Главная >> Медицинские статьи >> Терапия

Врачебная тактика при острой лихорадке неясного происхождения

Ванюков Дмитрий Анатольевич
Лихорадкой называют повышение температуры тела выше 37 °С при измерении в подмышечной впадине и 37,5 ⁰С — в полости рта или в прямой кишке. При продолжительности лихорадки до 2 недель её именуют острой, свыше 2 недель — хронической.
Процессы терморегуляции
В организме всегда поддерживается баланс между образованием тепла (как продукта всех обменных процессов) и отдачей тепла (через кожу, лёгкие, фекалии и мочу). Эти процессоры регулируются тепловым центром гипоталамуса, который действует как термостат. При повышении температуры гипоталамус даёт команду на вазодилатацию и потливость. При снижении температуры поступает команда на сужение кожных сосудов, мышечную дрожь.
Лихорадка является результатом воздействия различных стимулов, которые перестраивают гипоталамус на поддержание температуры на более высоком уровне, чем в норме. Например, был «запрограммирован» на уровень 35-37, а стал работать на уровне 37-39.
Чаще всего таким стимулом оказываются экзогенные пирогены. К ним относятся в первую очередь инфекционные возбудители (бактерии, вирусы, грибы, паразиты) и их токсины; продукты распада белков (инфаркты, гематомы, гемолиз, ожоги); аллергены и иммунные комплексы (коллагенозы, сывороточная болезнь). Эти экзогенные пирогены влияют на тепловой центр гипоталамуса не прямо, а через посредство эндогенного пирогена.
Эндогенный пироген — низкомолекулярный белок, вырабатываемый в организме. Некоторые опухоли способны автономно продуцировать эндогенный пироген (например, гипернефрома) и, следовательно, в клинической картине будет присутствовать лихорадка.
Стимуляция гипоталамуса может быть связана не с пирогенами, а с нарушениями функции эндокринной системы (тиреотоксикоз, феохромоцитома) или вегетативной нервной системы (нейроциркуляторная дистония, неврозы), с влиянием некоторых медикаментов (чаще в этом обвиняются пенициллины и сульфаниламиды, салицилаты, метилурацил, новокаинамид, антигистаминные препараты).
Лихорадка центрального происхождения обусловлена непосредственным раздражением теплового центра гипоталамуса в результате острого нарушения мозгового кровообращения, опухоли, черепно-мозговой травмы.
Диагностическая тактика
Сама по себе лихорадка редко представляет угрозу для жизни. Но под маской банальной респираторной инфекции могут скрываться серьёзные заболевания, требующие специфической терапии (например, дифтерия, острая пневмония, лихорадочная фаза ВИЧ-инфекции и др.)
В одних случаях повышение температуры сопровождается характерными жалобами и/или объективными симптомами, что позволяет сразу ориентироваться в диагнозе и в лечении больного. Но нередко, особенно в начале, первое обследование не раскрывает причину лихорадки. Тогда основой для принятия решений становятся состояние здоровья пациента до заболевания и динамика заболевания.
1. Острая лихорадка на фоне полного здоровья
При возникновении лихорадки на фоне полного здоровья, особенно у человека молодого или среднего возраста, в большинстве случаев можно предполагать острую респираторно-вирусную инфекцию со спонтанным выздоровлением в течение 5-10 дней. При постановке диагноза ОРВИ следует учитывать, что при инфекционной лихорадке всегда наблюдаются жалобы (цефалгия, миалгии, озноб и др.) и катаральные симптомы разной степени выраженности. После сбора анамнеза и физикального осмотра назначается обязательный повторный осмотр через 2-3 дня и в большинстве случаев никаких анализов (кроме ежедневного измерения температуры) не требуется.
При повторном обследовании через 2-3 дня возможные следующие ситуации:

Улучшение самочувствия, снижение температуры.

Появление новых признаков, например кожных высыпаний, ангины, хрипов в лёгких, желтухи и др., что будет вести к определенному диагнозу и соответствующему лечению.

Ухудшение или состояние без перемен. В этих случаях требуются повторный, более углубленный сбор анамнезе и проведение дополнительных исследований.

Симуляция или лекарственная лихорадка. Подозрение возникает у пациентов с затяжной лихорадкой, но удовлетворительным при этом общим состоянием и нормальными анализами крови.

