Главная >> Медицинские статьи >> Ревматология

Локальная терапия остеоартроза

Владимир Викторович Цурко
Проф. кафедры гематологии и гериатрии ММА им. И.М. Сеченова
Остеоартроз (ОА), или остеоартрит (по международной терминологии) — одно из самых распространенных заболеваний человека, сопровождающееся развитием суставного синдрома. В основе этой патологии лежит поражение всех компонентов сустава, в первую очередь гиалинового хряща, синовиальной оболочки, суставных связок, а также субхондральной кости, суставной капсулы и периартикулярных мышц. О современных возможностях локальной фармакотерапии болевого остеоартроза рассказывает проф. кафедры гематологии и гериатрии ММА им. И.М. Сеченова Владимир Викторович ЦУРКО.
Данные многочисленных исследований во всем мире показывают, что примерно 80% людей в пожилом возрасте, т.е. после 60 лет, имеют рентгенологические признаки остеоартроза, а сложности с передвижением, обусловленные этим заболеванием, являются причиной почти 30% всех визитов к врачам. В первую очередь в процесс вовлекаются суставы, несущие наибольшую нагрузку, такие, как коленные и тазобедренные, дистальные и проксимальные межфаланговые суставы кистей, первый пястно-запястный сустав. Суставной синдром при остеоартрозе включает выраженные боли и деформацию суставов, приводящие к нарушению их функций.
Боль в суставе — наиболее частый и выраженный симптом — носит неоднородный характер. Ее причинами могут быть деструктивные процессы в хрящевых и субхондральных структурах, нарушения микроциркуляции, фиброз капсулы сустава, воспалительный процесс в мягких околосуставных тканях, спазм близлежащих мышц, реактивный синовит.
Механический ритм болей наиболее характерен для ОА. Боли возникают под влиянием физической нагрузки и стихают в период отдыха, что обусловлено снижением амортизационных способностей хряща и костных подхрящевых структур к механическим перегрузкам.
Ночные боли тупого, ноющего характера связаны с венозным стазом в субхондральной спонгиозной части кости и повышением внутрикостного давления.
“Стартовая” боль возникает при движении в суставе после покоя на короткое время и проходит на фоне двигательной активности. Стартовые боли связаны с трением суставных поверхностей, на которых оседает детрит — элементы деструкции хряща. При первых движениях в суставе детрит выталкивается в суставную полость, и боли значительно уменьшаются или прекращаются полностью.
Боль при определенных движениях обусловлена прогрессирующим фиброзом суставной капсулы и сдавлением нервных окончаний. Реактивный тендобурсит также влияет на взаимосвязь боли с конкретными движениями. При этом часто наблюдаются характерные параартикулярные болевые зоны, определяющиеся пальпаторно, такие, как внутренняя поверхность коленного сустава (область “гусиной лапки”).
“Блокада сустава”, или “застывший сустав”, — резко выраженный быстро развивающийся болевой синдром вследствие ущемления между суставными поверхностями “суставной мыши” — хрящевого или костного фрагмента. При этом интенсивная боль лишает больного возможности малейших движений в данном суставе.
Метеолабильность боли, часто наблюдаемая у пациентов, возможно, связана с нейрогуморальными механизмами трофики суставов и усиливается под влиянием неблагоприятных метеорологических условий: низкой температуры, высокого атмосферного давления, повышенной влажности, которые могут вызывать повышение давления в полости сустава, особенно у больных с синовитом.
Постоянные боли при ОА обусловлены рефлекторным спазмом близлежащих мышц, внедрением остеофита в мягкие околосуставные ткани, а также развитием реактивного синовита.
Реактивный синовит и воспалительный отек параартикулярных тканей усугубляют клиническую картину. При наличии синовита помимо боли в суставе, как при движении, так и в покое, характерны припухлость, локальное повышение кожной температуры, утренняя скованность. С прогрессированием заболевания обострения синовита учащаются.
В большинстве случаев течение ОА длительное, хроническое с медленным нарастанием клинических симптомов. Постепенно усиливается деформация суставов за счет развития остеофитов, фиброзно-склеротических и гипотрофических изменений параартикулярных тканей. Если на ранней стадии ОА нарушения функции сустава обусловлены болевым синдромом и рефлекторным спазмом мышц, то при прогрессировании заболевания на снижение объема движений в суставе также влияет наличие сухожильно-мышечных контрактур, остеофитов, внутрисуставных “свободных тел”.
Одной из главных задач терапии остеоартроза является облегчение боли, особенно в коленных суставах. В литературе при оценке медикаментозной терапии широко обсуждаются рекомендации, касающиеся эффективности, побочных эффектов и стоимости различных медикаментов. Центральное место занимают нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), обладающие противовоспалительным и анальгетическим действием. К сожалению, значительное число побочных эффектов, связанных с их воздействием на желудочно-кишечный тракт, ограничивает широкое назначение этих препаратов. Реже встречаются осложнения со стороны почек (уменьшение экскреции натрия, отрицательное действие на интерстиций) и органов дыхания (бронхоспазм). Эти побочные реакции связаны с подавлением синтеза изоформ циклооксигеназы (ЦОГ), в большей степени у неселективных НПВП и в меньшей степени — у селективных, с преимущественным подавлением ЦОГ-2.
При наличии явных противопоказаний к системному применению пероральных НПВП при остеоартрозе, особенно пациентам пожилого возраста с артериальной гипертензией, назначают противовоспалительные или обезболивающие препараты локально. Также местная терапия часто является дополнением к пероральному приему НПВП. Применение мазей, гелей и кремов, в т.ч. нестероидных противовоспалительных, в лечебной практике не имеет противопоказаний, используется в любом возрасте, не зависит от сопутствующих заболеваний и от принимаемых ЛС других фармако-терапевтических групп, может сочетаться с пероральным приемом обезболивающих препаратов, в т.ч. и НПВП. Локальная терапия должна отвечать следующим требованиям:

