Главная >> Медицинские статьи >> Хирургия

Сравнительная оценка результативности традиционной и комбинированной санации нижнего этажа брюшной полости при острой гинекологической патологии

Д.м.н., проф. Сопуев А.А., Тилеков Э.А.
Национальный хирургический центр Кыргызской Республики, г. Бишкек

Проблема диагностики и лечения острой пельвиоабдоминальной патологии у женщин остается актуальной и далеко не разрешенной проблемой. Гинекологические заболевания вызывают большие затруднения именно в связи со сходством их клиники с хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, а также необходимостью принимать срочные решения в отношении тактики лечения таких больных.
С разработкой методики лапароскопии возникла реальная возможность применения такого метода лечения как региональная лимфостимуляция, озонирование брюшной полости.
Задачей нашего исследования является сравнительная оценка результативности комбинированной лапароскопии с различными лечебно-манипуляционными компонентами, а именно общепринятым компонентом санации брюшной полости с помощью фурациллина в одной группе больных, и на фоне озоносанации и регионарной лимфостимуляции в другой группе больных.
У 34 больных с неясной клиникой острой пельвиоабдоминальной патологии диагностические сомнения нами были разрешены путем лапароскопии. Причем, после уточнения диагноза всем им выполнены лапароскопические вмешательства, в том числе у 7 больных по поводу нарушенной трубной беременности, у 11 – осложненной кистозной патологии, у 4 – апоплексии яичника.
Обследованные пациентки были распределены на 2 клинические группы. Контрольную группу составили 22 больных, у которых на фоне комбинированной лапароскопии санация брюшной полости осуществлялась обычным способом, а именно порционным промыванием раствором фурациллина.
Основную группу составили 12 пациенток, у которых комбинированная лапароскопия включала такие лечебно-манипуляционные компоненты, как озоносанация брюшной полости и методика региональной лимфостимуляции.
Основным лечебным приемом у пациенток обеих клинических групп являлось лапароскопическое удаление маточной трубы, яичника и санация брюшной полости.
Лапароскопическая операция при нарушенной внематочной беременности, а именно при разрыве маточной трубы, начиналась с аспирации крови из брюшной полости, удаления сгустков крови для лучшего визуального контроля. Причем, удаляемая жидкая кровь собиралась в сосуд с добавлением 1000 ед. гепарина на каждые 100 мл крови.
Собранная кровь фильтровалась через восьмислойную марлю в стерильный флакон, после чего этот флакон подключали в систему для внутривенного вливания. Следует заметить, что реинфузия аутокрови нами успешно осуществлена у 8 из 10 пациенток с внематочной беременностью. Объем обратно перелитой крови составил 475,5±45,5 мл.
После эвакуации крови брюшная полость промывалась раствором фурациллина. После осушения брюшной полости приступали к мобилизации пораженной маточной трубы тупым и острым путем. При этом использовали в большинстве случаев коагуляционный гемостаз, реже прошивание эндостейплером.
Дистальная часть маточной трубы берется на зажим, проводится тракция, для расправления мезосальпинкса, после чего последний пересекается электроножницами с одновременной коагуляцией. Маточная труба удалялась через 10-мм троакар.
После визуального контроля на гемостаз, брюшная полость санировалась, как уже подчеркивалось, теплым раствором фурациллина в контрольной группе и озоно-кислородной смесью в основной группе. Во всех случаях у пациенток обеих клинических групп дренажную трубку в брюшной полости оставляли в среднем на 24-72 часа с целью эвакуации накопившегося экссудата и в основной группе, для проведения в последующем озоносанации.
В конце операции у лиц основной группы, учитывая то обстоятельство, что кисты с мутным содержимым, наличие выпота в малом тазу, что указывает на воспалительный процесс, мы осуществляли региональную лимфостимуляцию по следующей методике: в широкую связку матки путем ее тоннелизации фиксировали микроирригатор, через который и вводилась лимфотропная смесь (антибиотики, гепарин, лидаза, новокаин, Т-активин).
У больных обеих клинических групп после тщательной аспирации экссудата из брюшной полости проводили так называемый фурациллиновый гидроперитонеум. Объем жидкости составлял около 2000-2500 мл. Спустя 5-6 мин экспозиции раствор аспирировали.
В основной группе, в отличие от контрольной группы, затем осуществляли озонирование брюшной полости озоно-кислородной смесью. Сравнительную динамику послеоперационных клинико-лабораторных показателей мы изучали в первые 4 суток после операции.
Послеоперационный период протекал без осложнений, ни в одном случае мы не прибегли к чревосечению, а благодаря этим мероприятиям добились выздоровления, при этом отметили благоприятное течение и положительную динамику со стороны лабораторных и клинических показателей.
Мы сопоставили основные показатели в группе больных, которым осуществлялась региональная лимфостимуляция при лапароскопических операциях и без применения таковой и при этом получены существенные различия в сроках нормализации температуры, снижении лейкоцитоза, восстановление моторно-эвакуаторной функции кишечника.
Как видно из таблицы 1, у пациенток основной группы, в сравнении с пациентками контрольной группы уже в 1-е сутки послеоперационного периода самочувствие и ряд показателей, включая ЧД, ЧСС, температуру тела были более приближены к нормальным своим значениям.
На 4-е послеоперационные сутки пациенты основной группы практически не ощущали болевых ощущений и дискомфорта, связанных с ними. Помимо того, что у этих больных болевые ощущения ликвидируются в ранние сроки, также быстрее нормализуется температуры тела, а активная перистальтика восстанавливается уже на 2-е сутки после вмешательства. Больные основной группы сравнительно активны.
Таблица 1. Послеоперационные клинические показатели

