Главная >> Медицинские статьи >> Ревматология

Остеопороз в практике терапевта

Чл.-корр. РАМН, профессор Е.Л. Насонов
Институт ревматологии РАМН, Москва

Остеопороз – болезнь скелета, при которой, несмотря на нормальную минерализацию костной ткани, наблюдается снижение костной массы и нарушение целостности (структуры) костной ткани (рис. 1 и 2). Основное последствие остеопороза – увеличение «хрупкости» костей, что приводит к их переломам после минимальной травмы (рис. 3).

Рис. 1. Определение остеопороза

Рис. 2. Схема развития остеопороза

Рис. 3. А. Рентгенологическое исследование позвоночника у пациента с тяжелым переломом Т12 и умеренным переломом L3
Б. Через 3 года развился новый перелом L2
Выделяют две основные формы первичного остеопороза: тип I и тип II. Остеопороз типа I (с высоким костным метаболизмом) встречается у 5–20% женщин, наиболее часто в возрасте 50–75 лет. Его развитие связывают со снижением синтеза эстрогенов в период менопаузы. Остеопороз типа II (с низким костным обменом), или сенильный остеопороз, связан с нарушением координации процессов резорбции и формирования костной ткани, развивается с одинаковой частотой у женщин и у мужчин. Таким образом, у пожилых женщин одновременно может иметь место и постменопаузальный, и сенильный остеопороз.
Вторичный остеопороз обычно является осложнением различных заболеваний (эндокринных, воспалительных, гематологических, гастроэнтерологических и др.) или лекарственной терапии (например, глюкокортикоидный остеопороз).
Значение остеопороза
Важнейшая роль остеопороза, как фактора риска переломов, недооценивается медицинской общественностью. Хотя после 65 лет треть женщин имеют остеопороз, подавляющее большинство не подозревают о заболевании. При анализе материалов некоторых крупных американских клиник оказалось, что врачи не уделяли внимание остеопорозу и не давали соответствующих рекомендаций по его профилактике подавляющему большинству женщин среднего возраста, у которых в дальнейшем развились остеопоретические переломы. В то же время остеопороз одна их ведущих причин инвалидности и сокращения продолжительности жизни у лиц пожилого возраста. У женщин в возрасте старше 50 лет риск остеопоретических переломов сопоставим с риском рака молочной железы и сердечнососудистых заболеваний. По некоторым оценкам в мире каждый год остеопоретические переломы развиваются у более чем 1 млн. человек. В целом частота остеопоретических переломов позвоночника у женщин в возрасте около 60 лет колеблется от 25% до 60%, а в возрасте 90 лет треть женщин и 17% мужчин переносят остеопоретические переломы бедра. Пациенты с переломами бедра в возрасте старше 45 лет составляют значительную часть стационарных больных, превосходя в этом отношении другие распространенные заболевания у женщин, такие как рак молочной железы и сахарный диабет. Переломы бедра причина смерти у 2,8% людей среднего возраста, а 1436% лиц пожилого возраста после этих переломов умирают в течение первого года. У женщин даже безобидные (по сравнению с переломами бедра) переломы позвоночника ассоциируются с выраженным увеличением смертности от сопутствующих заболеваний, например, патологии легких. Это связывают с развитием характерного осложнения позвоночных переломов кифоза, приводящего к увеличению нагрузки на легкие. Развитие первого перелома позвоночника в 4 раза увеличивает риск повторных переломов позвоночника и в 2 раза переломов бедра.
С чем связано развитие остеопороза?
Развитие остеопороза и остеопоретических переломов определяется сложным взаимодействием многих факторов, которые реализуются на нескольких уровнях: всего организма, клеточном и молекулярном. Клеточные и молекулярные механизмы имеют генетическую основу и связаны с нарушением синтеза медиаторов, принимающих участие в метаболизме (ремоделировании) костной ткани: гормонов (половые гормоны, паратиреоидный гормон, витамин D, лептин и др.), цитокинов, факторов роста и др.
Основной механизм развития остеопороза у женщин дефицит эстрогенов, причинами которого являются менопауза, овариэктомия, отсутствие беременности и др. Примечательно, что беременность и кормление грудью существенно не увеличивают риск развития остеопороза. В течение первых 5 лет после менопаузы отмечается существенное увеличение риска остеопоретических переломов костей предплечья и позвоночника, но не бедра. Однако, как уже отмечалось, эти не опасные переломы являются сильными предикторами риска переломов бедра в более пожилом возрасте.
