аминокислотных смесей оценивают по их биологической ценности и возможности поддержания аминокислотного гомеостаза. Биологическая ценность натурального белка определяется его способностью восполнить белковые потери организма. При этом минимально вводимый объем должен обеспечить положительный азотистый баланс.
Адекватность аминокислотных смесей (биологическую ценность) оценивают по наличию и соотношению в их составе заменимых и незаменимых аминокислот, количеству азота. Растворы аминокислот, основанные на схеме W.C. Rose, обычно содержат только 25% незаменимых аминокислот, что значительно снижает их биологическую ценность. С современных позиций оптимальными считают те синтетические аминокислотные смеси, которые содержат незаменимые и заменимые Lаминокислоты в тех же пропорциях, в каких они находятся в яичном белке. Значение биологической ценности выражается в процентах относительно состава цельного яичного белка (100%), что позволяет точно дифференцировать биологическую ценность аминокислотных смесей. Чем выше биологическая ценность препарата, тем больше его возможности обеспечить необходимый эндогенный синтез белка.
Кроме того, показатель биологической ценности раствора аминокислот отражает способность препарата оказать влияние на азотистый баланс. Коррекция азотистого баланса, и в первую очередь возможность устранения отрицательного азотистого баланса, является чрезвычайно важным обстоятельством для оценки эффективности ПП в интенсивной терапии критических состояний. Введение раствора аминокислот низкой биологической ценности и с недостаточным содержанием азота или неполноценным аминокислотным профилем будет поддерживать отрицательный азотистый баланс. Основным требованием, предъявляемым к современным растворам аминокислот, является обязательное содержание 8 незаменимых аминокислот, 6 аминокислот (аланин, глицин, серин, пролин, глютаминовая и аспарагиновая кислоты), синтезируемых в организме из углеводов, и 4 аминокислот (аргинин, гистидин, тирозин и цистеин), которые синтезируются в нем в недостаточном количестве. К основным показателям растворов аминокислот относят: содержание аминокислот не менее 5%, в том числе 30% незаменимых, при соотношении лейцин/изолейцин (LEU/ILE) около 1,6, соотношении незаменимых аминокислот и общего азота (Е/Т) около 3 при проведении ПП у тяжелых больных и 1,41,8 при нутритивной недостаточности легкой степени.
Кровь, плазма, альбумин не являются препаратами парентерального питания, поскольку гидролиз их белковых молекул в аминокислоты занимает более 24 сут.
Растворы аминокислот, применяемые для ПП, подразделяют на стандартные и специальные. Стандартные растворы предназначены для взрослых больных. Специальные растворы включают: питательные смеси для парентерального питания детей, для больных с острой и хронической почечной недостаточностью, для пациентов с различными заболеваниями печени и для лечения печеночной энцефалопатии, препараты с высокой концентрацией разветвленных аминокислот для парентерального питания больных в критических состояниях с выраженным синдромом гиперметаболизма (травма, сепсис, ожоги).
В настоящее время существует большое количество стандартных препаратов, сбалансированных по содержанию незаменимых и заменимых аминокислот полиамин, аминостерил КЕ 10%, вамин, гламин, инфезол 40, аминоплазмаль (5%, 10% Е), аминосол (600, 800, КЕ) (Хемофарм, Югославия), фреамин III 8,5%. Состав стандартных растворов аминокислот приведен в табл. 1 и 2. Содержание 8 незаменимых аминокислот 3545%.

Из специальных растворов аминокислот направленного действия в лечении печеночной недостаточности применяют препараты типа Гепасол А («Хемофарм», Югославия). Основным действующим веществом данного препарата является аргинин и яблочная кислота. Эти две субстанции обладают специфическим свойством связывать аммиак и фенолы, обусловливающие клинику печеночной комы. В связи с этим препарат показан при лечении гипераммониемии и печеночной комы. Учитывая, что в его составе присутствуют только две аминокислоты, он не является средством для парентерального питания.
Количество вводимых аминокислот для восстановления белкового статуса определяется азотистым балансом. В послеоперационном периоде при умеренно выраженных нарушениях доза аминокислот составляет 0,81,5 г/кг/сут, при тяжелых нарушениях, синдроме гиперметаболизма 1,52,0 г/кг/сут. Не менее важным для утилизации аминокислот и синтеза белка является фактор времени длительность введения растворов аминокислот. Оптимальной считается скорость введения до 0,1 г/кг/час.