местно применяемый препарат должен быть эффективен при ОА;
ЛС не должно вызывать местных токсических и аллергических реакций, достигая при этом ткани-мишени;
концентрация препарата в сыворотке крови не должна повышаться до уровня, приводящего к зависящим от дозы неблагоприятным эффектам;
при неэффективности в течение двух недель местное лечение можно прекратить.

В то же время не следует забывать, что крайне редко при проведении локальной терапии могут наблюдаться цитопения, астма, нарушение функции печени и почек. Поэтому лекарственные формы для местного лечения, содержащие НПВП, противопоказаны больным с гиперчувствительностью к соответствующим ЛС.
При накожном назначении в мягких тканях непосредственно под местом нанесения достигаются терапевтические концентрации препарата, а в общий кровоток поступает лишь незначительное количество вещества, что позволяет избежать системных осложнений.
Исследования, проведенные во многих научных центрах, свидетельствуют о том, что препараты для местного применения достоверно уменьшают интенсивность боли при остеоартрозе и более безопасны, чем препараты для перорального применения. Основной побочный эффект таких ЛС — раздражение кожи и кожный зуд.
Выбор препарата и его доза в первую очередь зависят от характера суставного или периартикулярного поражения тканей сустава. При болевых синдромах, обусловленных чаще всего метеолабильностью или болями в суставах, связанных с определенными движениями, для воздействия на поверхностные нервные окончания применяют препараты, содержащие местно-раздражающие и отвлекающие средства: эфкамон, финалгон, эспол и др. В основе их действия лежит:

стимуляция нервных окончаний в коже и околосуставных мягких тканях;
высвобождение эндогенных анальгетических веществ, подобных эндорфинам и энкефалинам;
снижение болевого порога за счет подавления или ослабления восприятия боли с участков воспаления путем взаимодействия в ЦНС возбуждающих (с больного органа) и раздражающих (с места воздействия компонентов) потоков;
рефлекторное расширение сосудов микроциркуляторного русла;
улучшение кровоснабжения в прилежащих тканях.