Витамин D играет важнейшую роль в абсорбции кальция и регуляции нормального роста костей. Снижение его уровня приводит к уменьшению абсорбции кальция и увеличению синтеза паратиреоидного гормона (ПТГ), который стимулирует костную резорбцию, вызывая тем самым потерю костной массы. Женщины в постменопаузе особенно чувствительны к ｫрезорбтивномуｻ действию ПТГ. У женщин в постменопаузе, перенесших переломы шейки бедра, снижение витамина D и увеличение паратиреоидного гормона наблюдается чаще и выражено в большей степени, чем у женщин с остеопорозом или без остеопороза, не имевших этих переломов.
Семейногенетические и близнецовые исследования свидетельствуют о том, что генетические факторы во многом определяют плотность костной ткани. Например, синтез витамина D находится под генетическим контролем. Генетические мутации приводят к нарушению образования некоторых типов коллагена, играющих важную роль в формировании кости. К другим генетическим дефектам относится дефицит эстрогеновых рецепторов и лептинов. Лептин гормон, который вырабатывается в мозгу, повышение его уровня ассоциируется с низкой массой тела, а дефицит с ожирением. У мышей с генетической мутацией, приводящей к дефициту лептина (так называемый ген тучности), наблюдается ожирение, сочетающееся с необычно высокой прочностью костей. Эти данные позволяют прийти к парадоксальному выводу о том, что патология ЦНС может играть важную роль в развитии остеопороза.
Кроме того, необходимо иметь в виду, что у лиц с нормальной минеральной плотностью кости в молодом и среднем возрасте (пиковая костная масса), ее снижение в пожилом возрасте может никогда не достигнуть такой выраженности, чтобы это привело к существенному риску остеопоретических переломов. Напротив, у лиц с низкой минеральной плотностью кости остеопоретические переломы могут развиваться, даже несмотря на относительно небольшое снижение этого показателя с возрастом.
Как заподозрить остеопороз?
Не только пациенты, но и многие врачи путают остеопороз с артритом. Для того чтобы заподозрить остеопороз, они ожидают появления таких симптомов, как отеки и боли в суставах. Однако, хотя остеопороз нередко развивается у пациентов с артритами, это разные заболевания. К сожалению, как правило, наличие остеопороза становится очевидным только после развития переломов костей. Наиболее характерные формы остеопоретических переломов компрессионные переломы позвоночника, переломы дистального отдела лучевой кости и проксимального отдела бедренной кости (перелом бедра), которые обычно возникают после минимальной травмы.
Компрессионные переломы позвоночника обычно проявляются острыми, а затем хроническими болями в спине. Однако у некоторых пациентов болей не отмечается. Следует подчеркнуть, что выраженность компрессии позвонков не коррелирует с интенсивностью болей в позвоночнике. Фактически около 60% женщин с компрессионными переломами позвоночника не подозревают об их развитии. Это связывают с постепенным развитием компрессии позвонков. В одном исследовании было показано, что в течение 4х лет наблюдения новые позвоночные переломы развились у 371 из 7223 женщин. При этом увеличение интенсивности болей в спине отметили 22% женщин без новых переломов и 38% с новыми переломами. Боли при остеопоретических переломах позвоночника обычно длятся в течение 12 месяцев, локализуются в нижней части спины, сопровождаются мышечным спазмом, а затем постепенно их интенсивность уменьшается. При наличии стойких выраженных болей следует провести соответствующее обследование для исключения других причин переломов, в первую очередь миеломы и костных метастазов. Кроме того, стойкие боли могут быть связаны с повторными переломами, мышечным спазмом, болезнями позвоночника. Характерный признак повторных переломов позвоночника снижение роста и грудной кифоз (вдовий горб).
Поскольку переломы позвоночника являются сильными факторами риска повторных переломов и во многих случаях протекают бессимптомно, проведение рентгенологического исследования позвоночника показано всем лицам, имеющим факторы риска остеопороза. Существует относительно немного клинических факторов риска, которые могут быть успешно применены для активного выявления больных с остеопорозом. К наиболее существенным относятся преждевременная менопауза, длительное лечение глюкокортикоидами (ГК), наличие некоторых заболеваний и переломов до 45 лет, низкий индекс массы тела (< 19 кг/м2) и семейный анамнез по переломам костей скелета. Если таких факторов риска больше двух, вероятность переломов возрастает на 30% и более в любом возрасте. Все эти факторы, а также выявление рентгенологических признаков остеопении и/или остеопороза являются показаниями для более детального обследования пациентов и определения минеральной плотности кости (МПКТ) с помощью методов костной денситометрии. Следует иметь в виду, что хотя снижение костной плотности (ｫдеминерализацияｻ) выявляется при рентгенологическом исследовании, кости могут выглядеть абсолютно нормальными, даже несмотря на потерю более 30% костных минералов.
