Главная >> Медицинские статьи >> Пульмонология

Внебольничные пневмонии: диагностика и лечение

Игорь Викторович Лещенко
Профессор курса туберкулеза и пульмонологии ФУВ Уральской государственной медицинской академии, г. Екатеринбург.
Зинаида Давыдовна Бобылева
Канд. мед. наук, главный терапевтСвердловской области.

Внебольничная пневмония (ВП) относится к группе инфекционных заболеваний нижних отделов дыхательных путей, которые включают, кроме пневмонии, острый бронхит, обострение хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и осложненные случаи гриппа.
Эпидемиологическими исследованиями установлено, что более 25% случаев обращений к врачам связано с заболеваниями дыхательных путей. Около одной трети из них приходится на инфекционные заболевания нижних отделов дыхательных путей [1]. Заболеваемость пневмонией составляет от 3 до 15 случаев на 1000 населения и отличается определенной цикличностью. Так, в Свердловской области заболеваемость пневмониями на протяжении ряда лет колеблется следующим образом: в 1993 г. – 4,7 случая на 1000 населения, в 1996 г. – 3,9 и в 2001 г. – 4,7.
Летальность при пневмониях достигает 5% и более, среди лиц пожилого возраста она возрастает до 15–20%. Пневмония занимает шестое место среди всех причин смертности. Пневмония – одно из наиболее распространенных и в то же время плохо диагностируемых заболеваний органов дыхания. Только у одной трети пациентов с пневмонией правильный диагноз устанавливается при обращении к врачу в амбулаторных условиях, из них в первые три дня болезни – лишь у 35%. Между тем, ранняя диагностика пневмонии и своевременно начатое лечение во многом определяют прогноз заболевания.
Решение о госпитализации пациента или лечении его в домашних условиях является, возможно, наиболее важным клиническим заключением, принимаемым врачом в течение всей болезни. Это решение имеет непосредственное отношение к определению места, оценке лабораторных исследований, выбору антибактериальной терапии и стоимости лечения.
В настоящее время принцип обязательной госпитализации всех пациентов с пневмонией утратил свое значение. Появление в клинической практике антибактериальных препаратов с оптимальным спектром действия, достигающих высоких концентраций в легочной ткани при пероральном приеме, позволяет осуществлять лечение большинства пациентов в амбулаторных условиях.
Немаловажна и экономическая сторона такой переориентации тактики лечения ВП, поскольку госпитализация значительно его удорожает. В нынешних условиях преимущества стационара перед поликлиникой часто сомнительны. Стационары зачастую не могут предложить условия пребывания лучше домашних, а скученность в палатах, особенно в осенне-зимний период, способствует распространению инфекции, возникновению нозокомиальных пневмоний.
В международных исследованиях показано, что стоимость лечения пневмонии в стационаре в 20 раз больше, чем в домашних условиях. Несмотря на имеющиеся международные и национальные рекомендации по лечению пневмоний, в поликлиниках продолжается практика назначения при пневмонии малоэффективных антибактериальных препаратов: гентамицина, ципрофлоксацина, бисептола, ампициллина внутрь.
Решением Комиссии по антибиотической политике МЗ РФ признано, что распространенную практику широкого использования аминогликозидов при лечении внебольничных пневмоний следует признать ошибочной, так как аминогликозиды реально не обладают антипневмококковой активностью [2]. Необоснованное назначение перечисленных лекарственных средств ведет к повышению устойчивости бактериальных патогенов к антибиотикам, усугубляет течение заболевания, приводит к росту числа госпитализаций и к неблагоприятным исходам.
Данная статья составлена на основании международных клинических рекомендаций и стандартов по диагностике и лечению ВП у взрослых [3–6]. Поиск научных данных за 10 лет проводился в системах: UpToDate, Cochrane Library, Clinical Evidence, Medline, MD_Consult. Полученный материал послужил основой для создания в Министерстве здравоохранения Свердловской области территориального стандарта по ВП.
Определение пневмонии
Пневмония – острое инфекционное заболевание преимущественно бактериальной этиологии, сопровождаемое очаговым или сегментарным поражением паренхимы легких, наличием внутриальвеолярной инфильтрации, выявляемой при физикальном и/или рентгенологическом исследовании органов грудной клетки, и выраженными в различной степени лихорадочной реакцией и интоксикацией организма.
Диагностика
Диагноз пневмонии устанавливается на основании клинических и объективных критериев.
Клинические критерии
А. Жалобы:

местные симптомы: кашель (с мокротой или сухой) или изменение цвета мокроты у пациентов с хроническим кашлем, кровохарканье, боль при дыхании или дискомфорт в грудной клетке;
общие симптомы: лихорадка или гипотермия, озноб, симптомы интоксикации и неспецифические симптомы (слабость, усталость, миалгия, боль в животе, потливость, снижение аппетита, головная боль).

Б. Физикальные данные:

притупление перкуторного звука, усиление голосового дрожания, крепитация, мелкопузырчатые хрипы.

Инструментальные критерии
А. Рентгенография (крупнокадровая флюорография) органов грудной клетки в двух проекциях: очаговое затемнение (инфильтрация в легочной ткани) различной интенсивности, локализации и протяженности.
Б. Клинический анализ крови: лейкоцитоз, абсолютный нейтрофилез, палочкоядерный сдвиг, ускоренная СОЭ.
Решение вопроса о госпитализации
Больных ВП следует лечить амбулаторно, госпитализировать – по показаниям. Критерии тяжести пневмоний приведены в табл. 1.

Таблица 1. Критерии тяжести пневмоний

“Золотой стандарт” диагностики пневмонии:

острое начало;
лихорадка;
кашель с мокротой;
лейкоцитоз или лейкопения;
инфильтрация в легочной ткани, которая ранее не определялась.

Показания для амбулаторного лечения

возраст до 50 лет;
сохраненный интеллектуальный статус;
отсутствие указаний на сопутствующие онкологические заболевания, застойную сердечную недостаточность, цереброваскулярную патологию, заболевания почек и печени;
ЧДД < 25/мин;
ЧСС <= 90/мин;
температура тела 35,0–38,3°С;
АД систолическое >90 мм рт. ст., диастолическое >60 мм рт. ст.;
поражение не более одного сегмента легкого;
удовлетворительные бытовые и материальные условия;
возможность проведения рентгенологического исследования органов грудной клетки.

Показания для госпитализации в стационар

отсутствие эффекта от амбулаторного лечения в течение 3 дней (сохраняющаяся повышенная температура тела без тенденции к снижению, симптомы интоксикации);
возраст старше 60 лет;
социальные показания: неудовлетворительные бытовые и материальные условия, одинокие лица;
поражение нескольких сегментов легкого или двухстороннее поражение легких;
признаки абсцедирования (гнойная мокрота со зловонным запахом,
кровохарканье, деструкция пораженного участка легочной ткани);
возможная аспирация;
плевральный выпот;
анемия (гемоглобин <90 г/л);
лейкопения <4 . 109/л или лейкоцитоз >16 . 109/л;
сопутствующие инвалидизирующие заболевания: ХОБЛ с дыхательной недостаточностью 2 стадии и выше и/или с хроническим легочным сердцем, тяжелая артериальная гипертония, застойная сердечная недостаточность, сахарный диабет,
хроническая почечная или печеночная недостаточность, алкоголизм, наркомания, иммунодефицитные состояния, включая ВИЧ-инфекцию;
невозможность срочного проведения рентгенологического исследования органов грудной клетки из-за тяжести состояния больного или по организационным причинам.

Таблица 2. Амбулаторное лечение пневмонии легкой степени тяжести в зависимости от клинической ситуации

Показания для госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ)
Острая дыхательная недостаточность:

ЧДД <8/мин или >35/мин;
PaO2 (парциальное давление кислорода в артериальной крови) <70 мм рт. ст.;
парциальное давление углекислого газа в артериальной крови >50 мм рт. ст.;
PaO2/FiO2 <250 мм рт. ст. или <200 мм у больных ХОБЛ;
насыщение крови кислородом <90% при дыхании атмосферным воздухом;
признаки утомления дыхательной мускулатуры.