2. Острая лихорадка на изменённом фоне
В случае повышения температуры на фоне имеющейся патологии или тяжёлого состояния больного возможность самоизлечения низка. Сразу назначается обследование (диагностический минимум включает в себя общие анализы крови и мочи, рентгенографию органов грудной клетки). Такие больные также подлежат более регулярному, зачастую ежедневному, контролю, в ходе которого определяются показания к госпитализации. Основные варианты:

Пациент с хроническим заболеванием. Лихорадка может быть связана прежде всего с простым обострением заболевания, если оно имеет инфекционно-воспалительную природу, например хронический бронхит, холецистит, пиелонефрит и т. д.

Пациенты со сниженной иммунологической резистентностью (например, получающие глюкокортикостероиды или иммунодепрессанты). Появление лихорадки может быть обусловлено развитием оппортунистической инфекции.

Пациенты, которые недавно подвергались инвазивным диагностическим исследованиям или лечебным манипуляциям. Лихорадка может отражать развитие инфекционных осложнений после исследования/лечения.

3. Острая лихорадка у пациентов старше 60 лет
Острая лихорадка в пожилом и старческом возрасте всегда представляет собой серьёзную ситуацию, т. к. в связи со снижением функциональных резервов у таких пациентов могут быстро развиваться острые нарушения, например, делирий, сердечная и дыхательная недостаточность. Поэтому такие больные требуют немедленного лабораторно-инструментального обследования и определения показаний для госпитализации. Следует учитывать ещё одно важное обстоятельство: в этом возрасте возможна малосимптомность и атипичность клинических проявлений.
В большинстве случаев лихорадка в пожилом возрасте имеет инфекционную этиологию. Основные причины инфекционно-воспалительных процессов в пожилом возрасте:

Острая пневмония (самая частая причина). При постановке диагноза учитываются наличие интоксикационного синдрома (лихорадка, слабость, потливость, цефалгия), нарушений бронхо-дренажной функции, аускультативные и рентгенологические изменения.

Пиелонефрит обычно проявляется сочетанием дизурии и болью в пояснице, в общем анализе мочи обнаруживаются бактериурия и лейкоцитурия. Диагноз подтверждается при бактериологическом исследовании мочи. Возникновение пиелонефрита более вероятно при наличии факторов риска: женский пол, обструкция мочевыводящих путей (МКБ, аденома предстательной железы).

Острый холецистит можно заподозрить при сочетании лихорадки с ознобами, болевого синдрома в правом подреберье, желтухи, особенно у больных с уже известным хроническим заболеванием желчного пузыря.

Из менее частых причин лихорадки в старческом возрасте встречаются опоясывающий герпес, рожа, менингоэнцефалит, подагра, ревматическая полимиалгия и, конечно, острые респираторные вирусные инфекции, особенно в эпидемический период.
Лечебная тактика
Тактика лечения при острой лихорадке неясного происхождения представлена ниже в таблице.
Лечение не требуется Показаны жаропонижающие средства Показаны антибактериальные средства

Кратковременная лихорадка (до 4 дней)
Удовлетворительное состояние
Лихорадка возникла на фоне полного здоровья
Молодой и средний возраст
При температуре выше 38 ⁰С: дети до 5 лет, заболевания органов кровообращения и дыхания, нервной системы
При температуре выше 41 ⁰С для всех пациентов
Достоверные признаки инфекционного процесса
Дефицит иммунитета
Тяжёлое общее состояние
Пожилой и старческий возраст
1. Лечение не требуется
При острой лихорадке неясного происхождения у молодых пациентов и при удовлетворительном состоянии рутинное применение жаропонижающих и антибактериальных препаратов обычно не требуется, поскольку они практически не влияют на прогноз и длительность заболевания. Таким больным требуются в комфортный режим, достаточное и разнообразное питание, исключение нагрузочных обязанностей. От врача требуется только наблюдение за развитием заболевания; возможно назначение противовирусных средств.
Следует учитывать, что:

Во-первых, сама по себе лихорадка редко представляет угрозу для жизни. Обычно при инфекционных заболеваниях, если температуру не снижать, она не превышает 41 ⁰С. Например, при ОРЗ температура выше 40,5 ⁰С наблюдается всего у 0,1-0,3% больных.

Во-вторых, нужно помнить, что лихорадка является защитным фактором, поэтому добиваться нормализации температуры тела не всегда целесообразно. При инфекциях на фоне повышенной температуры подавляется размножение вирусов и бактерий, причём при температуре выше 38 ⁰С в 2-3 раза активнее, чем при субфебрильной или нормальной.

В-третьих, жаропонижающие средства могут дать отрицательные побочные реакции (например, гастродуоденальные кровотечения, агранулоцитоз, синдром Рея).

И наконец, лихорадка может служить единственным диагностическим и прогностическим индикатором заболевания, а жаропонижающая терапия «затушёвывает» картину и способствует более позднему назначению этиотропного лечения.

