Главная >> Медицинские статьи >> Хирургия

Послеоперационные тромбозы глубоких вен нижних конечностей. Диагностическое значение ультразвукового сканирования

Профессор А.И. Кириенко, профессор М.Ш. Цициашвили, В.Ф. Агафонов
РГМУ, клинические больницы № 1 им. Н.И. Пирогова и № 57, Москва

Острые тромбозы системы нижней полой вены – опасное заболевание, угрожающее развитием тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), летальность при которой достигает 30% [1]. Среди этиологических факторов возникновения этого тяжелого осложнения важное место занимают послеоперационные венозные тромбозы, предотвращение которых устраняет не только опасность ТЭЛА, но и хроническую венозную недостаточность в отдаленном периоде. Как часто тромбоз осложняет течение послеоперационного периода? Насколько реальна эта опасность? От ответа на эти вопросы зависит отношение хирургов к проблеме послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений и их активность в проведении необходимых профилактических мероприятий.
Сведения о частоте послеоперационных тромбозов весьма противоречивы [3, 4]. Если основываться только на клинических данных, то она представляется незначительной. Вместе с тем для тромбоза глубоких вен нижних конечностей, возникающего после различных хирургических вмешательств, характерно бессимптомное течение. Иногда первым и единственным проявлением такого тромбоза может быть смертельная ТЭЛА. Данное обстоятельство объясняет чрезвычайно высокий процент недиагностируемой при жизни массивной эмболии (до 50% и более).
При использовании теста с меченым фибриногеном после операции венозный тромбоз в группах высокого риска обнаруживают в 66% случаев после онкологических операций и до 90% после ортопедических вмешательств [2]. Большая часть послеоперационных тромбозов локализуется в глубоких венах голени. Наиболее информативен при такой локализации тромбоза тест с меченым I¹²⁵ фибриногеном [5]. Он позволяет выявлять даже небольшие формирующиеся тромбы в клапанных синусах. В то же время подобный тромбоз сам по себе не представляет серьезной угрозы для жизни и здоровья больных. Он становится опасным лишь при распространенных формах тромботического процесса, которые могут быть выявлены с помощью флебографии и ультразвукового дуплексного сканирования.
Проведение рентгеноконтрастного исследования в ближайшем послеоперационном периоде у пациентов без какойлибо клинической симптоматики не оправдано изза инвазивного его характера и возможных осложнений. Клинически значимые венозные тромбозы в настоящее время могут успешно выявляться с помощью ультразвукового дуплексного ангиосканирования [2]. Возможность раннего обнаружения эмболоопасных венозных тромбозов с использованием неинвазивного ультразвукового метода побудила нас провести данное исследование с тем, чтобы оценить их частоту в ближайшем послеоперационном периоде.
Цель исследования: изучение частоты возникновения бессимптомных клинически значимых острых тромбозов в системе нижней полой вены у больных с умеренной и высокой степенями риска тромбообразования, перенесших оперативные вмешательства на органах брюшной полости и малого таза.
Материалы и методы. На базе хирургических стационаров ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова и ГКБ № 57 г. Москвы обследованы 45 больных, перенесших плановые (21) и экстренные (24) операции на органах брюшной полости и малого таза. Средний возраст их составил 54 года (от 23 до 74 лет).
Критериями отбора пациентов для исследования считали умеренную и высокую степень риска развития венозных тромбоэмболических осложнений по схеме, рекомендованной совещанием российских экспертов (табл. 1).

Из 45 больных, включенных в исследование, 24 имели умеренную степень риска и 20 – высокую: 24 пациента отнесены ко IIВ группе, 15 – IIIВ, по 2 пациента – к IIIА и IIIС и 1 – IIС.
Характер и объем выполненных оперативных вмешательств у данного контингента представлены в таблице 2.

