Главная >> Медицинские статьи >> Урология

Когда обеспечивается лучшее качество жизни - после радикальной простатэктомии или при выжидательной тактике?

Гун нар Стайнек, Фред Хельгесен, Ян Адольфссон, ПолДикман, Ян-Эрик Йоханссон, Йохан Норлен, Ларе Холмберг, - для 4-ого исследовательского проекта, инициированного Скандинавской группой изучения рака предстательной железы.
Университетские больницы городов Эребру и Упсала, Каролинский институт и Онкологический центр города Стокгольма, Швеция
N EnglJ Med, Vol. 347, No. 11, September 12, 2002.
Обоснование, Мы изучали симптоматику и самооценку качества жизни у мужчин с локализованным раком предстательной железы, которые распределялись (по рандомизации) либо в группу радикальной простатэктомии, либо в группу выжидательной тактики.
Методы. В период с 1989 по 1999 гг. группа шведских урологов по рандомизации назначала своим пациентам, страдающим локализованным раком предстательной железы, либо радикальную простатэктомию, либо выжидательную тактику. Представляемое нами исследование основывается на результатах динамического наблюдения за этими больными. Удалось получить информацию о 326 из 376 больных, отвечавших критериям включения (87%). Нас интересовали некоторые симптомы, психологический дистресс, индуцированный этими симптомами, оценка общего самочувствия и субъективная оценка качества жизни, которая определялась по вопроснику, рассылаемому по почте,
Результаты. После радикальной простатэктомии чаще, чем при выжидательной тактике, отмечалась эрек-тильная дисфункция (80% против 45%) и подтекание мочи (49% против 21%), в то время как задержка мочи встречалась чаще при выжидательной тактике (а именно, в 44% случаев против 28%). Две группы были схожи друг с другом по показателям функции толстого кишечника, уровням распространенности тревоги и депрессии среди больных, по показателям общего самочувствия и по субъективной оценке качества жизни,
Выводы. По данным динамического наблюдения, средняя продолжительность которого составила 4 года, радикальная простатэктомия и выжидательная тактика несут для больного разную степень риска эректильной дисфункции, подтекания мочи и задержки мочи, но выбор между этими тактиками влияет очень мало (если вообще влияет) на показатели общего самочувствия и на субъективную оценку качества жизни»
Если у мужчины обнаружен локализованный рак предстательной железы, неизбежно встаёт трудный вопрос о выборе тактики [I]. Возможны следующие варианты: отказ от лечения до появления симптоматики (выжидательная тактика), радикальная простатэктомия (значительная по объему операция) или нацеленная на искоренение опухоли лучевая терапия (внутритканевая или дистанционная) [2, З]. Больной может также прибегнуть к гормональной терапии антиандрогенами или подвергнуться кастрации. От выбора между этими видами лечения может зависеть выживаемость и риск острых или хронических ятрогенных нарушений [4].
В период 1989-1999 годы группа шведских урологов по рандомизации включала больных, у которых обнаруживался локализованный рак предстательной железы первой или второй степени злокачественности, либо в группу радикальной простатэктомии, либо в группу выжидательной тактики [5]. У больных этих групп мы определяли показатели функционирования половой, мочевыделительной систем и кишечника, а также некоторые параметры качества жизни.
Методы
В нашу работу мы стремились включить всех больных (n=376), которые в период с 1 января 1989 года по 29 февраля 1996 года вошли в выборку 4-го исследования, проводимого Скандинавской группой по изучению рака предстательной железы [5]. Жители Финляндии и мужчины, включенные в выборку позже, нами не учитывались. Период динамического наблюдения за больными охватывал, по меньшей мере, 12 мес после операции и 14 мес после рандомизации (то есть, 1997 год и начало 1998 года). В наше исследование мы включали мужчин моложе 75 лет и с ожидаемой продолжительностью жизни более 10 лет (по оценке лечащего врача). Из исследования исключались больные, у которых ранее выявлялось другое раковое заболевание, а также те, у кого имелись сопутствующие заболевания, потенциально повышающие риск смерти при хирургическом лечении. Исключались и больные, не способные соблюдать рекомендации по лечению и по последующему обследованию. Отбирались случаи рака предстательной железы без предшествующего лечения, который классифицирован как локализованный (TOd, Т1 или Т2, согласно критериям 1978 года [б], если же больной включался с 1994 года, то применялись критерии Международного противоракового союза от 1992 года [7]) и имеющий, по данным биопсии пробойником или аспирационной иглой, 1-ю или 2-ю степень злокачественности, согласно критериям Всемирной организации здравоохранения [8]. Для включения в исследование требовалось, чтобы при сканировании костей не обнаруживались метастазы, а уровень простат-специфического антигена был бы менее 50 нг/мл. Рандомизация должна была проводиться в первые 4 месяца после постановки диагноза. Если больные попадали в группу хирургического лечения, то им советовали операцию радикальной про-статэктомии. Хирургическое вмешательство начиналось с ревизии регионарных лимфатических узлов, и только при отсутствии явных метастазов в этих узлах операция завершалась удалением предстательной железы (по методу Walsh-Lepor) [9]. Задача удаления всей опухоли имела приоритет перед сохранением потенции. При выжидательной тактике больные не направлялись на стартовую радикальную терапию.