2. Назначение жаропонижающих средств
Важно запомнить следующие пункты:

Никогда не назначается курсовой приём жаропонижающих!

Если прописаны антибиотики, то дополнительно жаропонижающие средства не применяются!

Физические методы охлаждения (струя вентилятора, растирание тёплой водой или спиртом), как правило, неэффективны, а без предварительного (за 30 минут до манипуляции) приёма жаропонижающих противопоказаны, потому что ведут к дальнейшему повышению температуры.

Назначение антипиретиков обосновано в следующих случаях:

Лихорадка выше 41°С (возможно повреждению нервной системы).

Лихорадка выше 38 ⁰С у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой или бронхолегочной систем, течение которых может ухудшиться в результате повышения потребности в кислороде.

Лихорадка выше 38 ⁰С у детей до 5 лет (риск развития фебрильных судорог).

Плохая переносимость лихорадки.

В качестве жаропонижающих средств чаще всего в качестве жаропонижающих средств используют ацетилсалициловую кислоту, ибупрофен и парацетамол.

Аспирин представляет собой эффективный антипиретик. В 1999 году Фармакологический комитет РФ внёс в раздел противопоказаний инструкции по применению ацетилсалициловой кислоты острые вирусные инфекции у детей до 15 лет, в связи с риском развития синдрома Рейе — смертельной энцефалопатии. Использование быстрорастворимых форм аспирина не устраняет системного действия препарата на синтез «защитных» простагландинов в слизистой оболочке желудка и не снижает риск развития желудочно-кишечных кровотечений, а только уменьшает местный раздражающий эффект препарата на слизистую оболочку желудка.

Парацетамол — это единственный антипиретик, который разрешён к применению у детей, начиная с 3-месячного возраста. Это препарат выбора для лечения лихорадки. Действие парацетамола начинается через 30-60 мин и продолжается 4 ч. В отличие от ибупрофена и других нестероидных противовоспалительных средств парацетамол оказывает в основном центральное действие, не подавляет синтез простагландинов за пределами ЦНС, поэтому не вызывает нежелательные реакции такие, как эрозии желудка, гастродуоденальные кровотечения, аспириновая астма. Входит в состав комплексных препаратов (Колдрекс, Лорейн, Панадол, Солпадеин, Терафлю, Фервекс)

Ибупрофен. Жаропонижающий эффект ибупрофена сопоставим с таковым парацетамола, но жаропонижающий эффект длится дольше. В отличии от парацетамола может вызывать кожные реакции и нарушения со стороны ЖКТ, ухудшить течение бронхиальной астмы. Поэтому ибупрофен считают антипиретиком 2-го ряда; его применяют в случае непереносимости или ограниченной эффективности парацетамола. Без контроля врача ибупрофен можно назначить детям старше 1 года.

Метамизол натрия (анальгин) более чем в 30 странах запрещён к применению и выведен с фармацевтического рынка, т. к. способствует развитию агранулоцитоза (в исследованиях данное осложнение в среднем развивалось у 1 из 1 700 больных). В России не запрещён. При лихорадке часто используется парентерально в составе литической смеси с димедролом. Последний действует как синергист антипиретиков.

3. Антимикробная терапия
Если лихорадка связана с бактериальной инфекцией, то требуется назначение соответствующей антибактериальной терапии, но при кратковременной лихорадке обычно не назначаются.
Исключением являются пациенты с высокой вероятностью инфекционного процесса или наличием дефицита иммунитета, больные с тяжёлым общим состоянием, часто в пожилом и старческом возрасте.
Предпочтение следует отдавать антибиотикам широкого спектра действия:

защищённые аминопенициллины: амоксициллин с клавулановой кислотой (амоксиклав, аугментин),

фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин, пефлоксацин, спарфлоксацин),

макролиды II поколения (рокситромицин, кларитромицин, азитромицин).

Литература

В.П. Померанцев. Острые лихорадочные состояния неясного происхождения в амбулаторной практике. — ж. Терапевтический Архив, 1993.
Н.А. Геппе. К вопросу об использовании антипиретиков у детей. — ж. Клиническая фармакология и терапия, 2000.
И. Брязгунов. Инфекционные и неинфекционные гипертермии. — «Медицинская газета», 2001 г.
А.Л. Верткин. Алгоритм диагностики и тактика ведения больных с лихорадкой на догоспитальном этапе. — http://cito.medcity.ru/sreports.html

19.12.2004

Врачебная тактика при острой лихорадке неясного происхождения

Закон о медицинском страховании граждан в Российской Федерации