Всем больным до операции и на 8–10 дни после нее выполнено ультразвуковое ангиосканирование с цветовым допплеровским картированием. Исследования проводили ультразвуковыми аппаратами «ACUSON 128/XP10» (США) и «LOGIQ 500» (США), снабженными мультичастотными датчиками 4,0 МГц, 5,0 МГц, 7,0 МГц и 10,0 МГц и опцией цветного допплеровского картирования. Подобные датчики со столь высокой частотой эхосигнала позволяют достаточно подробно исследовать как глубокую, так и поверхностную венозные системы нижних конечностей и максимально достоверно оценить характер кровотока.
Обследованные пациенты получали неспецифические меры профилактики венозного тромбоза (эластическая компрессия нижних конечностей, адекватная гидратация, ранняя активизация). Профилактическое введение гепарина данному контингенту больных не проводилось.
Результаты. Проведенные исследования позволили выявить 5 (11,1%) случаев возникновения острого тромбоза глубоких вен нижних конечностей у больных, перенесших холецистэктомию (4) и резекцию тонкого кишечника при ущемленной грыже (1). Из них 3 тромбоз вен голени, 1 подколенной и 1 поверхностной бедренной вен. Только у одного из оперированных пациентов были жалобы на боли в пораженной конечности. Все эти больные находились в преклонном возрасте (от 65 до 70 лет), имели сопутствующую патологию (ишемическую болезнь сердца, гипертоническую болезнь и язвенную болезнь желудка и 12перстной кишки). Трое из них были отнесены к группе умеренного риска, двое высокого. По экстренным показаниям были оперированы 4 больных, 1 в плановом порядке. Все оперативные вмешательства выполнялись под эндотрахеальным наркозом. Средняя продолжительность операции составила 125 мин.
Наши данные показали, что у 11% оперированных больных с умеренным и высоким риском развития послеоперационных тромбоэмболических осложнений возникают клинически значимые тромбозы глубоких вен нижних конечностей, причем протекают они в большинстве случаев бессимптомно.
Таким образом, на сегодняшний день ультразвуковое ангиосканирование является наиболее приемлемым по точности и достоверности методом диагностики острых венозных тромбозов, в большинстве случаев успешно конкурирующим с другими методами выявления венозных поражений. Простота, неинвазивность и возможность многократного применения, даже в тяжелом состоянии пациента, создают реальные условия для широкого использования этого метода с целью выявления острых флеботромбозов при обследовании послеоперационных больных.
Результаты нашего исследования свидетельствуют, что для своевременного выявления бессимптомных острых венозных тромбозов в системе нижней полой вены динамическое дуплексное сканирование в раннем послеоперационном периоде принципиально показано всем больным с умеренной и высокой степенями риска венозных тромбоэмболических осложнений.
С другой стороны, факт обнаружения у каждого десятого такого пациента, находящегося в общехирургическом стационаре, достаточно распространенных тромбозов в системе нижней полой вены указывает на реально существующую опасность. Предпринимаемые у них неспецифические меры профилактики оказываются неэффективными. Полученные данные со всей очевидностью свидетельствуют о необходимости использования в таких ситуациях антикоагулянтных средств. Наш опыт показывает целесообразность назначения низкомолекулярного гепарина. Профилактическое применение эноксапарина позволяет снизить частоту послеоперационного венозного тромбоза в 4 раза по сравнению с группой без антикоагулянтной профилактики и в 2 раза по сравнению с больными, получавшими нефракционированный гепарин.
Литература:
1. Савельев В.С. Послеоперационные венозные тромбоэмболические осложнения: фатальная неизбежность или контролируемая опасность? Хирургия 1999, № 6, с. 6063.
2. Савельев В.С. Флебология. Руководство для врачей. М., Медицина, 2001, 660 стр.
3. Baker W.F.Jr, Burn P.R., Blunt D.M., et al. The radiological investigation of suspected lower limb deep vein thrombosis. Clin Radiol, 1997 Aug, 52:8, 6258.
4. Barnes R.W., Wu K.K., Hoak J.C. Fallability of the clinical diagnosis of venous thrombosis. JAMA 1975;234:605.
5. Franc C., Kakkar V.V., Clarke M.B. The detection of venous thrombosis in the legs using I125 labeled fibrinogen. Brit. J. Surg., 1968, v. 55, N 10, p. 742747.
Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.

16.03.2003