Урологи регулярно обследовали больных обеих групп (первые 2 года - 1 раз в 6 месяцев, а в последующем - 1 раз в год), при этом они каждый раз проводили общее физикальное исследование, пальцевое трансректальное исследование предстательной железы и измерение уровня простат-специфического антигена. Ежегодно проводилось сканирование скелета. Если у больного обнаруживались жалобы или симптомы, указывающие на местное прогрессирование опухоли или на отдаленные метастазы, то использовались дополнительные методики обследования, по показаниям. Данное исследование получило одобрение комитетов по этике соответствующих учреждений.
После уведомительного письма и телефонного звонка, мы рассылали больным, согласившимся принять участие в данном исследовании, вопросник, который был разработан на основании бесед с больными, проверен на непосредственное понимание (30 мужчин заполняли его в присутствии исследователя, который наблюдал за правильностью понимания вопросов) и прошел небольшое пилотное исследование. Ранее уже использовались аналоги этого вопросника, который, в значительной мере, повторил их [10-13]. Всего перед больными ставилось 77 вопросов, кроме того, необходимо было проставить баллы двух психометрических шкал ("Измерение самооценки" по Spielbergrer из пакета измерения уровня тревоги и самооценки [14] и "Шкала депрессии", предложенная Центром эпидемиологических исследований [15]).
При необходимости мы уточняли качественные характеристики симптомов, их частоту и интенсивность. Например, вопрос: "Как часто у Вас бывает подтекание мочи между обычными мочеиспуска-ниями?", - мог иметь следующие ответы: "Это ко мне не относится, - у меня не бывает подтекания мочи между посещениями туалета", "Реже 1 раза в неделю", "Примерно 1 раз в неделю", "Примерно 2-3 раза в неделю", "Примерно 4-6 раз в неделю" и "Семь раз в неделю или даже больше". Соответствующие методики детально освещены в литературе [16].
Для семи симптомов оценивался уровень связанного с ними психологического дистресса, - с этой целью мы применяли словесную шкалу интенсивности. Например, вопрос: "Если бы Вам предстояло всю оставшуюся жизнь испытывать такое же подтекание мочи, как теперь, то как сильно это Вас расстроило?" имел следующие варианты ответов: "Это ко мне не относится, у меня нет подтекания", "Меня это совсем не расстроило бы", "Немного расстроюсь", "Расстроюсь, но не очень сильно", "Сильно расстроюсь". Мы также получали ответы на три обобщающих вопроса: о нарушении сексуальной функции, обо всех нарушениях мочеиспускания и обо всех нарушениях функции кишечника, соответственно.
С помощью 7-балльной визуальной цифровой шкалы определялись: субъективная оценка качества жизни, психологические симптомы и самочувствие (за предшествующие 2 недели). Больные помечали одну из цифр (от 1 до 7) на линейной шкале, на одном конце которой было написано, допустим, "настроение хуже не бывает", а на другом "настроение самое прекрасное". Мы собирали информацию и о возможных дополнительных факторах, способных влиять на результаты или искажать их, таких как, сопутствующие заболевания и некоторые виды лечения, например, кастрация и трансуретральная резекция простаты.
Вычисления проводились, согласно принципу "намерение лечить", и с учетом использованной тактики. Исходы разделялись дихотомически (вычисления по большинству ответвлений были уже ранее описаны [10-12]), и результаты представлены в виде относительных рисков, которые вычислялись делением процентной доли мужчин с конкретным исходом из группы радикальной простатэктомии на процентную долю мужчин с таким же исходом в группе выжидательной тактики. При вычислениях величин относительного риска и 95%-ных доверительных интервалов мы проводили поправки на фоновые факторы, пользуясь методикой Mantel-Haenzel [17, 18].
Результаты
166 из 189 больных, которым была назначена радикальная простатэктомия (88%), и 160 из 187 больных из группы выжидательной тактики (86%) прислали нам заполненные вопросники. При этом на каждый из вопросов подавляющим большинством пациентов был дан тот или иной ответ. Средний возраст при рандомизации составил 64,1 года в группе радикальной простатэктомии и 64,8 лет в группе выжидательной тактики (табл. 1). Во всей выборке разброс возраста составил от 48 до 74 лет. Средний возраст при заполнении вопросника был несколько выше в группе выжидательной тактики, в этой же группе интервал между рандомизацией и заполнением вопросника оказался на 1,5 месяца короче.
Таблица 1. Характеристики изучаемой выборки.
