Главная >> Медицинские статьи >> Хирургия

Стратегические аспекты хирургического лечения распространённого перитонита

К.В.Костюченко, В.В.Рыбачков, А.А.Колобанов, Д.Н.Храбров
(Кафедра госпитальной хирургии ЯГМА)

Проблема эффективного лечения распространённого перитонита (РП) остается актуальной и в начале XXI века и радикально не решена. Летальность при этой патологии остаётся высокой (до 60%), а при госпитальном перитоните может достигать 80% (таблица 1) [В.К.Гостищев, 1992].
Таблица 1. Результаты лечения РП – история.

Авторы Год Летальность (%)
И.И.Греков 1912 31,3-47,7
В.С.Савельев 1970 10-35
К.С.Симонян 1971 18,8-49
М.И.Кузин 1973 17-58
В.Д.Фёдоров 1974 19,3
В.А.Попов 1985 32,4
Linder M.M. 1987 24
Wittmann D.H. 1991 20-25
В.К.Гостищев 1992 14,6-36
Н.П.Макарова 2000 50-70
Б.С.Брискин 2003 26,6
В.Н.Чернов 2004 15,8

В последние десятилетия в доктрину лечения РП уверенно вошли такие методы как «лапаростомия», «декомпрессия желудочно-кишечного тракта», «перитонеально-энтеральный лаваж» [Р.А.Ашрафов, 2001], которые направлены на устранение самых существенных патофизиологических звеньев РП. Разработка новых хирургических методов лечения не всегда облегчает решения конкретных диагностических и тактических задач у постели больного, в ходе которых должен определяться выбор одного из следующих способов лечения РП: закрытый, применяется при низкой степени бактериальной контаминации брюшной полости и при сроках развития заболевания, не превышающих 6 часов; лапароскопический (лапароскопический ассистированный) способ – применяется как альтернатива релапаротомии и аналогично предыдущему методу; полузакрытый способ – традиционный, наиболее распространён и освоен, заключается в лапаротомии, устранении источника перитонита, санации и дренировании брюшной полости; полуоткрытый способ – программированыые релапаротомии (ПР), используемые при высокой бактериальной контаминации брюшной полости, невозможности в ходе одной операции ликвидировать полностью источник перитонита или факторы его прогрессирования, при наличии синдрома полиорганной дисфункции; открытый способ – лапаростомия, применяется при обширных неудалимых в ходе одной операции деструктивных изменениях в брюшной полости, кишечных свищах, при инфицированных панкреонекрозах [В.К.Гостищев, 1992].
В ходе нашего исследования проанализированы результаты лечения 575 пациентов с различными формами РП. Для проведения более качественной оценки результатов лечения больные разделены на четыре основных группы в соответствии с выбором хирургической тактики: распространённый перитонит, лечение которого проводилось традиционным методом (ТМ); вторую группу составляли пациенты, лечение которых проводилось методом ПР, которые выполнялись через 24-36 часов после предыдущей операции; третью группу составили пациенты с возникшим после операции распространённым перитонитом (ВПОП); последняя группа состояла из пациентов с продолжающимся перитонитом (ППОП) (классификация Е.Г.Григорьева, 1996), важной характеристикой пациентов этой группы является влияние исходного состояния воспалённой брюшины на ход раневого процесса в брюшной полости [В.С.Савельев, 2003]. Основными нозологическими единицами явились: острый аппендицит, травма органов брюшной полости и забрюшинного пространства, язва перфоративная желудка или duodenum, ущемлённая грыжа передней брюшной стенки, острая кишечная непроходимость (спаечная, заворот кишки, другие формы), гинекологическая патология (воспаление придатков, абсцедирование, метроэндометрит). Из исследования исключены пациенты с панкреонекрозом, онкопатологией, инфарктом кишечника.
Исходя из приоритета целесообразности ТМ переход к другим методам должен быть хорошо аргументирован. Впервые вопрос о выборе способа лечения возникает интраоперационно. Основными критериями выбора служат: характер экссудата (в том числе бактериологические данные, бактериальная контаминация), время развития перитонита, степень нарушения функции основных систем органов. Выбор программированных релапаротомий обоснован при гнойном РП (бактериальная контаминация выше 5КОЕ/г), при признаках анаэробного перитонита [Б.К.Шуркалин, 2000]. При анализе течения РП на первом этапе исследования проводилась оценка результатов лечения, сроков развития (прогрессирования) РП. Очевидно, что срок до операции, как отражение человеческого фактора, важен для всех пациентов (таблица 2). Прогностическая оценка тяжести состояния пациентов при помощи шкал АРАСНЕ II и МИП является обоснованной и рекомендована Согласительной конференцией обществ пульмонологов и специалистов по интенсивной терапии, а также, в ходе работы Пленума проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Гнойная хирургия» (Ростов-на-Дону, 1999 год) [И.А.Ерюхин, 2000].
Для оценки результатов лечения была применена концепция абдоминального сепсиса, в соответствии с которой наличие двух и более признаков SIRS, который при наличии доказанного очага инфекции определяется как сепсис (абдоминальный сепсис). Синдромом полиорганной дисфункции (СПОД) считается нарушение функции органов у тяжелобольных, чей гомеостаз не может поддерживаться без вмешательства.
Результаты лечения пациентов с РП, полученные в ходе исследования. Таблица 2.