Глюкоза основной источник энергии и углеводов, а также необходимый компонент для синтеза белка в практике ПП. В отсутствие энергетического обеспечения организм использует введенные или эндогенные аминокислоты в качестве источника энергии, а не для пластических целей. Усиление процессов глюконеогенеза и истощение запасов свободного гликогена является характерным проявлением нарушения обмена углеводов при стрессе. В этих условиях недостаточное поступление глюкозы в еще большей степени усиливает глюконеогенез, который не экономичен и ведет к быстрой потере белка (100 г белка образуют 56 г глюкозы). Глюкоза относится к одному из наиболее важных компонентов белкового метаболизма. Кроме того, между обменом углеводов, аминокислот и липидов существует тесная взаимосвязь.
Доля глюкозы в энергоснабжении составляет 45-50%. Энергетическая ценность 1 г глюкозы 4,1 ккал. Обеспечение организма углеводами заметно снижает азотистые потери, а введение до 100 г глюкозы в сутки предупреждает развитие кетоза. В связи с этим глюкозу широко используют в практике ПП как единственный источник небелковых калорий в виде 20-50% раствора. В настоящее время в программах ПП рекомендуется применять 20-30% растворы глюкозы, строго контролировать ее содержание в крови, добавлять адекватные дозы экзогенного инсулина, не превышая суточную дозу 6 г/кг.
В последние годы подходы к применению больших объемов высококонцентрированных (>30%) растворов глюкозы изменились. В литературе рекомендуют применять не более чем 2030% растворы глюкозы. Обусловлено это развитием при критических состояниях низкой толерантности к глюкозе в результате блокады выделения инсулина с возникновением выраженной гипергликемии, глюкозурии, гиперосмолярности. Кроме того, применение больших доз глюкозы в высококонцентрированных растворах чревато развитием как клинических, так и метаболических осложнений изменение респираторного коэффициента, увеличение минутного объема дыхания (МОД), длительности ИВЛ, повышение активации липонеогенеза и жировой инфильтрации печени, гипергликемия с гиперосмолярным синдромом, гипогликемия в связи с передозировкой инсулина. Возможности 5% и 10% растворов глюкозы ограничены их низкой энергоемкостью и объемом инфузий (табл.3). Помимо глюкозы в качестве энергоносителя и источника углеводов используют фруктозу, сорбит и ксилит.

Суточная потребность в глюкозе зависит от величины энергетических затрат организма. Однако исходя из особенностей метаболических процессов при стрессе и возможных осложнений от введения избыточного количества глюкозы, ее суточная доза не должна превышать 6–7 г/кг. В то же время эффективность глюкозы в парентеральном питании предполагает введение не менее 2–3 г/кг/сут. В норме скорость утилизации глюкозы составляет 3 г/кг/ч. При патологических состояниях, и в первую очередь при стрессе, скорость утилизации экзогенно поступившей глюкозы значительно снижается – до 1,8–2 г/кг/ч. В связи с этим скорость ее введения не должна превышать 0,5 г/кг/ч. Одновременно с глюкозой необходимо вводить инсулин, дозу которого рассчитывают для каждого конкретного больного в зависимости от гликемии. В среднем инсулин назначают из расчета 1 ЕД на 4–5 г сухой глюкозы. Следует учитывать, что в результате метаболического ответа на агрессию развивается гипергликемия, обусловленная увеличением эндогенной выработки глюкозы и толерантностью к инсулину. Кроме того, при стрессе снижено действие инсулина и его азотсберегающий эффект, хотя содержание инсулина в крови повышено. В этой ситуации необходим тщательный контроль за уровнем глюкозы в крови (каждые 4 ч), который не должен превышать 9–10 ммоль/л.
В качестве энергетического субстрата наиболее эффективными являются жировые эмульсии. Это связано с нерастворимостью жира в воде, что делает его осмотически неактивным, а также с высокой энергетической ценностью (1 г 9,3 ккал) и возможностью обеспечения организма незаменимыми жирными кислотами (ЖК) в малом объеме жидкости. Жировые эмульсии изоосмолярны (280380 мосм/л), что позволяет вводить их как в центральные, так и периферические вены.
