Главная >> Медицинские статьи >> Пульмонология

Пневмонии внебольничного происхождения - амбулаторное лечение больных в возрасте 16 лет и старше

Кевин X. Комадина, Маргарет Джилл, Мэри Энн Киш, Стефен Колар, Марк Найман, Джон Ротшафер, Сандра Сэнделл, Джейн Джендрон, Териза Рогстад
Клиника "Парк Николлет", Организация "Медицинские системы Миннесоты", Клиника Мэйо, Организация "Партнеры по здравоохранению", Организация "Здравоохранение Востока", Институт совершенствования клинических систем, США
Пневмонии внебольничного происхождения (ПВП) - распространенная и важная клиническая проблема, с которой сталкиваются врачи. Каждый год в США 4 миллиона человек заболевают пневмоний. В 1994 году 1,2 миллиона пациентов с этим заболеванием было госпитализировано. Среди больных, находящихся в стационаре с таким диагнозом, смертность достигает 25%. Пневмония является самой частой причиной смерти среди инфекционных заболеваний и занимает 6-е место среди всех причин смерти в США [1-5].
Финансовое бремя пневмонии значительно. В 1994 году затраты на лечение этого заболевания составили 9,7 миллиардов долларов. Из них 92% пришлось на стационарное лечение. На каждые 100 наемных работников 9 рабочих дней ежегодно теряется из-за пневмонии [1-5]. Влияние этого заболевания на здоровье и благосостояние нации весьма существенно. Это заставило Американское Торакальное общество (American Thoracic Society) и Общество по инфекционным заболеваниям Америки (Infectious Diseases Society of America) издать рекомендации пo лечению ПВП.
В этих рекомендациях особое место уделяется амбулаторному лечению ПВП у взрослых. Наша рабочая группа сосредоточила усилия на решении проблем, стоящих перед семейными врачами и практикующими медсестрами, которые сталкиваются с ПВП в условиях амбулатории. В их распоряжении далеко не всегда имеются многие диагностические методики, доступные в более крупных медицинских центрах. Однако даже в больших клиниках, несмотря на интенсивную диагностику, лишь в 50% случаев удается выделить возбудителя пневмонии. Поэтому большое значение приобретает эмпирическое лечение.
Целью нашей рабочей группы явилась разработка рекомендаций для семейных врачей и практикующих медсестер, позволяющих выделить тех больных, которых без риска можно лечить в амбулаторных условиях. Кроме того, в этих рекомендациях необходимо было предложить ясный алгоритм диагностики, помочь врачам разобраться в подборе антибиотиков - с учетом сопутствующей патологии, и доказать важность более широкого внедрения (при наличии показаний) рентгенографии для подтверждения клинического диагноза пневмонии. Методические указания по антнбиотикотерапии в любом руководстве должны постоянно пересматриваться с учетом местной эпидемической ситуации и формирования резистентпости бактерий.
Больного необходимо безотлагательно посетить, если у него наблюдается 2 или более из следующих симптомов инфекции нижних дыхательных путей (ИНДП):

Озноб (Рассмотреть вопрос о вызове скорой помощи)
Боль в грудной клетки, характерная для плеврита (Рассмотреть вопрос о вызове скорой помощи)
Одышка (Рассмотреть вопрос о вызове скорой помощи)
Чувство стеснения в груди (Рассмотреть вопрос о вызове скорой помощи)
Сильный кашель
Выделение мокроты
Повышение температуры >37,8°С, либо продолжающееся >72 ч
Ночные поты
Свистящие хрипы