Группы исследования / Показатели
ТМ (n=414)
МПР (n=58)
ВПОП
ППОП

III (n=21)
IV (n=82)

Время развития РП (ч)
44,3
55,4
23,9
51,4

Время после первой операции
-
-
23,9 часов
6,4 суток

Дооперационный балл МИП
20,4
27,2
14,4
24,2

Дооперационный балл АРАСНЕ II
12,2
15,1
15,7
15,1

Летальность (%)
10,1
25,9
23,8
46,3
Для определения тяжести состояния использованы шкалы АРАСНЕ II, Мангеймский индекс. Для характеристики СПОД избраны следующие симптомы: частота сердечных сокращений (синусовый ритм) >110 в минуту, частота дыхательных движений >24 в минуту, среднее артериальное давление <71 мм Hg, уровень гематокрита <20%, показатель шкалы комы Глазго <11. Наличие одного из симптомов характеризовало «моноорганную дисфункцию», наличие двух и более симптомов определяло «полиорганную дисфункцию». Признаки органной дисфункции, взятые произвольно, определены до операции, поэтому не определялись уровень креатинина, диурез, характеристики кишечной недостаточности.
Летальность при использовании традиционного метода 10,4%. Основными причинами отрицательных результатов лечения являются недооценка ранних признаков дисфункции органов, имевшихся до операции, и развитие тромбоэмболических осложнений. Наиболее информативными симптомами, коррелирующими с характером экссудата, были среднее артериальное давление, показатель шкалы комы Глазго и частота дыхательных движений. Основную часть летальных исходов наблюдали при гнойном экссудате (около 19%). При балле АРАСНЕ II >20 летальность составляла более двух третей (при АРАСНЕ II >30 - 100%), что обусловливает необходимость применения более мощных протоколов лечения (этапных санаций брюшной полости, методов детоксикации, антибактериальной терапии). Применение тотальной интестинальной декомпрессии при традиционном хирургическом лечении гнойного перитонита позволило снизить летальность на 8-10%. Применение этого метода при других видах экссудата брюшной полости целесообразно только для профилактики несостоятельности межкишечного анастомоза, при огнестрельных ранениях.
В результате исследования установлено, что превышение балла АРАСНЕ II значения 14 обусловливает минимум 10%-ную летальность. Отсутствие или наличие критериев SIRS не может быть определяющим при выборе тактики. В ряде случаев гипердиагностика, основанная на визуальных оценках характера экссудата без учёта глубины дисфункции органов, обусловила выбор программированных релапаротомий, как хирургической тактики. Поэтому, часть пациентов имели возможность эффективного традиционного хирургического пособия. Наличие периоперационной дисфункции одной из систем при полуоткрытом методе сочетается со смертью четверти больных; наличие симптомов SIRS может быть отмечено до операции и при фибринозном, и при серозном экссудате. Поэтому, для более чёткого прогноза должна иметь значение устойчивость негативных симптомов и эффективность лечения в первые-третьи сутки после операции. Явная эффективность программированных релапаротомий при гнойном перитоните в ряде случаев способствовало скользанию к необоснованной хирургической активности.
При послеоперационном перитоните отмечена 47%-ная летальность. Важнейшим фактором, обусловливающим высокую летальность является поздняя диагностика. При возникновении РП после плановых операций средний срок до повторного вмешательства составил 28 часов, а после операций, предпринятых по поводу РП повторное вмешательство выполнялось в среднем через 150 часов. Основными показаниями к повторным вмешательствам были: в 56% дальнейшее развитие распространённого перитонита, в 14% некроз стенки полого органа, в 21% несостоятельность анастомоза, в 4% отграниченный перитонит. Наибольшие диагностические трудности возникали на 3-4 сутки после первой операции, когда при неосложнённом течении РП должен ожидаться эффект всех предыдущих лечебных мероприятий. Лечение пациентов этой группы после повторных операций проводилось преимущественно полуоткрытым способом.
Таким образом, определение показаний и качественная диагностика возникшего и продолжающегося перитонита представляет значительные трудности. При наличии дисфункции двух и более систем органов метод программированных релапаротомий наиболее эффективен. Несомненная эффективность декомпрессии кишечника и перитонеально-энтерального лаважа при гнойном перитоните способствует упрощению показаний к этому методу.
Опубликовано в материалах Международной научно-технической конференции "Наука и образование - 2005"*. Секция "Биохимия и медицина". Мурманск. 6-14 апреля 2005 г.
11.09.2005