Характеристики Радикальная простатэктомия
(N=189) Выжидательная тактика
(N=189)
Больные, которые прислали заполненные вопросники - n (%) 166(88) 160(86)
Возраст при рандомизации, годы
средний возраст 64,1 64,8
разброс 48,0-74,0 51,0-74,0
Средний возраст при заполнении вопросника, годы 68,3 68,9
Время, прошедшее от рандомизации до заполнения вопросника, мес
среднее значение 50,2 48,7
медиана 50,0 48,0
разброс между квартилями 31,2-69,6 30,3-67,4
разброс 12,5-89,6 13,1-88,6
Степень злокачественности опухоли, п (%)
1 76 (46) 75(47)
2 88 (53) 85 (53)
неизвестно 2(1) 0
Стадия опухоли, п (%)
0 20(12) 23(14)
1 35(21) 38 (24)
2 102(61) 96 (60)
неизвестно 9(5) 3(2)
Фактически проведенное лечение, п (%)
радикальная простатэктомия 133(80) 9(6)
кастрация 23 (14) 30(19)
Среднее время между рандомизацией и операцией, месяцы 1,5 12,0
Среди больных нашей выборки, которым назначалась радикальная простатэктомия, только у 80% железа была, действительно, удалена. В большинстве остальных случаев, входивших в эту группу, отмечалось явное опухолевое поражение лимфатических узлов. В группе выжидательной тактики 6% больных, в конечном счете, подверглись радикальной простатэктомии. В группе выжидательной тактики время, отделяющее рандомизацию и хирургическое вмешательство, было, в среднем, почти на 1 год длиннее. Показатели относительного риска сколь-нибудь существенного не изменились при учете поправок на следующие факторы: возраст; время, прошедшее от рандомизации до заполнения вопросника; дата заполнения вопросника; образовательный уровень. Относительные риски при вычислениях по намерению лечить были сходными с относительными рисками, рассчитанными по фактически проведенному лечению. В представляемой статье даются результаты без учета поправок.
Сексуальная функция
Больные двух групп имели схожие показатели частоты сексуальных мыслей (табл. 2). Частота достаточности эректильной функции в группе выжидательной тактики была выше, по данным ответов на каждый из трёх вопросов по этой теме (насчет произвольной эрекции в сексуальных ситуациях, эрекции при пробуждении ото сна и насчет спонтанной эрекции). При комбинировании ответов на эти вопросы оказалось, что 45% мужчин из группы выжидательной тактики отмечали сексуальную дисфункцию, в то время как соответствующий показатель в группе радикальной простатэктомии составил 80%. Среди мужчин группы радикальной простатэктомии, способных к эрекции, чаще отмечалось неудовлетворительное её поддержание. Две группы были схожи друг с другом по частоте наслаждения (при достижении оргазма) и по частоте боли во время полового акта. В группе радикальной простатэктомии число мужчин, имевших половое сношение 1 раз в месяц или чаще, составило 32, а число мужчин этой группы, сообщивших о достижении хотя бы одного оргазма за последние 6 месяцев, оказалось равным 61 (у многих из этих мужчин функция эрекции расценивалась как неудовлетворительная). Большинство мужчин, которые смогли проследить за объемом эякулята, отметили, что он снижен. В группе простатэктомии было несколько меньше мужчин, которые считали сексуальную функцию важной для себя (доверительный интервал включал 1,0). Среди больных, кому была предписана радикальная простатэктомия, 56% находились в психологическом дистрессе (среднем или тяжелом) за счет снижения сексуальной функции, в то время как при выжидательной тактике соответствующий показатель составил 40%.
Таблица 2. Сексуальные расстройства у больных с разной тактикой, предписанной по рандомизации: частота и интенсивность симптомов, уровень психологического дистресса*.
Различные стороны сексуальной функции Формулировки ответов на поставленные вопросы Число больных по отношению к общему числу ответивших (%) Относительный риск без учета поправок (95% Сl)**
Радикальная простатэктомия Выжидательная тактика
Либидо
Мысли сексуального содержания Бывают менее 1 раза в месяц 64/161 (40) 53/158(34) 1,2(0,9-1,6)
Важность секса в настоящее время Придаю малое значение или считаю совсем не важным 79/159(50) 64/154(42) 1,2(0,9-1,5)
Напряжение полового члена
Произвольное Акт не удается или удается редко 134/158(85) 79/158(50) 1,7(1,4-2,0)
При пробуждении Акт не удается или удается редко 131/158(83) 93/157(59) 1,4(1,2-1,6)
Спонтанное Акт не удается или удается редко 141/157(90) 93/152(61) 1,5(1,3-1,7)
Любая эрекция Акт не удается или удается редко 129/161 (80) 71/158(45) 1,8(1.5-2,2)
Дистресс от нарушений эрекции Расстраиваюсь средне или сильно 90/155(58) 65/152(43) 1,4(1,0-1,7)
Сильно расстраиваюсь 46/155(30) 26/152(17) 1.7(1,1-2,7)
Недостаточное поддержание эрекции Чаще, чем 1 раз из пяти 24/44 (55) 29/98 (30) 1,8(1,2-2,8)
Половые акты
Частота актов Реже 1 раза в месяц 130/162(80) 91/154(59) 1,4(1,2-1,6)
Дистресс от снижения частоты Расстраиваюсь средне или сильно 94/160(59) 66/153(43) 1,4(1,1-1,7)
Сильно расстраиваюсь 45/160(28) 25/153(16) 1,7(1,1-2,7)
Оргазм
Частота оргазма Никогда за последние полгода 101/162(62) 48/153(31) 2,0(1,5-2,6)
Дистресс от снижения частоты Расстраиваюсь средне или сильно 88/158(56) 65/152(43) 1,3(1,0-1,6)
Сильно расстраиваюсь 37/158(23) 21/152(14) 1,7(1,0-2,8)
Наслаждение при наступлении оргазма Никогда за последние полгода 21/69 (30) 24/103(23) 1,3(0,8-2,2)
Дистресс от сниженного наслаждения Расстраиваюсь средне или сильно 59/92 (64) 49/122(40) 1,6(1,2-2,1)
Сильно расстраиваюсь 21/92 (23) 23/122(19) 1,2(0,7-2,0)
Боль при акте или во время оргазма Чаще, чем 1 раз из пяти 6/64(9) 9/101 (9) 1,1 (0,4-2,8)
Эякуляция
Объём Меньше, чем в юности 19/22(86) 41/49 (84) 1,0(0,8-1,3)
Дистресс от нарушенной сексуальности
Дистресс при снижении сексуальной Расстраиваюсь средне или сильно 87/156(56) 62/154(40) 1,4(1,1-1,8)
функции Сильно расстраиваюсь 31/156(20) 23/154(15) 1,3(0,8-2,2)

* На каждый из вопросов не получено ответа от некоторого числа больных;
** С/ - это доверительный интервал. Если относительный риск выше единицы, то сексуальная функция лучше в группе выжидательной тактики.