Показатели

Сроки исследования

1-е сутки
2-е сутки
3-и сутки
4-е сутки

Контрольная группа

Боли вокруг раны
Терпимые
Умеренные
Умеренные
Умеренные

Самочувствие
Удовлетворит.
Удовлетворит.
Удовлетворит.
хорошее

ЧД
22,5±2,1
21,1±1,4*
19,2±1,2
18,7±1,1*,**

ЧСС
102,4±4,2
98,3±3,1*
95,6±2,4
89,1±1,4*,**

АД
Гипотония
Норма
Норма
Норма

Перистальтика кишечника
Вялая
Вялая
Активная
Активная

T⁰
38,2±2,0
38,1±1,2*
37,8±1,6
37,1±0,6*,**

Основная группа

Боли вокруг раны
Терпимые
Умеренные
Умеренные
Практически нет

Самочувствие
Удовлетворит.
Удовлетворит.
Хорошее
хорошее

ЧД
22,5±2,1
19,9±2,4*
18,2±1,4
17,7±1,1*,**

ЧСС
98,4±4,2
90,3±3,1*
90,6±2,6
89,1±1,4*,**

АД
Гипотония
Норма
Норма
Норма

Перистальтика кишечника
Вялая
Активная
Активная
Активная

T⁰
38,2±2,0
37,2±1,2*
36,8±1,6
36,9±0,6*,**
Примечание: * - достоверно в сравнении с нормой; * * - достоверно в сравнении с предыдущим сроком исследования

Таблица 2. Послеоперационные лабораторные показатели

Показатели

Сроки исследования

1-е сутки
2-е сутки
3-и сутки
4-е сутки

Контрольная группа

Лейк.
16,2±2,2*
12,3±1,0*,**
10,9±0,5*,**,***
9,8±0,3*,**,***

Пал.
11,6±1,2*
9,3±0,8*
8,4±1,1*
6,9±0,6*

Сегм.
70,1±4,2
68,5±3,1
67,1±2,8
64,2±1,9

СОЭ
42,6±5,2
35,5±1,6*
28,7±2,0*,**
18,3±1,8

ЛИИ
5,81±0,32
4,32±0,25
3,12±0,20**
1,72±0,32*,**

Основная группа

Лейк.
15,9±2,0*
10,5±1,3*,**
8,8±1,2*,**,***
8,6±1,1*,**,***

Пал.
9,8±1,2*
9,1±0,6*
8,2±1,0*
7,6±0,4*

Сегм.
71,2±3,5
67,2±2,5
64,1±5,0
60,3±1,6

СОЭ
43,8±3,2
30,2±1,0*
20,3±2,1*,**
10,1±1,2

ЛИИ
6,02±0,22
2,78±0,17
2,12±0,31**
1,44±0,22*,**
* - достоверно в сравнении с нормой; * * - достоверно в сравнении с 1-й группой; * * *- достоверно в сравнении с исходным уровнем

Как видно из таблицы 2, у больных основной группы темпы снижения лейкоцитоза более четкие, нежели чем у больных контрольной группы. Если нормализация количества лейкоцитов в периферической крови наступает у них на 3-и послеоперационные сутки, то в группе сравнения даже к исходу 4-х суток послеоперационного периода сохраняется умеренный лейкоцитоз.
Полученные нами данные указывают на существенные преимущества использования региональной лимфостимуляции, а также озонирования брюшной полости.
В послеоперационном периоде больные получали антибиотики на протяжении 4-6 дней в зависимости от течения послеоперационного периода, комплекс витаминов, солевые растворы, плазму.
Из 12 оперированных в условиях послеоперационного озонирования брюшной полости и регионарной лимфостимуляции осложнения мы не наблюдали, тогда как, при традиционном послеоперационном лечении в группе контроля осложнения отмечались у 6 больных.
Следует отметить, что у 6 из 22 больных контрольной группы мы наблюдали стойкий парез кишечника на протяжении 4-5 дней, тогда как в основной группе ни у одного больного таких явлений не наблюдалось. На этом фоне у одной из пациенток развилась нижнедолевая плевропневмония. В этой связи, следует заметить, результативность озоносанации+регионарной лимфостимуляции в ранней послеоперационной активизации моторики кишечника.
Итак, использование озоносанации+регионарной лимфостимуляции позволяло быстрее снять воспалительный процесс, улучшить состояние больных и выписать из стационара в сравнительно короткие сроки.
Таким образом, региональная лимфостимуляция обеспечивает высокую концентрацию антибиотиков в очаге поражения и способствует улучшению дренажной функции лимфатической системы и оказывает иммунокоррегирующее влияние и, кроме того, способствует более раннему восстановлению моторно-эвакуаторной функции кишечника. При этом отмечается благоприятное течение и положительная динамика со стороны лабораторных и клинических показателей.
У пациенток основной группы, в сравнении с пациентками контрольной группы болевые ощущения ликвидируются в ранние сроки, также быстрее нормализуется температура тела, а активная перистальтика восстанавливается уже на 2-е сутки после вмешательства. Кроме того, темпы снижения лейкоцитоза, СОЭ и ЛИИ более четкие, нежели чем у больных контрольной группы.
Использование озоносанации+регионарной лимфостимуляции позволяло быстрее снять воспалительный процесс, улучшить состояние больных и выписать из стационара в сравнительно короткие сроки. Среднее пребывание в стационаре, а также средняя длительность послеоперационных койко-дней в основной группе почти в 2 раза меньше, чем у больных контрольной группы.

08.06.2006