Лечебный эффект основных компонентов местных средств этой группы обусловлен действием ментола, метилсалицилата и скипидара. Для обеспечения более быстрого проведения действующего вещества к очагу воспаления рекомендуется дополнительное использование диметилсульфоксида (ДМСО). Последний обычно смешивают с мазью или гелем в соотношении 1:10. В состав мази Эспол уже входит ДМСО. Необходимо помнить, что при ОА с выраженной местной активностью суставного процесса, сопровождающегося синовитом, препараты, содержащие раздражающие и отвлекающие средства, не рекомендуются, т.к. они обладают длительным согревающим эффектом, что может усилить признаки активности в пораженном суставе, в т.ч. и синовит. Для лечения суставного синдрома, сопровождающегося синовитом, ночными болями, кратковременной утренней скованностью, миозитом и другими состояниями, сопровождающимися элементами воспаления, рекомендуется использовать мази и гели, содержащие НПВП, например бутадион, индометацин, пироксикам, диклофенак, кетопрофен, ибупрофен.
Терапия ОА, отягощенного флебитом или выраженными микроциркуляторными нарушениями, требует использования гепаринсодержащих мазей. Доза препарата напрямую зависит от выраженности воспалительного процесса и величины сустава.
Лучшее всасывание происходит через кожу, имеющую температуру чуть выше физиологической. Поэтому для лучшего и быстрого всасывания, особенно у лиц пожилого возраста, когда проницаемость кожи снижена, рекомендуется в течение 3-5 мин. согреть участок кожи над суставом, на который в последующем будет нанесена мазь. Для усиления локального противовоспалительного эффекта средство должно наноситься многократно в течение дня. Клинические исследования последних лет показали, что минимальным является 4-кратное нанесение локального средства в течение суток. При активном воспалении с максимально выраженными болями нанесение препарата следует увеличить до 6 раз в день. Количество наносимого препарата зависит как от величины сустава, так и от количества пораженных суставов.
Поражение крупных суставов (коленных или плечевых) со средне выраженным болевым синдромом требует нанесения мази или геля в виде полоски до 10 см, тогда как поражение средних суставов (голеностопных, лучезапястных и локтевых) — до 5 см. Средство для местного лечения наносится на область мелких суставов кистей и стоп общим количеством до 2–3 см.
Удачной формой для локальной терапии является использование геля, в составе которого спирт в качестве растворителя обеспечивает быстрое всасывание действующего вещества в поверхностно расположенные структуры сустава. Поэтому применение геля является более оправданным по сравнению с мазями или кремами и более экономичным. Наиболее эффективными препаратами признаны мази и гели, содержащие кетопрофен, ибупрофен и пироксикам.
К рекомендациям по способу применения мази, крема или геля следует относиться с большим вниманием. Так, бутадион только наносят на поверхность кожи, не втирая, тогда как мазь, содержащую пироксикам, рекомендуется втирать осторожно, а содержащую ибупрофен — тщательно; мазь с кетопрофеном должна втираться осторожно, но до полного всасывания, иначе снижается ее лечебный эффект.
Следует помнить и о возможности использования мази, содержащей змеиный яд (в частности яд кобры), широкое применение которой при заболеваниях опорно-двигательного аппарата, сопровождающихся болевым синдромом, обусловлено наличием в ее составе сложных биологически активных соединений (гиалуронидазы, гидралаз, полипептидов и др.). Достоверно известно, что яд кобры содержит комплекс веществ, обладающих местно-раздражающим действием. Возбуждение ими чувствительных рецепторов кожи способствует расширению сосудов, улучшению трофики подлежащих тканей, что проявляется болеутоляющим эффектом. Гиалуронидаза, ослабляя межклеточные связи и облегчая тем самым отток жидкости из межклеточного пространства, оказывает противовоспалительное действие.
Таким образом, локальная терапия противовоспалительными мазями, кремами и гелями является эффективным методом лечения суставного синдрома, особенно у лиц пожилого возраста с отягощенным язвенным, сердечно-сосудистым, почечным анамнезом, способна на короткий срок заменить системный прием НПВП. В ряде случаев местная терапия является существенным дополнением к системно назначаемым НПВП, поскольку позволяет снизить дозу последних или вообще обойтись без них и таким образом уменьшить осложнения. Местную терапию можно рассматривать и как эффективную альтернативу внутрисуставному или периартикулярному введению глюкокортикоидов.
Статья опубликована в журналеФармацевтический вестник

06.12.2004