Функция мочеиспускания
Пять видов симптомов, указывающих на нарушенное опорожнение мочевого пузыря (то есть на задержку мочи), и два симптома, указывающие на нарушенную накопительную функцию, встречались реже у больных, кому была назначена радикальная простатэктомия (табл. 3). О слабой струе мочи сообщили 28% больных группы радикальной простатэктомии и 44% больных при выжидательной тактике. У 35% больных группы радикальной простатэктомии балл степени обструкции, по методике Американской урологической ассоциации, был в пределах 8-35, в то время как в группе выжидательной тактики таких больных было 49%.
Таблица 3. Расстройства функции выведения мочи у больных с разной тактикой, предписанной по рандомизации: частота и интенсивность симптомов, уровень психологического дистресса*.
Различные стороны функции мочевыделения Формулировки ответов на поставленные вопросы Число больных по отношению
к общему числу ответивших (%) Относительный риск
без учета поправок
(95% С1)**
Радикальная простатэктомия Выжидательная тактика
Параметры функции мочевыделения (за прошедший месяц):
Опорожнение мочевого пузыря:
Чувство неполного опорожнения Частота не менее 1 раза из 5 34/165(21) 46/152(30) 0,7(0,5-1,0)
Необходимость помочиться менее чем через 2 ч Частота не менее 1 раза из 5 53/164(32) 58/152(38) 0,8(0,6-1,1)
Непроизвольные остановки при мочеиспускании Частота не менее 1 раза из 5 20/165(12) 32/152(21) 0,6(0,3-1,0)
Слабая струя мочи Частота не менее 1 раза из 5 46/164(28) 68/153(44) 0,6 (0,5-0,9)
Необходимость напряжения или натуживания Частота не менее 1 раза из 5 17/163(10) 22/157(14) 0,7(0,4-1,3)
Способность к накоплению мочи:
Сколько раз приходится вставать ночью, чтобы помочиться Не реже 2 раз за ночь 72/164(44) 90/159(57) 0,8(0,6-1,0)
Экстренные позывы Частота не менее 1 раза из 5 38/163(23) 44/157(28) 0,8(0,6-1,2)
Общее значение нарушений:
Дистресс
Дистресс от затруднения мочеиспускания Расстраиваюсь средне или сильно 34/164(21) 34/157(22) 1,0(0,6-1,5)
Сильно расстраиваюсь 11/164(7) 9/157(6) 1,2(0,5-2,7)
Балл оценки нарушений со стороны нижних отделов Средние или тяжелые симптомы
мочевого тракта (по классификации Американской (8-35 баллов) 55/159(35) 74/150(49) 0,7 (0,5-0,9)
урологической ассоциации) Тяжелые симптомы (20-35
баллов) 16/159(10) 10/150(7) 1,5(0,7-3,2)
Подтекание мочи:
Симптомы и психологический дистресс:
Как часто бывают подтекания между обычными мочеиспусканиями Не реже 1 раза в неделю 80/164(49) 38/155(21) 2,3(1,6-3,2)
Субъективная оценка тяжести подтекания Любое подтекание 101/163(62) 53/152(35) 1,8(1,4-2,3)
Умеренное или тяжелое подтекание 30/163(18) 3/152(2) 9,3 (2,9-29.9)
Дистресс от любого подтекания Расстраиваюсь средне или сильно 47/164(29) 15/158(9) 3,0(1,8-5,2)
Сильно расстраиваюсь 14/164(9) 5/158(3) 2,7(1,0-7,3)
Средства, применяемые при подтекании:
Регулярно применяются какие-либо средства Да 71/165(43) 16/154(10) 4,1 (2,5-6,8)
Регулярно применяются подгузники или мочесборники Да 23/165(14) 1/154(1) 21,5(2,9-157,0)
Подтекание мочи влияет на сексуальную жизнь Умеренно или сильно 15/159(9) 5/158(3) 3,0(1,1-8,0)
Общая степень дистресса за счет любых нарушений мочеиспускания Расстраиваюсь средне или сильно 44/163(27) 28/157(18) 1,5(1,0-2,3)
Расстраиваюсь сильно 15/163(9) 8/157(5) 1,8(0,8-4,1)

*На каждый из вопросов не получено ответа от некоторого числа больных;
** Cl - это доверительный интервал. Если относительный риск выше единицы, то сексуальная функция лучше в группе выжидательной тактики.