Что дает костная денситометрия?
Костная денситометрия, позволяющая определить МПКТ (количество кости), основной метод диагностики остеопороза и в принципе может проводиться любым стандартизованным методом. Однако золотым стандартом в настоящее время является биэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DXA), с помощью которой можно с высокой чувствительностью и воспроизводимостью определять МПКТ в наиболее важных с точки зрения риска остеопоретических переломов участках скелета позвоночнике и бедренной кости. Для диагностических целей были предложены два пороговых значения МПКТ. Значение МПКТ (Тиндекс) на 2,5 стандартных отклонения ниже средней МПКТ у взрослых женщин (пиковая костная масса) свидетельствует об остеопорозе (высокий риск остеопоретических переломов), а на 1 стандартное отклонение об остеопении. Определение тяжелый остеопороз используется в тех случаях, когда у пациента в прошлом уже имел место один (или более) остеопоретический перелом. Риск переломов примерно удваивается при уменьшении МПКТ на одно стандартное отклонение от пиковой костной массы и если пациент уже перенес остеопоретический перелом. Определение МПКТ для оценки риска переломов сравнимо по эффективности с оценкой риска инсульта по данным определения артериального давления (АД), поскольку значение АД распределяется в популяции так же, как и МПКТ. Хотя не существует абсолютного порогового значения МПКТ, которое бы позволяло с точностью прогнозировать, перенесет или нет данный человек перелом костей скелета, определение МПКТ для прогнозирования риска переломов костей, по крайней мере, столь же эффективно, как определение АД для прогнозирования инсульта, и значительно эффективнее, чем определение холестерина сыворотки для прогнозирования риска инфаркта миокарда.
Выбор участка скелета для измерения МПКТ зависит от ряда факторов. Поскольку остеопороз это системное заболевание, то потеря костной массы происходит во всех участках скелета, хотя и неравномерно. Поэтому в принципе для диагностики остеопороза МПКТ можно определять в любом участке скелета. Однако так как корреляция между значениями МПКТ различных участков скелета недостаточно высока, выявление остеопороза в одном участке скелета не обязательно указывает на развитие остеопороза в других участках. Следовательно, предпочтительней определять МПКТ в участках, наиболее значимых с точки зрения риска остеопоретических переломов. Как уже отмечалась, самое тяжелое осложнение остеопороза в пожилом возрасте переломы бедра, для прогнозирования риска которых определение МПКТ шейки бедра или всего бедра более информативно, чем других участков скелета. В то же время динамика МПКТ позвоночника более заметна в ранний период постменопаузы или на фоне антиостеопоретической терапии, чем динамика МПКТ бедренной кости или предплечья. Поэтому для ранней диагностики остеопороза и оценки эффективности антиостеопоретической терапии определение МПКТ позвоночника предпочтительней, чем других участков скелета. Следует, однако, иметь в виду, что развитие остеомаляции (заболевание пожилого возраста, при котором нарушена минерализация костной ткани), дегенеративное поражение позвоночника, наличие предшествующих переломов и др. затрудняют корректное определение МПКТ в позвоночнике. Развитие коксартроза в меньшей степени влияет на результаты определения МПКТ, чем остеохондроза. Поэтому у лиц старше 65 лет для диагностики остеопороза следует ориентироваться на МПКТ проксимального отдела бедра, а не позвоночника.
Каковы показания для костной денситометрии?
Общепринятые рекомендации, касающиеся показаний к денситометрическому обследованию для активного выявления пациентов с остеопорозом до сих пор не сформулированы. Это исследование обычно проводится у пациентов, уже перенесших нетравматические переломы или при наличии очевидных факторов риска остеопороза: переломы бедра у кровных родственников, курение, низкий вес, лечение глюкокортикоидами, наличие хронических заболеваний, для которых характерно развитие остеопороза (рис. 4). Однако поскольку не у всех пациентов с ｫсильнымиｻ факторами риска обнаруживается остеопороз, и, напротив, остеопороз может иметь место у пациентов без факторов риска, показания для костной денситометрии могут быть более широкими.

