Главная >> Медицинские статьи >> Хирургия

Информационно-диагностическая модель осложненного рака ободочной кишки в зависимости от локализации

Д.м.н., проф. Сопуев А.А., Маллаев С.Х.
(Национальный хирургический центр Кыргызской Республики, г. Бишкек)

На наш взгляд, современная диагностика хирургических заболеваний, в том числе РОК, должна быть максимально доступной, ранней, информативной, унифицированной. Перед клиницистами стоит важная задача - свести к минимуму диагностические ошибки, сделать диагностику математически точной, прогнозируемой.
В литературе часто упоминается то, что клиническая картина осложненных форм РОК во многом обуславливается анатомо-физиологическими особенностями, характером морфологической структуры, стадией опухолевого процесса, его локализацией и состоянием организма больного в целом. Между тем, надо отметить, что толстый кишечник обладает достаточно большой адаптационной возможностью. Именно немалые функциональные резервы толстого кишка во многом определяют не только многообразие форм клинического течения РОК, но и позднюю клиническую манифестацию осложненных форм.
Начальные проявления РОК не демонстративны, а начальные проявления осложнений часто напоминают заболевания других органов ЖКТ. Между тем, внимательное выявление ранних симптомов, наличие нескольких «малых» симптомов дают основания заподозрить осложнения в начальной стадии. К сожалению, принятая при многих заболеваниях «критериальная диагностика при осложненных формах РОК совершенно не разработана.
До настоящего времени диагностические признаки РОК не подвергались семантическому анализу, а имеющиеся отдельные статистические выкладки свидетельствуют лишь о частоте встречаемости тех или иных симптомов. Между тем, как и при другой патологии, диагностическое значение признаков РОК должны быть изучены и на этой основе диагностика должна принять соответствующий современный вид.
Цель работы: Разработать критерии отбора объективных признаков РОК для обоснования количественной информационно-диагностической модели каждой формы его осложнения.
В данной работе нами изложены результаты клинико-математических исследований по обоснованию количественной информационно-диагностической модели РОК, осложненной ОКН и перфорацией.
Базовыми моментами для разработки количественной информационно-диагностической модели указанных осложнений РОК послужили данные о частоте встречаемости следующих групп симптомов: 1) болевой; 2) кишечные расстройства; 3) нарушение кишечной проходимости; 4) патологические выделения; 5) нарушение общего состояния; 6) пальпируемая опухоль. Наша задача заключалось в том, что бы выполнить семиотический анализ объективных и субъективных симптомов, составляющих указанные выше симптомокомплексы с ранговой оценкой их значения.
Для выполнения этой задачи, непременным условием является подробное изучение клинической картины с анализом частоты встречаемости симптомов. Количественная и качественная однородность сведений, полученных таким путем составили оптимальный минимум для правильной диагностики РОК и его осложнений. В этой связи хотелось бы заметить, для диагностики представляют одинаковую ценность как отчетливо выраженные симптомы заболевания, так и симптомы не резко выраженные, но при одном условии - при ранговой оценке значимости симптома.
Символическое (числовое) обозначение симптомов при нынешнем развитии медицинской науки необходимо. Оно необходимо и по той причине, что в век компьютеризации медицины целесообразны разработка и применение специальных программ для диагностических машин. Следует подчеркнуть в этом плане, что в информатике и математической лингвистике широкое распространение получили так называемые ранговые распределения.
Материалы и методы: Для реализации вышеуказанной цели решались следующие задачи: 1) выработать целесообразную форму представления ранговых распределенийтех или иных симптомов РОК в зависимости от локализации; 2) установить критерии однородности ранговых распределений, выявить значимость того или иного симптома для диагностики РОК и его осложнений.
Для реализации указанных задач с целью оценки дифференциальной информативности симптомов, суждения об их практической значимости использована информационная мера Кульбаха (Е.В. Гублер, I978), а также статистический контроль-критерий "Xi-квадрат". Отбор информативных признаков проведен с помощью скорригированного коэффициента сопряженности К. Пирсона.
Тесты на воспроизводимость ранговых распределений симптомов РОК выполнены по методике, описанной в монографии В.В.Двойрина и соавт. (1985) «Методика контролируемых клинических испытаний». Диагностическая устойчивость выявленных ранговых распределений признаков проводили по итогам до - и интраоперационного исследования.
Анализ полученных данных: Мы попытались унифицировать трактовку клинической симптоматики осложненного РОК. При этом концентрированный клинический опыт выявления и оценки симптомов предполагал изучение частоты выявляемости каждого изучаемого симптома в зависимости от локализации РОК.
Полученные данные легли в основу медицинской базы данных специальной компьютерной программы. Были составлены диагностические таблицы с соответствующей статистической обработкой и математическими расчетами. При этом были использованы правила вероятностной диагностики и алгоритм фазового интервала.
В таблице 1. приведены данные о суммарной выявляемости симптомов у 103 больных осложненным РОК левосторонней локализации. Дело в том, что именно эта локализация была преобладающей, как в 1-й, так и во 2-й клинической группах. Материал охватывает статистические данные 25 больных РОК, осложненный субкомпенсированной ОКН, 61 - с декомпенсированной ОКН и 17 - с перфорацией кишечной стенки.
Согласно данных таблицы 1. следует, что наиболее частыми клиническим признаками являются боль, кишечные расстройства, патологические выделения из прямой кишки при акте дефекации и нарушения общего состояния. Причем, среди расстройств пассажа содержимого кишечника преобладает хронические запоры, суммарная частота выявляемости которых составляет 68,05%.Поносы или чередование их с запорами составляют почти 30%.
Патологические выделения наблюдаются в целом у 65,05% больных осложненным РОК. Причем, чаще всего они носят слизисто-гнойный характер (40,8%). Кровянистые выделения и чередование их со слизистыми выделениями наблюдаются у ? больных осложненным РОК.

