Яндекс.Метрика
 

   
Главная >> Медицинские статьи >> Офтальмология

Способ лечения нестабилизированной первичной открытоугольной глаукомы с 'нормализованным' офтальмотонусом


С.Н.Басинский
Медицинский институт ОГУ, г. Орел
А.Л.Штилерман, Р.С.Басинский, Э.А.Михальский, Ю.А.Шумская

Амурская государственная медицинская академия, г Благовещенск

The method of treatment of open–angle glaucoma with «normalised» ophthalmotonus
S.N. Basinskiy, A.L. Shtilerman, R.S. Basinskiy, E.A. Mikhalskiy, Yu. A. Shumskaya

We investigated a new method of treatment of open-angle glaucoma. Having operated with method of trophical sclerectomy we conclude this method lets to decrease ophthalmotonus in patients and provide them with neuroprotective therapy.

Лечения больных глаукомой с нормализованным офтальмотонусом и отсутствием стабилизации процесса проблема весьма сложная. Связана она с тем, что одним из основных факторов приводящих к падению зрительных функций является интолерантность сетчатки и зрительного нерва к уровню внутриглазного давления и продолжающийся процесс оптической нейропатии (А.П.Нестеров, 1995; В.В.Волков, 2001; Е.А.Егоров и соавт., 2001).
В связи с этим важнейшей задачей стоящей перед врачом является достижение уровня толерантного давления или ォдавления целиサ (Migdal C.1998; Е.А.Егоров и соавт.,2001; В.В.Волков, 2001)), которое у больных далеко зашедшей стадией заболевания составляет менее 16 мм рт. ст. (W.Stewart, 1999) и сочетание гипотензивного лечения с нейропротекторной терапией.
Важное значение в этих случаях имеют психологические проблемы, особенно у больных, которые уже были оперированы, перспектива повторного хирургического вмешательства при нормальных цифрах давления для них весьма тягостна.
В связи с этим мы поставили цель: разработать метод лечения, который сочетал бы в себе не только гипотензивный эффект, при минимальном хирургическом вмешательстве, но и возможность последующей активной нейропротекторной терапии.
Нами была предложена операция трофической склерэктомии с активизацией увеасклерального оттока (заявка на патент № 2002114856). Методика операции заключается в выполнении трепанации склеры в области супрахориоидального пространства с циклодиализом и последующим покрытием склерэктомического отверстия коллагеновой губкой. Трепанационные отверстия, понашему мнению, выполняют ряд функций: 1) оболочки располагающиеся в области отверстия склеры представляют собой своеобразный буфер, при повышении давления они проминируют кнаружи, при снижении возвращаются в исходное положение, тем самым, уменьшая негативное воздействие на другие структуры глаза; 2) к области трепанационного отверстия вводятся необходимые лекарственные препараты, которые депонируются в коллагеновой губке и поступают через трепанационное отверстие в супрахориоидальное пространство и ко всем структурам заднего отдела глаза; 3) в послеоперационном периоде в области склерэктомии формируется выраженная сосудистая сеть, которая приводит к реваскуляризации хориоидеи; 4) через трепанационное отверстие производится активизация увеасклералного оттока, путем выполнения дозированного диализа цилиарного тела микрошпателем.