Наоборот, все признаки, относящиеся к подтеканию мочи, с большей частотой встречались среди больных, кому была предписана радикальная простатэктомия. Почти 50% мужчин в группе радикальной простатэктомии отметили подтекание мочи не реже 1 раза в неделю. 18% мужчин, которым была предписана радикальная простатэктомия, и 2% мужчин при выжидательной тактике сообщили об умеренном или сильном подтекании мочи. 27% мужчин в группе радикальной простатэктомии и 18% при выжидательной тактике отметили психологический дистресс средней или тяжелой степени от проблем с мочеиспусканием (то есть, от задержки или подтекания).
Функция кишечника
В группе радикальной простатэктомии и в группе выжидательной тактики получены следующие показатели частоты кишечных симптомов, соответственно: у 9% (15 из 165 больных) и у 8% (14 из 165) - запор, у 7% (11 из 163) и у 6% (10 из 154) - экстренные позывы на дефекацию, у 1% (2 из 165) и у 1% (1 из 157) - кровь или слизь в стуле, у 8% (13 из 164) и у 5% (8 из 158) - диарея, у 1% (1 из 164) и у 6% (9 из 157) - недержание кала не реже 1 раза в неделю, у 7% (11 из 164) и у 10% (16 из 156) - любое недержание кала. Психологический дистресс средней или тяжелой степени от недержания кала сообщен тремя из 164 больных из группы радикальной простатэктомии (2%) и 7 из 155 больных при выжидательной тактике (5%). Частота дистресса ото всех кишечных нарушений составила 3% в группе радикальной простатэктомии (5 из 159) и 6% в группе с выжидательной тактикой (10 из 156).
Психологические симптомы
Все 9 видов психологических нарушений, представленные в табл. 4, менее часто встречались в группе радикальной простатэктомии, чем среди больных с выжидательной тактикой, но все относительные риски имеют 1,0 в доверительных интервалах. Низкий или средний уровень психологического благополучия отмечен у 35% больных группы радикальной простатэктомии, в то время как этот показатель в группе выжидательной тактики составил 36%. Низкая или средняя степень качества жизни, по субъективной оценке, была у 40% больных, которым была назначена радикальная простатэктомия, и у 45% больных при выжидательной тактике.
Таблица 4. Частота и интенсивность психологических нарушений у больных с разной тактикой, предписанной по рандомизации*
Различные характеристики Формулировки ответов на поставленные вопросы Число больных по отношению к общему числу ответивших (%) Относительный риск без учета поправок (95% С1Г
Радикальная простатэктомия Выжидательная тактика
Уровень общей физической активности:
Сниженный уровень Оценки 1 -5 по 7-бальной шкале 89/164(54) 89/157(57) 1,0(0,8-1,2)
Физическое самочувствие плохое или среднее Оценки 1 -5 по 7-бальной шкале 68/164(41) 78/157(50) 0,8(0,7-1,1)
Психологические явления
Беспокойство (среднее или высокое) Оценки 3-7 по 7-бальной шкале 64/164(39) 71/157(45) 0,9(0,7-1,1)
Тревожность (средняя или высокая) Оценки 3-7 по 7-бальной шкале 37/164(23) 48/157(31) 0,7(0,5-1,1)
Тревожность (высокая) Оценка выше 90-й перцинтили на графике по State-Trait 15/159(9) 16/157(10) 0,9(0,5-1,8)
Депрессия (средняя или высокая) Оценки 3-7 по 7-бальной шкале 57/164(35) 60/157(38) 0,9(0,7-1,2)
Депрессия (высокая) Оценка выше 90-й перцинтили, рассчитанная по методике Центра по Эпидемиологическим исследованиям силы депрессии 10/153(7) 16/151 (11) 0,6(0,3-1,3)
Психологическое благополучие низкое или умеренное Оценки 1-5 по 7-бальной шкале 57/164(35) 57/158(36) 1,0(0,7-1,3)
Субъективная оценка качества жизни низкая или умеренная Оценки 1 -5 по 7-бальной шкале 64/159(40) 68/151 (45) 0,9(0,7-1,2)

* На каждый из вопросов не получено ответа от некоторого числа больных;
** Cl - это доверительный интервал.
Обсуждение
По сравнению с больными, при рандомизации попавшими в группу выжидательной тактики, у больных, которым была назначена радикальная простатэктомия, чаще встречалось нарушение эрекции и подтекание мочи, но реже отмечалась задержка мочи. Радикальная простатэктомия отрицательно не сказалась на функции кишечника. Наши 2 группы не отличались друг от друга по средним показателям самочувствия и по средней субъективной оценке качества жизни.