Жировые эмульсии применяются в практике ПП более 40 лет. Первой жировой эмульсией был препарат интралипид, разработанный A. Wretlind в 1957 г. К первому поколению жировых эмульсий относится и липовеноз. Основным компонентом этих эмульсий являются растительные масла в виде LCT. В 1985 г. начато клиническое применение второго поколения жировых эмульсий содержащих LCT и MCT (MCT/LCT) в соотношении 50:50.
Структолипид относится к третьему, наиболее перспективному, поколению жировых эмульсий. Омегавен 10% эмульсия рыбьего жира с высоким процентным содержанием w3 жирных кислот. Применяется в качестве добавки к стандартным растворам жировых эмульсий как источник полиненасыщенных w3 жирных кислот с целью оптимизации парентерального питания. w3, 6 жирные кислоты являются предшественниками синтеза простагландинов, тромбоксана, простациклина, лейкотриена (LTD₅), снижающего продукцию цитокинов (IL1, IL6, TFN), не оказывают супрессивного действия на пролиферативный ответ, продукцию антител и цитолиз клеток, стабилизируют клеточные мембраны, обладают противовоспалительными и иммуномодулирующими свойствами.
При наличии существенных нарушений переваривающей и всасывающей функций тонкой кишки во время проведения мероприятий по устранению проявлений синдрома кишечной недостаточности проводят парентеральное питание. По мере восстановления функций желудочнокишечного тракта сначала осуществляется парентеральноэнтеральное, а затем энтеральное питание. Парентеральное питание продолжают до тех пор, когда больной сможет получать 5070% необходимых питательных веществ естественным или энтеральным путем. Парентеральное питание постепенно сокращают, чтобы низкая калорийность пищи стимулировала аппетит. В первую очередь уменьшают количество жировых эмульсий, так как они угнетают аппетит и эвакуаторную способность желудка в большей степени, чем глюкоза и аминокислоты. Кормление через тонкий назогастральный зонд может служить промежуточным этапом для постепенного перехода от парентерального питания к обычному.

Массивная кровопотеря является частой причиной недостаточности железа. При этом теряется 500 мг и более железа. Функциональный дефицит железа определяется как состояние неспособности быстрой мобилизации железа для ускоренного темпа эритропоэза в костном мозге при достаточном запасе железа в организме. Железо, являясь важным составляющим компонентом гемоглобина, миоглобина и ряда ферментов, играет важную роль в транспорте кислорода, в цикле окислительного метаболизма, а также принимает участие в росте клеток и их пролиферации, продукции и уничтожении кислородных радикалов, т.е. вносит свой вклад в иммунную защиту организма.
Большинству больных железодефицитной анемией показаны пероральные препараты железа. Однако после обширных оперативных вмешательств с массивной кровопотерей внутривенной терапии железом отдается предпочтение. Риск развития местных и системных побочных реакций ограничивает применение парентерального железа. В противоположность декстранжелезу Fe(III)-гидроксид-сахарозный комплекс может служить альтернативой пероральной терапии железа при критических состояниях. Сахарозный комплекс железа быстро высвобождает железо, которое связывается с эндогенными белками (трансферрин, ферритин), что делает его доступным для ретикулоэндотелиальной системы печени, селезенки, костного мозга для эритропоэза. Параллельное переливание аминокислот ведет к увеличению синтеза трансферрина и образования комплекса с железом.
Для коррекции постгеморрагической анемии и активизации эритропоэза введение железа целесообразно сочетать с эритропоэтином. Физиологический эритропоэтический ответ частично уменьшается после операции с массивной кровопотерей. Несмотря на то, что при рандомизированных исследованиях не отмечалось достоверного повышения гематокрита, после лечения эритропоэтином больные нуждаются в меньшем количестве гемотрансфузий.
Таким образом, современные технологии парентерального и энтерального питания, наряду с рациональной инфузионнотрансфузионной терапией, респираторной и инотропной поддержкой, являются неотъемлемой частью комплексной интенсивной терапии при острой кровопотере.
Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.

23.04.2003