Для оценки эффективности трофической склерэкомии, как метода введения лекарственных препаратов, скорости проникновения препарата и концентрацию его в тканях глаза мы провели эксперимент на животных.
Эксперимент выполнен на 15 кроликах (30 глаз) породы ォшиншиллаサ серой масти в возрасте 11,5 лет, весом 2,7 3,2 кг. Исследование содержания веществамаркера в тканях глаза проводили на базе кафедры биохимии Амурской государственной медицинской академии. Использовали спектрофотометр Shimadzu770, с помощью которого измеряли интенсивность поглощения в биологическом материале веществамаркера, в качестве которого был выбран 1% раствор флюоресцеина, имеющий максимум поглощения при 490 нм.
Техника операции
: Кроликов фиксировали. После обезболивания, в верхненаружном квадранте на расстоянии 56 мм от лимба производили разрез конъюнктивы и теноновой капсулы длиной 67 мм. В склере иссекали глубокие слои до супрахориоидального пространства в виде трепанационного отверстия размером 4х4 мм, на которое укладывали коллагеновую губку размером 8х8 мм. На рану накладывали непрерывный шелковый шов. Данную операцию выполняли 10 кроликам (20 глаз) I группа. Остальные 5 кроликов (10 глаз) составили контрольную группу (II группа). Во время операции у кроликов II группы глубокие слои склеры не иссекали, на склеру на расстоянии 56 мм от лимба укладывали коллагеновую губку размером 8х8 мм, и на рану накладывали непрерывный шелковый шов.
После операции всем кроликам под конъюнктиву вводили 1,0 мл 1% раствора флюоресцеина.
Спустя 1, 2, 3, 4 и 5 часов после операции забивали по 3 животных (1 из контрольной группы) методом воздушной эмболии и производили энуклеацию.
В каждом случае, включая контроль, глаза после энуклеации промывали под проточной водой. Вскрывали роговицу по лимбу, хрусталик удаляли. В пронумерованные пробирки отдельно помещали стекловидное тело и сетчатку с сосудистой оболочкой. Сетчатку и сосудистую оболочку в каждой пробирке гомогенизировали, затем проводили водную экстракцию красителя. Общий объем экстракта 3 мл. Для удаления мутности приливали хлороформ и центрифуриговали. Стекловидное тело растворяли Н2О, доведя объем до 3 мл.
Затем пробирки с содержимым поочередно помещали в спектрофотоколориметр и производили исследование светопоглощения стекловидного тела при 490 нм (что соответствовало максимуму поглощения флюоресцеина).
Результаты эксперимента
. Сравнительный анализ оптической плотности веществамаркера в тканях и средах глаза показал следующее: наибольшая концентрация флюоресцеина в стекловидном теле наблюдается спустя 2 часа после его введения под конъюнктиву, затем она постепенно уменьшается; трепанационное отверстие способствует более активному проникновению препарата в стекловидное тело, при этом концентрация препарата в стекловидном теле значительно больше, чем в контрольной группе (табл. 1).