Из работ, в которых изучался период до и после операции, мы знаем, что радикальная простатэктомия способна привести к нарушению эрекции [19, 20]. Еще нет четких данных по частоте расстройств эрекции и об их связи с мастерством хирурга или с типом операции. Нет и четких представлений о психологических нарушениях, индуцируемых недостаточностью эрекции у таких больных. Распространенность расстройств эрекции, которая отмечена нами среди больных при выжидательной тактике (45%), выше, чем соответствующий показатель в контрольной выборке (32%), ранее продемонстрированный в одной из шведских работ [21]. Эта разница говорит о том, что растущая опухоль (или кастрация как метод лечения такой опухоли) способна нарушать эрекцию у мужчин, которые следуют выжидательной тактике. Альтернативные методы лечения (лучевая терапия и гормональная терапия) также могут вызывать расстройства эрекции [5]. Следовательно, при выборе лечения локализованного рака простаты мужчина должен помнить, что любой вариант таит в себе опасность снижения потенции, хотя степень этой опасности при каждом методе своя.
Если при операции не нарушается целостность эре-ктильных нервов, то повышается шанс на сохранение эрекции [22, 23]. Мы не располагаем данными, насколько хирурги, принимавшие участие в нашем исследовании, стремились сохранить эректильные нервы. Поэтому наши результаты нельзя автоматически экстраполировать на медицинские центры, где последовательно проводится политика сохранения этих нервов.
Возраст, сопутствующие болезни и гормональная терапия (включая кастрацию) могут повлиять на частоту нарушений эрекции [24, 25], кроме того, на этот показатель в конкретной популяции влияет формулировка вопросов и условный минимально приемлемый уровень эрекции. Мы отдельно задавали вопросы по спонтанной, утренней и произвольной эрекции, и это, в какой-то степени, увеличивало чувствительность вопросника при описании реальной эректильной функции, по сравнению с методиками, применяющими какой-то один вопрос по этой теме [26].
Многие мужчины в данном исследовании сообщали о том, что они вступают в половые сношения даже при нарушениях эрекции. Вероятно, это отражает успешное фармакологическое лечение импотенции [27, 28]. Наши данные показывают, что функция эрекции — это не единственная детерминанта активной сексуальной жизни.
Предшествующие исследования продемонстрировали, что подтекание мочи встречается как нежелательный хронический эффект радикальной простатэктомии [29-32], но литературные данные о частоте мочевого недержания варьируют, в зависимости от критериев отбора больных, от определения термина "недержание" и от метода сбора информации. В одном американском исследовании в группе больных, которая набиралась по всей стране [31], недержание, потребовавшее применения прокладок, встречалось с частотой 39% после промежностной простатэктомии и с частотой 56% после ретропубикальной простатэктомии (в нашей выборке соответствующий показатель составил 43% после радикальной простатэктомии). В исследовании, проведенном Национальным раковым институтом у больных, перенесших радикальную простатэкто-мию [33], частота мочевого недержания составляла только 10%, если применялось определение "отсутствие контроля над мочеиспусканием, либо подтекание мочи или выделение ее по каплям", и 28%, если применялось определение "необходимость носить прокладки, чтобы оставаться сухим". Нами отмечено, что в группе выжидательной тактики частота подтекания мочи не реже 1 раза в неделю отмечалась у 21% больных. Если применять определение "любое подтекание", то данный показатель поднимется до 35%. Эти цифры выше, чем в группе контроля, ранее описанной в Швеции [34], что можно отнести на счет влияния неудаленной опухоли. Таким образом, повышенный риск подтекания мочи отмечается как после радикальной простатэктомии, так и при выжидательной тактике, но уровень риска при этом разный.
Доля мужчин, сообщавших об умеренном или сильном психологическом дистрессе, связанном с мочевым недержанием, была несколько выше в нашей выборке, чем в предшествующем популяционном исследовании, проведенном в Швеции [34]. Значительное подтекание приводит к дистрессу у большинства мужчин, которые страдают этим нарушением.
Наше исследование не дает оснований сомневаться в том, что опорожнение мочевого пузыря, в среднем, улучшается после проведения радикальной простатэктомии. Следует отметить влияние этой операции на все характеристики мочеиспускания, которые затрагивались нашим вопросником.
Мы не нашли подтверждения ранее выдвинутому предположению [31, 34] о том, что радикальная простатэктомия вызывает нарушения дефекации или симптомы дисфункции кишечника. Лучевая терапия, несомненно, повышает риск таких расстройств [33], причем другие варианты лечения локализованного рака предстательной железы не обладают этим недостатком.
Психологические симптомы, самочувствие и субъективная оценка качества жизни являются взаимосвязанными показателями. Все параметры данной сферы, которые мы оценивали, были меньше в одной из 2-х групп, но эти наблюдения не могут считаться независимыми, кроме того, доверительные интервалы относительных рисков включали 1,0. Таким образом, полученные результаты могут интерпретироваться как отсутствие различий между двумя группами по данным параметрам.