Рентгенография органов грудной клетки имеет большое значение для подтверждения диагноза пневмонии. Она также помогает оценить прогноз и следить за обратным развитием патологического процесса. При подозрении на ИНДП можно избежать ненужных снимков, если решение о проведении рентгенографии основывается на клинических данных (см. алгоритм). Отсутствие патологических изменений жизненно важных функций делает диагноз пневмонии менее вероятным и говорит об ненужности рентгенограмм органов грудной клетки. Можно считать более оправданной рентгенографию у больных старше 40 лет, у курильщиков и у больных с хроническим обструктивным заболеванием легких (ХОЗЛ), с астмой или с другими сопутствующими заболеваниями.
В некоторых случаях рентгенография органов грудной клетки не делается, и предположительный диагноз пневмонии ставится на основании клинических данных. Лечение таких больных должно проводиться по тем же принципам, что и при рентгенологичсски подтвержденной пневмонии (см. схему-алгоритм).
Если на рентгенограмме органов грудной клетки не видно инфильтрата, то следует рассмотреть вероятность других причин имеющихся симптомов. Если клинические данные свидетельствуют об инфекции дыхательных путей, то врач должен решить вопрос о лечении ИНДП. Не существует такого сочетания клинических данных, которое бы позволило поставить неоспоримый диагноз пневмонии или ИНДП, но определенные признаки могут свидетельствовать о выраженной ИНДП, требующей лечения (см. алгоритм - этап 3).
Рекомендации

При общем удовлетворительном состоянии больных, отсутствии инфильтрата и при скудности проявлений, которые могут указывать на пневмонию, антибиотикотерапия острого бронхита не показана, поскольку большинство бронхитов у здоровых до этого взрослых имеет вирусное происхождение.
Если имеются признаки острой бактериальной инфекции - такие, как лихорадка или гнойная мокрота, то лечение может быть показано у больных с ХОЗЛ, бронхиальной астмой, у курильщиков, при обострении хронического бронхита, при иммунодефиците и у пожилых. При наличии показаний к терапии больным можно назначать макролиды, доксициклин (doxycycline) или бисептол (trimetho-prim-sulfamethoxazole = Bactrim = Septra = Sulfatrim).
Окраска по Граму и посев мокроты необязательны. Ценность этих методов зависит от того, была ли получена мокрота при сильном кашле, насколько быстро доставили ее в лабораторию и успели ли ее правильно обработать в пределах 1-2 ч после получения. По истечении этого срока обнаружение разнообразных возбудителей, включая Streptococcus pneumoniae, затрудняется. Интерпретация окрашенных мазков также зависит от опытности персонала лаборатории. Минимальные критерии для приемлемости образца мокроты - это не менее 25 эпителиальных клеток и более 10 полиморфноядерных лейкоцитов на 1 поле с малым увеличением.
Определенные факторы и состояния связаны с редкими возбудителями, которые не поддаются лечению антибиотиками, перечисленными в настоящих рекомендациях (таблица 1).
Один из важнейших вопросов при начале пневмонии внебольничного происхождения (ПВП) - это вопрос о целесообразности госпитализации. Не существует четких рекомендаций для решения этого вопроса, однако имеются предварительные данные, что прогностические факторы могут помочь клиницистам выделять таких больных с низким риском тяжелых осложнений, которые могут получать лечение амбулаторно.
Первый этап оценки прогноза предусматривает поиск следующих неблагоприятных факторов:

Возраст >50 лет;
Сопутствующие заболевания (опухоль, застойная сердечная недостаточность, патология сосудов головного мозга, заболевания почек или печени);
Патологические изменения при физикальном обследовании (нарушения психики, частота пульса >125/мин, дыхание >30/мин, систолическое артериальное давление <90 мм рт. ст., температура <35°С или >40°С)