Рис. 4. Показания для определения МПКТ у женщин
С какими заболеваниями необходимо дифференцировать остеопороз?
Данные анамнеза, осмотра пациентов и лабораторных исследований позволяют решить следующие задачи:

Исключить заболевания, которые могут быть приняты за остеопороз.

Выявить причины остеопороза и предрасполагающие факторы.

Оценить тяжесть остеопороза для определения прогноза болезни, т.е. вероятности последующих переломов.

Выбрать наиболее адекватный метод лечения.

Провести базовое обследование для последующего наблюдения за развитием болезни.

Очевидно, что не все переломы костей скелета обязательно связаны с остеопорозом. В процессе дифференциальной диагностики необходимо иметь в виду следующие заболевания: травма, патологические переломы, связанные со злокачественными новообразованиями, остеомаляция, болезнь Педжета, фиброзная дисплазия, периферическая нейропатия и др. С другой стороны, развитие остеопороза характерно для широкого круга заболеваний, многие из них легко диагносцируются в процессе сбора анамнеза или при осмотре пациентов. При осмотре следует обратить внимание на увеличение щитовидной железы, гепатомегалию, кушингоид, кожную сыпь, желтуху, признаки гипогонадизма. На поиск этих заболеваний врача также должны настроить необычные проявления остеопороза, например, развитие остеопороза в возрасте до 50 лет и остеопороза у мужчин. Снижение МПКТ, не соответствующее возрасту пациента, служит основанием для поиска вторичных факторов как у мужчин, так и у женщин. Следует иметь в виду, что некоторые относительно распространенные заболевания, такие как диффузный токсический зоб или дефицит витамина D, в пожилом возрасте могут быть клинически не очевидны. Поэтому у ряда пациентов может потребоваться проведение соответствующих дополнительных исследований. Потеря костной массы и переломы часто связаны с развитием остеомаляции и злокачественных новообразований. Остеомаляция характеризуется дефектами минерализации костного матрикса, чаще всего вызванными нарушением потребления, выработки или обмена витамина D. К другим причинам относятся нарушение транспорта фосфатов или длительный прием некоторых препаратов, таких как соли алюминия (и других фосфатсвязывающих антацидов), больших доз препаратов фтора, бисфосфонатов первого поколения (этидронат) и противосудорожных препаратов. Остеомаляция может быть заподозрена на основании анамнеза и изменения биохимических показателей, а именно снижения уровня кальция в сыворотке и моче, фосфатов и 25гидроксивитамина D в сыворотке, а также увеличения концентрации щелочной фосфатазы и ПТГ. Для подтверждения дефекта минерализации иногда необходимо проведение биопсии подвздошной кости после проведения метки тетрациклином. Диффузный остеопороз (с или без патологических переломов) часто встречается у пациентов с множественной миеломой. О развитии этой патологии могут свидетельствовать сильные боли в костях, увеличение СОЭ, протеинурия БенсДжонса, а для подтверждения диагноза используют стернальную пункцию и электроиммунофорез сыворотки и мочи. Патологические переломы, вызванные костными метастазами, могут напоминать остеопоретические переломы. Наконец, переломы позвоночника при остеопорозе следует дифференцировать от деформации позвоночника, вызванной другими заболеваниями, такими как сколиоз, остеоартроз и болезнь ШейерманаМау, что делает актуальным проблему адекватного лечения этих заболеваний.
Профилактика и лечение остеопороза и остеопоретических переломов
Профилактика остеопороза подразумевает рекомендации для лиц молодого возраста в отношении увеличения пиковой костной массы, а для лиц пожилого возраста с остеопорозом в отношении профилактики случайных потерь равновесия. Лечение остеопороза в первую очередь направлено на снижение риска остеопоретических переломов (рис. 5 и 6).