Острая сердечно-сосудистая недостаточность:

артериальная гипотония (среднее АД <70 мм рт. ст.) или гипертензия (среднее АД >110 мм рт. ст.);
гемодинамически значимые нарушения ритма;
использование кардиотоников (допамин в дозе более 7 мкг/кг/мин);
диурез менее 20 мл/ч (при отсутствии гиповолемии).

Острая почечная недостаточность:

снижение скорости клубочковой фильтрации <0,5 мл/кг/ч;
гиперкреатининемия >0,17 ммоль/л;
натрий мочи <40 ммоль/л.

Острая церебральная недостаточность:

любые остро возникшие формы нарушения сознания.

Лечение пневмонии в амбулаторных условиях
У всех больных с подозрением на пневмонию измеряется температура тела, частота дыхания, пульса и уровень АД. Подозрительными на пневмонию следует считать лиц с острой респираторной вирусной инфекцией (ОРВИ), у которых имеются: повышенная температура, не соответствующая тяжести ОРВИ, боль в грудной клетке при дыхании, отделение мокроты, особенно с примесью крови, локальные изменения физикальных данных над легочными полями, симптомы интоксикации.
Пневмония легкой степени тяжести: рекомендуют домашний режим, при необходимости – постельный (во время лихорадки), витаминизированная жидкость (клюквенный, брусничный, лимонный морсы) до 2–2,5 л в сутки, антибактериальная терапия per os в течение 7–10 сут или в течение 3 сут после нормализации температуры тела (табл. 2), аскорбиновая кислота внутрь 1,5–2,0 г.
Критерии выздоровления: отсутствие клинических симптомов болезни, нормализация рентгенологической картины, нормализация анализа крови.
Пневмония средней, тяжелой и крайне тяжелой степени тяжести:
экстренная госпитализация, контроль указанных выше параметров, применение на догоспитальном этапе сосудистых препаратов, ингаляции увлажненного кислорода, искусственная вентиляция легких.
Эмпирическую антибактериальную терапию необходимо начать не позднее 8 ч с момента обращения больного к врачу [5].

План осмотров больного пневмонией участковым терапевтом
1. Постановка диагноза (клинически), определение тяжести состояния и показаний для амбулаторного лечения. Обследование: общий анализ крови, рентгенография (крупнокадровая флюорография) грудной клетки.
2. Через 3–4 сут антибактериальной терапии: клиническая оценка эффективности лечения (улучшение самочувствия, снижение или нормализация температуры), оценка рентгенологических данных и анализа крови.
3. Через 7–10 дней от начала терапии для решения вопроса об отмене антибиотиков или продолжении лечения (в течение 3 сут после нормализации температуры тела).
4. Через 14–16 сут от начала лечения для решения вопроса о трудоспособности больного проводится такое же обследование, как в начале болезни.
Список литературы
1. Чучалин А.Г. // Пульмонология. 1999. №2. С. 6.
2. Антибактериальная терапия у взрослых: Учебно_методическое пособие для врачей. МЗ РФ. Комиссия по антибиотической политике. М., 1998.
3. Синопальников А.И. // Рус. мед. журн. 2001. Пульмонология. Репринт. С. 3.
4. Синопальников А.И., Страчунский Л.С. // Клин. микробиол. и антимикроб. химиотер. 2001. Т. 3. № 1. С. 54.
5. Bartlett J.G. et al. // Clin. Infect. Dis. 2000. V. 31. P. 347.
6. BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults // Thorax. 2001. V. 56. Suppl. IV. P. 1.
7. Страчунский Л.С. // Consilium Medicum. 2002. Т. 4. № 4. С. 180.
8. Mandell L.A. et al. // J. Infect. Dis. 1993. V. 148. P. 1418.
9. Bartlett J.G. et al. // Clin. Infect. Dis. 1998. V. 26. P. 811.
10. Press R.A. // Pharmacotherapy. 2001. V. 21. № 7. Pt. 2. Р. 100S.
11. Mandell L.A. et al. // Clin. Infect. Dis. 2000. V. 31. P. 383.

01.02.2003