Анализ оптической плотности флюоресцеина в сетчатке и сосудистой оболочке I группы показал, что спустя 4 часа после трофической склерэктомии и введения препарата наблюдалась наибольшая концентрация вещества–маркера (0,54±0,04), что в 2,6 раза больше, чем в контрольной группе (0,21±0,04).
К концу эксперимента (через 5 часов после введения препарата) концентрация веществамаркера в стекловидном теле в этой группе была в 2 раза выше, чем в контрольной.
Трофическая склерэктомия способствовала большему проникновению веществамаркера в сетчатку и сосудистую оболочку из коллагенового депо, благодаря тому, что губка укладывалась непосредственно на хориоидею и склера не препятствовала проникновению веществамаркера в сосуды хориоидеи и сетчатку (табл. 2).

Эксперимент показал, что концентрация флюоресцеина в стекловидном теле спустя 2 часа после введения почти в 2 раза больше в I группе, чем спустя то же время в контрольной группе. А концентрация фюоресцеина в сетчатке и хориоидеи спустя 4 ч в 2,6 раза больше после выполнения склерэктомии, чем спустя то же время во II группе.
Результаты эксперимента показали, что скорость проникновения и концентрация веществамаркера в различных тканях глаза после трофической склерэктомии значительно выше, по сравнению с обычным введением. Кроме того, анализ изменения концентрации препарата в стекловидном теле, хориоидее и сетчатке с течением времени свидетельствует о более высоком содержании флюоресцеина в них именно после склерэктомии.
Наибольшую концентрацию флюоресцеина мы наблюдали в сетчатке и сосудистой оболочке I группы (после склерэктомии) спустя 4 часа после его введения под конъюнктиву.
Определялась линейная зависимость снижения концентрации веществамаркера в стекловидном теле, сосудистой оболочке и сетчатке к концу эксперимента, однако, в I группе она была в 2 раза выше, чем в контрольной.
Таким образом, эксперимент показал, что склерэктомия является более эффективным способом доставки препаратов к тканям заднего отдела глаза и позволяет создать более высокую концентрацию вводимого препарата.
Операция трофической склерэктомии была апробирована в клинической практике. Приводим предварительные данные.
Нами было прооперированно 12 больных (20 глаз) открытоугольной нестабилизированной глаукомой в далеко зашедшей стадии заболевания. Средний возраст больных 67,5ア2,3 года. Все больные раньше перенесли не менее одной операции по поводу глаукомы. Средний уровень ВГД в указанной группе колебался от 26 до 20 мм рт. ст. До и после операции больным выполнялась визометрия, офтальмометрия, тонометрия, компьютерная периметрия, электроретинография (ЭРГ) и оценка зрительно вызванных кортикальных потенциалов (ЗВКП).
Методика операции. После анестезии, в верхненаружном квадранте на расстоянии 56 мм от лимба производили разрез конъюнктивы и теноновой капсулы длиной 56 мм. Склеру иссекали до супрахориоидального пространства в виде трепанационного отверстия, размером 2x2 мм. Микрошпателем через трепанационное отверстие проходили в переднюю камеру, выполняя циклодиализ шириной 24 мм, в зависимости от исходного ВГД. В субтеноново пространство укладывали коллагеновую губку так, что ее край частично прикрывал трепанационное окно. На конъюнктиву накладывали непрерывный шов. В послеоперационом периоде в течение 10 дней больным в теноново пространство, в область коллагеновой губки (участок расположенной вне трепанационного отверстия) утром вводился пирацетам 20%, а во второй половине дня эмоксипин 1%.
Результаты лечения
. При выполнении операции трофической склерэктомии мы не получили осложнений в ходе операции, в послеоперационном периоде у 2х больных отмечалась гифема до 23 мм, которая рассасывалась через 12 дня без дополнительного лечения. Непосредственно после проведенного лечения, мы не получили достоверного улучшения остроты зрения, внутриглазное давление у всех больных снизилось в пределах от 2 до 10 мм рт. ст.
Поля зрения непосредственно после лечения улучшились у 29% больных, в 51% случаев поля зрения не изменились, в 20% случаев ухудшилось. Аналогичным образом распределились и результаты электрофизиологических методов исследования у 30% больных амплитуда и волны электроретинограммы и Р 100 вызванных кортикальных потенциалов достоверно повышалась. В 50% случаев не изменялась и в 20% случаев уменьшалась.
Интересны наблюдения полученные через 3 месяца после операции. Результат уже весьма отличался от данных полученных непосредственно после операции. Состояние полей зрения и данные ЭФИ улучшилось у 89% больных, не изменилось в 8% случаев и ухудшилось у 3% больных.
Расширение полей зрения происходило за счет исчезновения относительных скотом и перехода абсолютных скотом в относительные. Количество нормально воспринимаемых точек возрастало на 60%250%, в среднем на 90%, уменьшение абсолютных скотом происходило на 40%120%, в среднем на 70%.
По данным ЭФИ: ЭРГ увеличение амплитуды на 1060 мкВ, в среднем на 20 мкВ. Зрительно вызванные кортикальные потенциалы амплитуда увеличивалась на 315 мкВ, в среднем на 10 мкВ.
В качестве примера на рис. 1 и 2 приводим результаты исследования полей зрения в ближайшем послеоперационном периоде.