Рис. 5. Остеопороз: алгоритм обследования и лечения женщин 50-75 лет

Рис. 6. Остеопороз: алгоритм обследования и лечения женщин > 75 лет
Важное значение в профилактике (или снижении скорости прогрессирования) остеопороза имеет изменение образа жизни, то есть отказ от вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем, кофеином) и регулярные физические упражнения. Для снижения риска переломов следует избегать внезапных потерь равновесия, которые могут быть связаны с нарушением зрения, ортостатической гипотонией, приемом транквилизаторов и др.
Полагают, что одной из частых причин остеопороза является дефицит (обычно субклинический) кальция и витамина D, который приводит к увеличению уровня паратиреоидного гормона (ПТГ). Имеются данные о том, что это состояние широко распространено в популяции и может иметь место не только у очень пожилых пациентовинвалидов, но и у пациентов более молодого (около 60 лет) возраста. Адекватное потребление кальция и витамина D приводит к снижению частоты позвоночных и непозвоночных переломов, включая переломы бедра. Примечательно, что прием только витамина D без кальция, как и кальция без витамина D не оказывает столь положительного влияния на МПКТ и риск переломов костей скелета, как сочетанный прием кальция и витамина D. Потребление 800 МЕ витамина D и 1200 мг элементарного кальция в сутки рекомендуется всем лицам в возрасте старше 60 лет. К сожалению, в молоке (основной источник витамина D в пище) содержится недостаточное количество витамина D (только 100 МЕ витамина D на 250 мл). Поэтому следует настоятельно рекомендовать всем лицам этой возрастной группы дополнительный прием препаратов кальция и витамина D в дозе не менее 400800 МЕ витамина D и 10001200 мг элементарного кальция в зависимости от особенностей питания. Необходимо также иметь в виду, что для оптимального лечения всех форм остеопороза с использованием любых антиостеопоретических препаратов требуется назначение оптимальных доз кальция и витамина D в качестве базовой терапии. Прием кальция и витамина D рассматривается, как минимально необходимая терапия у всех пациентов, которым планируется проведение длительной глюкокортикоидной терапии. Весьма эффективными препаратами, лечение которыми приводит к увеличению костной массы и снижению риска преломов позвоночника, являются активные метаболиты витамина D (кальцитриол и особенно альфакальцидол). Однако прием этих препаратов увеличивает риск гиперкальциемии, что требует тщательного мониторинга. Роль других витаминов (К, В₁₂, С и А) не ясна. Более того, избыточное потребление витамина с пищей может приводить к снижению МПКТ.
Наиболее эффективными антиостеопоретическими препаратами являются бисфоcфонаты, кальцитонин, эстрогены и селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (ралоксифен и др.) (табл. 1). Установлено, что эти препараты уменьшают риск первых и повторных позвоночных переломов и переломов бедра (бисфосфонаты, и, вероятно, кальцитонин) у женщин с остеопорозом (Тиндекс шейки бедра меньше <2,5). Однако эффективны ли эти препараты у лиц, имеющих менее выраженное снижение костной массы, пока не известно.