Таблица 1. Суммарная частота выявляемости симптомов осложненного РОК левосторонней локализации (n – 103)

Клинические признаки n Колебание частоты, % Среднее значение частоты, %
Болевой синдром 92 64,0-100 89,3
Кишечные расстройства 93 76,5-95,1 90,3
Запоры 71 47,05-80,3 68,9
Поносы 14 12,0-17,6 13,6
Их чередование 16 6,5-32,0 15,5
Патологические выделения 67 57,4-80,0 65,05
Кровянистые 19 12,0-21,3 14,4
Слизистые 42 29,5-64,0 40,8
Их чередование 11 6,5-24,0 10,7
Нарушение общего состояния 99 92,0-98,4 96,1
Слабость, недомогания 93 72,0-96,7 90,3
Потеря в весе 50 45,9-58,8 48,5
Повышение t⁰ 46 36,0-64,7 44,7
Анемия 57 50,8-70,6 55,3
Пальпируемая опухоль 23 10,6-26,2 22,3
Нарушение проходимости 62 47,05-72,0 60,2

Обращает на себя внимание тот факт, что у ? части пациентов отмечаются потеря веса и анемия, а у 60% больных явления непроходимости кишечника в той или иной степени. Почти во всех случаях больные отмечают нарастающую. Слабость, недомогание, потерю трудоспособности.
Следует отметить, что приведенные данные о суммарной выявляемости симптомов, к сожалению, являются лишь вероятными. С учетом того, что РОК, в особенности осложненный, отличается полисиндромностью, то есть характеризуется отсутствием патогномоничных симптомов, характерных для той или иной локализации РОК мы применяли ранговую оценку симптомов.
Как видно из таблицы 4.1. пределы колебаний частоты встречаемости некоторых симптомов достаточно широкие. В частности, во многих источниках подчеркивается о патогномоничности таких симптомов как запоры, поносы и их чередования. В нашем примере колебание частоты встречаемости чередования запора и поноса при осложненном РОК составляет 6,5-32,0%, а чередование кровянистых и слизистых примесей в кале - 6,5-24,0%.
Следует отметить, выбор оптимального способа определения информативности симптомов основан на принципе количественного измерения информативности симптома. При этом нами рассчитывалась средняя информативность, свидетельствующая об участии конкретного клинического симптома в устранении первичной неопределенности диагноза.
На основании полученных показателей, при распределении симптомов на ранги мы исходили из следующих пределов частоты выявляемости того или иного симптома осложненного РОК: > 65% - I ранг; 50-65% - II ранг; 30-50% - III ранг; 10-30% - IV ранг; <10% - V ранг.
В таблице 2. приведены данные по ранговой оценке симптомов. Из этой таблицы следует, что к симптомам I ранга относятся болевой синдром, кишечные расстройства в виде хронических запоров, патологические выделения и нарушения общего состояния в виде слабости, недомогания. К симптомам II ранга относятся нарастающая анемия и явления хронической непроходимости кишечника. На наш взгляд, именно симптомы I и II ранга являются обязательными для диагностики осложненного РОК.
Таблица 2. Вероятностная таблица-матрица симптомов осложненного РОК левосторонней локализации
Клинические признаки Ранг симптомов
I II III IV V
Болевой синдром +
Кишечные расстройства +
Запоры +
Поносы +
Их чередование +
Патологические выделения +
Кровянистые +
Слизистые +
Их чередование +
Нарушение общего состояния +
Слабость, недомогания +
Потеря в весе +
Повышение t0 +
Анемия +
Нарушение проходимости +

Анализ показывает, что такие симптомы, как слизистые выделения из прямой кишки при акте дефекации, беспричинная потеря веса и повышения температуры тела относятся к симптомам III ранга, тогда как периодический жидкий стул, чередующейся с явлениями запора, а также периодические кровянистые выделения, чередующейся со слизистыми выделениями относятся к симптомам IV ранга.
На наш взгляд, симптомы этих рангов являются для диагностики желательными. Таким образом, симптомы I и II ранга являются обязательными, тогда как симптомы III и IV ранга – желательными, а симптомы V ранга – возможными.
После того как была определена чувствительности (Se), специфичности (Sp), информативности (I), а также диагностический коэффициент (ДК) каждого признака были созданы таблицы-матрицы с расчетом степени симметрии.
Степень диагностической ценности симптомов (1-5 степени) определяли следующие величины: чувствительность (Se >50 или <50); специфичность (Sp >50 или <50); ДК >20 или <20. Однако, окончательный отбор диагностически ценных симптомов проводилось с соблюдением условия Se+Sp >100,.
Таблица 3. Диагностическая ценность симптомов осложненного РОК левосторонней локализации

Клинические признаки
Кол-во
Диагностическая ценность

Абс
%
Se
Sp
Se+Sp
DK

Болевой синдром
92
89,3
>
>
>
>

Кишечные расстройства
93
90,3
>
>
>
>

Запоры
71
68,9
>
>
>
>

Поносы
14
13,6
≥
<
>
>

Их чередование
16
15,5
<
<
< 08.06.2006