В нашем исследовании мы ожидали, что, раз проводится рандомизация, то две группы будут одинаковы по всем признакам, кроме применяемой тактики (радикальная простатэктомия или выжидание при опухоли in situ), которая специфично определяет результат. Не имея исходных характеристик больных, мы не можем с уверенностью утверждать об этом для всех изучаемых показателей. Анализ по исходно выбранной тактике предусматривает случайное распределение исходных характеристик, но следует помнить о том, что у ряда больных тактика отклонилась от первоначальной. Однако, факты, принимаемые за реальность при использовании принципа "намерение лечить", подтвердились и при вычислениях, бравших за основу фактически полученное лечение. Высокая доля участия (87%) указывает на то, что проблемы, связанные с отбором, были незначительными. Для того, чтобы приблизиться к "слепой" методике и избежать тенденциозности самих исследователей, мы организовали сбор данных таким образом, что вопросники заполнялись больными на дому и направлялись по почте на адреса, не совпадающие с адресами прошлого или будущего лечения. Следовательно, две группы уравнивались по частоте возможных ошибок измерения показателей, а это, в некоторой степени, нивелирует различия между группами по уровням риска. Формулировка вопросов о психологическом дистрессе, индуцируемом отдельными видами нарушений (а именно, указание на то, что симптом может остаться на всю жизнь), могла уменьшать вариабельность результатов, так как она не отражает разной длительности симптомов в опыте разных больных. Проверка на непосредственное понимание вопросов показала нам, что наша методика, действительно, измеряет то, что мы задумали. Мы, очевидно, потеряли часть статистической значимости, применив дихотомию результатов. Поправки на исходные характеристики не всегда повышают степень достоверности выводов [35]. Мы приводим показатели относительных рисков без учета поправок, впрочем, цифры не менялись сколь-нибудь значительно после проведения поправок.
В нашем исследовании, как и в других источниках, приведенных в данном номере Журнала [5], не найдено статистически существенной разницы по общей выживаемости. Относительный риск смерти от рака предстательной железы (в группе радикальной простатэктомии против группы выжидательной тактики) спустя 8 лет наблюдений составил 0,5 (7,1% против 13,6%). Похожее отношение (0,4, -7,0% против 16,8%) выявлено для 10-летней выживаемости без признаков болезни, при объединении результатов нерандомизированных исследований, опубликованных в период с 1980 по 1991 гг. [36]. Таким образом, согласно современным данным, радикальная простатэктомия, по сравнению с выжидательной тактикой, не дает заметного выигрыша в выживаемости, сокращает риск смерти от рака предстательной железы примерно на 6% в первые 8 лет наблюдения, и, в общем, не сопровождается ухудшением самочувствия или снижением субъективно оцениваемого качества жизни. При более длительном наблюдении характер закономерностей может измениться, ведь метастазы и смертельные исходы отмечаются при раке предстательной железы и спустя 20-25 лет после постановки диагноза, кроме того, местное прогрессирование и мета-стазирование могут привести к психологическим страданиям больного и к тяжелым соматическим симптомам. Если при выжидательной тактике такие нарушения со временем будут всё больше превышать показатели группы радикальной простатэктомии, эта операция будет пользоваться растущим предпочтением, поскольку она будет обеспечивать лучшее самочувствие и лучшие субъективные оценки качества жизни.
Нарушение эрекции и мочевое недержание неблагоприятно отражаются на самочувствии у больных, перенесших радикальную простатэктомию, в то время как задержка мочи - это распространенная проблема при выжидательной тактике. Степень психологического дистресса, наблюдаемого при таких нарушениях, сильно варьирует у разных больных. Более того, многие больные отдают приоритет выживаемости, даже если прибавка времени будет небольшой, другие же хотят, прежде всего, избежать страданий, связанных с лечением, хотя им известно, что без лечения они, скорее всего, проживут меньше [12].
По всем этим причинам мы не можем сказать, что при локализованном раке предстательной железы радикальная простатэктомия всегда лучше, чем выжидательная тактика. Эти две тактики дают сложные и неодинаковые последствия, и каждый больной должен сам решить, что для него предпочтительнее.
Литература:
1. Barry MJ. Prostate-specific-antigen testing for early diagnosis of prostate cancer. N Engi J Med 2001;344:1373-7.
2. Fowler FJ Jr, McNaughton Collins M, Albertsen PC, Zietman A, Elliott DB, Barry MJ. Comparison of recommendations by urologists and radiation oncologists for treatment of clinically localized prostate cancer. JAMA 2000;283:3217-22.
3. Thompson IM. Counseling patients with newly diagnosed prostate cancer. Oncology (Hunting!) 2000;14:119-26, 131.
4. Barry MJ, Albertsen PC, Bagshaw MA, et al. Outcomes for men with clinically nonmetastatic prostate carcinoma managed with radical prostatectomy, external beam radiotherapy, or expectant management: a retrospective analysis. Cancer 2001;91:2302-14.
5. Holmberg L, Bill-Axelson A, Helgesen F, et al. A randomized trial comparing radical prostatectomy with watchful waiting in early prostate cancer. N Engi J Med2002;347:781-9.