Выбор того или иного препарата зависит от ряда сопутствующих факторов. Полагают, что гормонозаместительная терапия (ГЗТ) особенно показана женщинам, имеющим одномоментно факторы риска остеопороза и ишемической болезни сердца (ИБС), включая женщин в перименопаузе, подвергнутых гистерэктомии. Однако у женщин, уже имеющих признаки ИБС, назначение ГЗТ может приводить к увеличению частоты острых нарушений коронарного кровообращения. Монотерапия эстрогенами увеличивает риск рака шейки матки, молочной железы и венозных тромбозов, а сочетанная терапия эстрогенами и прогестероном рака молочной железы и венозных тромбозов. Кроме того, для реального предотвращения риска переломов необходимо очень длительное применение ГЗТ.
Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (ралоксифен) позволяют снизить риск переломов позвоночника, в то время их эффект в отношении переломов других локализаций (включая шейку бедра) не известен. Ралоксифен не влияет на овуляцию и поэтому может применяться у женщин с остеопорозом, но сохраненным менструальным циклом. Однако его применение у беременных и кормящих женщин противопоказано. Как и при проведении ГЗТ, на фоне ралоксифена наблюдается увеличение риска венозных тромбозов.
Наиболее эффективными антиостеопоретическими препаратами, несомненно, являются бисфосфонаты (аледронат и ризедронат). Согласно международным рекомендациям применение бисфосфонатов показано женщинам с остеопорозом (Тиндекс <2,5) без предшествующих переломов и женщинам с остеопенией (Тиндекс<1) c предшествующими переломами, а также при остеопорозе у мужчин и глюкокортикоидном остеопорозе. Наиболее существенным побочным эффектом бисфосфонатов (наблюдается у половины пациентов) является поражение желудочнокишечного тракта, проявляющееся желудочными коликами и изжогой. Применение бисфосфонатов не рекомендуется у женщин детородного возраста.
Весьма эффективным антиостеопоретическим препаратом является синтетический кальцитонин лосося, преимуществом которого перед ГЗТ и бисфосфонатами является очень высокая безопасность, хорошая переносимость, анальгетический эффект. Это делает его особенно предпочтительным у женщин с болями в спине, связанным с остеопоретическими переломами позвоночника.
Литература:
1. Osteoporosis prevention, diagnosis, and therapy. JAMA 2001; 285:785795
2. Насонов Е.Л., Скрипникова И.А., Насонова В.А. Проблема остеопороза в ревматологии. Москва, Стин, 1997.
3. Eastell R. Treatment of postmenopausl osteoporosis. N. Engl. J. Med., 1998; 338:736746.
4. Беневоленская Л.И. Общие принципы профилактики и лечения остеопороза. Консилиум, 2000; 2:240244.
5. Насонов Е.Л. Профилактика и лечение остеопороза: современное состояние проблемы. Русский мед. журнал, 1998; 6: 11761180.
6. Hochberg M. Preventing fractures in postmenopausal women with osteoporosis. Drugs, 2000; 17:317330
7. Meunier P.J. Evidencebased medicine and osteoporosis: a comparison of fracture risk reduction data from osteoporosis randomized clinical trials. Int, J. Clin. Pract., 1999;53:122129.
8. Насонов Е.Л. Дефицит кальция и витамина D: новые факты и гипотезы. Остеопороз и остеопатии, 1998;3:4247.
9. Насонов Е.Л., Скрипникова И.А., Беневоленская Л.И., Насонова В.А. Фармакотерапия остеопороза: возможности использования бисфосфонатов. Клин. Медицина 1996;9:1622.
10. Насонов Е.Л., Скрипникова И.А., Муравьев Ю.В., Гуща Г.Г. Место миакальцика (синтетический кальцитонин лосося) при лечении и профилактике остеопороза. Терапевт. Архив 1997; 5: 8688.
Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.

04.09.2002