Рис. 1. Поля зрения больного до и после проведения трофической склерэктомии и курса терапии

Рис. 2. Поля зрения больного К. до и после трофической склерэктомии
В заключении следует отметить, что предложеннный метод лечения, сочетает в себе новый метод введения лекарственных веществ в супрахориоидальное пространство и дозированное снижение офтальмотонуса путем активизации увеасклерального оттока. Непосредственные результаты лечения больных внушают некоторый оптимизм, однако нуждаются в дальнейшем изучении и требуют оценки в отдаленном периоде.
Механизм действия прелагаемого метода лечения мы представляем следующим образом:
1) оболочки располагающиеся в области отверстия склеры представляют собой своеобразный буфер, при повышении давления они проминируют кнаружи, при снижении возвращаются в исходное положение, тем самым, уменьшая негативное воздействие на другие структуры глаза; 2) лекарственные препараты вводимые к области трепанационного отверстия депонируются в коллагеновой губке и поступают через трепанационное отверстие в супрахориоидальное пространство и ко всем структурам заднего отдела глаза, данный способ введения лекарственных веществ мы рекомендует для лечения всех заболеваний заднего отдела глазного яблока; 3) в послеоперационном периоде в области склерэктомии формируется выраженная сосудистая сеть, которая приводит к реваскуляризации хориоидеи, в связи с этим (на основании более ранних наших исследований стимулирующего воздействия коллагеновой губки) мы прогнозируем улучшения состояния зрительных функций больных, как минимум, до 6 месяцев 1 года; 4) дозированный диализ цилиарного тела через трепанационное отверстие приводит к улучшению увеасклерального оттока и приводит к снижению офтальмотонуса.
Таким образом, преложенный метод лечения позволяет достигать снижения офтальмотонуса у больных и одновременно проводить нейропротекторную терапию, добиваясь улучшения зрительных функций в ближайший период после лечения, что позволяет использовать предложенное лечения как метод выбора при отсутствии стабилизации процесса у больных с ォнормализованнымサ давлением. Операцию трофической склерэктомии с последующим курсом лечения можно выполнять повторно, в любом квадранте глаза свободном от рубцовых изменений.
Опубликовано с разрешения администрации  Русского Медицинского Журнала.

13.02.2005

Смотрите также:
Амилоидоз почек,   Новый малоинвазивный метод лечения рака простаты – высокоинтенсивная сфокусированная ультразвуковая аблация (HIFU),   Нейрореаниматология в начале нового тысячелетия,   О грибковых поражениях кожи,   Комплексная терапия разлитого перитонита
Интересные факты:
Влияние внутрибрюшного введения гипохлорита натрия на выраженность послеоперационного спаечного процесса брюшной полости
Липатов В.А., Блинков Ю.Ю., Ештокин С.А., Бобровская Е.А. Курский государственный медицинский университет
Слуховые аппараты
УШИ КАЖДОМУ ДАНЫ, УШИ ОЧЕНЬ НАМ НУЖНЫ. ЧТОБЫ СЛЫШАТЬ РОКОТ МОРЯ, ЧТОБЫ ЖИТЬ, НЕ ЗНАЯ ГОРЯ.
До приезда врача
В ожидании врачебного осмотра необходимо уменьшить объем пищи, если у ребенка сохраняется аппетит. Пища должна быть протертой, полужидкой (каши, пюре, фарш). При отсутствии аппетита следует заменить еду питьем (чай с лимоном, отвар цветков ромашки или плодов шиповника, черничный кисель, рисовый отвар и т. п.). Грудных детей нужно перевести на кормление объемом 20-30 мл через каждые 2 часа. Между
Зубная премудрость
Прежде всего, что боль вообще – это защитная реакция организма. «Боль – сторожевой пес здоровья». Зубная боль – это тоже сигнал, означающий, что в тканях зуба не все благополучно. Если процесс не остановить, возможно развитие тяжелых осложнений, затрагивающих не только зубы и полость рта, но и весь организм.
Коварный пародонтит
МОДИНА Тамара Николаевна    Врач-пародонтолог, доктор медицинских наук, директор стоматологической клиники "АРПА-М" (г.Москва) "Пляшущие" зубы  

 


© 2005-2017 www.medband.ru, написать письмо
Способ лечения нестабилизированной первичной открытоугольной глаукомы с 'нормализованным' офтальмотонусом
Медицина от А до Я. Заболевания. Симптомы.
Rambler's Top100