6. Harmer MH, ed. TNM classification of malignant tumors, 3rd ed. rev. Geneva: International Union against Cancer, 1982.
7. Hermanek P, Sobin LH, eds. TNM classification of malignant tumors, 4th ed. rev. Berlin, Germany: Springer-Verlag, 1992.
8. Murphy GP, Busch C, Abrahamsson PA, et al. Histopathology of localized prostate cancer: Consensus Conference on Diagnosis and Prognostic Parameters in Localized Prostate Cancer, Stockholm, Sweden, May 12-13, 1993. ScandJ Urol Nephrol Suppi 1994;162:7-42.
9. Walsh PC, LeporH, EgglestonJC. Radical prostatectomy with preservation ofsexual function: anatomical and pathological considerations. Prostate 1983;4:473-85.
10. Henningsohn L, Steven К, Kallestrup ЕВ, Steineck G. Distressful symptoms and well-being after radical cys-tectomy and orthotopic bladder substitution compared with a matched control population. J Urol 2002; 168:168-74.
11. Bergmark К, Avall-Lundqvist E, Dickman PW, Henningsohn L, Steineck G. Vaginal changes and sexuality in women with a history of cervical cancer. N Engi J Med 1999;340:1383-9.
12. Helgason AR, AdolfssonJ, Dickman P, Fredrikson M, Arver S, Steineck G. Waning sexual function — the most important disease-specific distress for patients with prostate cancer. BrJ Cancer 1996;73:1417-21.
13. Borjeson S, Hursti TJ, Peterson C, et al. Similarities and differences in assessing nausea on a verbal category scale and a visual analogue scale. Cancer Nurs 1997:20:260-6.
14. Spielberger CD, Gorsuch RL, Lushene PR, Vagg PR, Jacobs GA. Manual for the State-Trait Anxiety Inventory (form Y). Palo Alto, Calif.: Consulting Psychologists Press, 1983.
15. Radio ff LS. The CES-D scale: a self-report depression scale lor research in the general population. Appi Psych Meas 1994;1:385-401.
16. Steineck G, Bergmark K, Henningsohn L, al-Abany M, Dickman PW, Helgason AR. Symptom documentation in cancer survivors as a basis for therapy modifications. Acta Oncol 2002;41:244-52.
17. Rothman KJ, Greenland S. Modern epidemiology, 2nd ed. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1998.
18. SAS procedure guide, version 6. 3rd ed. Cary, N.C.: SAS Institute, 1990.
19. StanfordJL, Feng Z, Hamilton AS, et al. Urinary and sexual function after radical prostatectomy for clinically localized prostate cancer: the Prostate Cancer Outcomes Study. JAMA 2000;283:354-60.
20. Litwin MS, Flanders SC, Pasta DJ, Stoddard ML, Lubeck DP, HenningJM. Sexual function and bother after radical prostatectomy or radiation for prostate cancer: multivariate quality-of-life analysis from CaPSURE: Cancer of the Prostate Strategic Urologic Research Endeavor. Urology 1999:54:503-8.
21. Helgason AR, AdolfssonJ, Dickman P, et al. Sexual desire, erection, orgasm and ejaculatory functions and their importance to elderly Swedish men: a population-based study. Age Ageing 1996;25:285-91.
22. Walsh PC. Radical prostatectomy for localized prostate cancer provides durable cancer control with excellent quality of life: a structured debate. J Urol 2000;163:1802-7.
23. Idem. Anatomic radical prostatectomy: evolution of the surgical technique. J Urol 1998;160:2418-24.
24. Helgason AR, Adolfsson J, Dickman P, Arver S, Fredrikson M, Steineck G. Factors associated with waning sexual function among elderly men and prostate cancer patients. J Urol 1997;158:155-9.
25. Lue TF. Erectile dysfunction. N Engi J Med 2000; 342:1802-13.
26. Helgason AR, Arver S, AdolfssonJ, Dickman P, Granath F, Steineck G. 'Potency': the validation of information from a self-administered questionnaire using objective measurements of night-time erections and test-retest reliability. BrJ Urol 1998;81:135-41.
27. Feng MI, Huang S, Kaptein J, Kaswick J, Aboseif S. Effect of sildenafil citrate on post-radicaf prostatectomy erectile dysfunction. J Urol 2000; 164:1935-8.
28. McMahon CG, Samali R, Johnson H. Efficacy, safety and patient acceptance of sildenafil citrate as treatment for erectile dysfunction. J Urol 2000;164:1192-6.
29. Fontaine E, Izadifar V, Barthelemy Y, Desgrippes A, Beurton D. Urinary continence following radical prostatectomy assessed by a self-administered questionnaire. Eur Urol 2000;37:223-7.
30. Potosky AL, Harlan LC, StanfordJL, et al. Prostate cancer practice patterns and quality of life: the Prostate Cancer Outcomes Study. J Nati Cancer Inst 1999;91:1719-24.
31. BishoffJT, Motley G, Optenberg SA, et al. Incidence of fecal and urinary incontinence following radical per-inea