Если нет ни одного из этих 11 факторов прогноза тяжелых осложнений и летального исхода, то у пациента риск низок (класс риска 1), и он является кандидатом для амбулаторного лечения. Однако перед принятием решения об амбулаторном лечении следует рассмотреть другие факторы. Среди них - способность принимать препараты внутрь, анамнез злоупотребления лекарствами, нарушения познавательной деятельности, способность обслуживать себя, мнение самого больного, а также интуиция врача.
На втором этапе оценки прогноза производится классификация больных, у которых на первом этапе риск не расценен как низкий. Клиницист решает, какие лабораторные анализы провести у данного пациента, в зависимости от их доступности и тяжести состояния. Девятнадцати независимым факторам риска, включая те 11, которые рассмотрены на первом этапе, присваиваются баллы, сумма которых позволяет оценить уровень риска (таблица 2).
Особое внимание необходимо уделять статусу оксигенации. Пациенты с РО2<60 мм рт.ст., или у которых насыщение O2<90% при дыхании комнатным воздухом, нуждаются в госпитализации, независимо от класса их риска.
При классе риска II и III вероятность тяжелых осложнений и летального исхода низка; многие из таких больных могут быть кандидатами для амбулаторного лечения. Однако перед принятием решения о таком лечении следует рассмотреть другие факторы.
Медицинские работники в первые 24-48 ч от начала терапии должны связаться с амбулаторным пациентом - для оценки изменений в его состоянии. Больные с классами риска II и III, амбулаторное лечение у которых считается невозможным, целесообразно рассмотреть вопрос о краткосрочной госпитализации (<24 ч) для наблюдения или недлительного больничного ухода.
Эритромицин (Erythromycin) или доксициклин (doxycycline) являются препаратами выбора при пневмониях, вызванных распространенными возбудителями, у больных в возрасте <50 лет, у которых нет сопутствующих заболеваний и ни одного из признаков при физикальном обследовании, перечисленных в разделе 14. У больных же с непереносимостью указанных препаратов, выражающейся в виде желудочно-кишечных нарушений, рекомендуется другой макролид - такой, как азитромицин или кларитромицин.
Эритромицин или доксициклин должны обеспечивать адекватное лечение пневмоний, вызванных большинством штаммов S. pneumoniae, а также атипичными возбудителями: Mycoplasma, Chlamydia pneumoniae и Legionella. Эритромицин может оказаться неэффективным при постгриппозной пневмонии, которую чаще вызывают более резистентные возбудители - такие, как Staphylococcus aureus и Haemophilus influenzae. Необходимо принимать во внимание частоту побочных эффектов в отношении желудочно-кишечного тракта и вероятность лекарственного взаимодействия. Доксициклин противопоказан при беременности.
Таблица 1. Эпидемиологические факторы и предрасполагающие обстоятельства, связанные с определенными возбудителями у некоторых категорий больных с пневмониями внебольничного происхождения.
Фактор или обстоятельство Типичные возбудители
Алкоголизм Streptococcus pneumoniae, анаэробы, грам-отрицательные бациллы
Хронические обструктивные заболевания легких, курение S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, род Legionella
Пребывание в доме медсестринского ухода S. pneumoniae, грам-отрицательные бациллы, H. influcnzae, Staphylococcus aureus, анаэробы, Chlamydia pneumoniae
Плохая гигиена зубов Анаэробы
Эпидемическая болезнь легионеров род Legionella
Контакт с летучими мышами или с почвой, обогащенной экскрементами птиц Histoplasma capsulatum
Контакт с птицами Chlamydia psittaci
Контакт с кроликами Francisella tularensis
BИЧ инфекция (ранняя стадия) S. pneumoniae, H. influenzae, Mycobacierium tuberculosis
Путешествие на юго-запад США Coccidioides immitis
Контакт со скотом или с рожающими кошками Coxiella burnetii (возбудитель ку-лихорадки)
Эпидемия гриппа на данной территории Грипп, S. pneumoniae, S. aureus, Streptococcus pyogenes, H. influenzae
Подозрение на аспирацию большого объема пищевых масс Анаэробы, химический пневмонит
Структурные заболевания легких (бронхоэктазы или муковисцидоз) Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia (Pseudomonas) cepacia, S. aureus
Наркомания с использованием инъекционного наркотика S. aureus, анаэробы, M. tuberculosis
Обструкция дыхательных путей Анаэробы
Взято из работы Barlett J.R., Breiman R.F., Mandell L.A. et al.: "Community-acquired pneumonia in adults: guidelines for management. Clin. Infect. Dis. 1998; 26 [4]: 811-38". ("Пневмония внебольничного происхождения у взрослых: методические указания по лечению"), написанной для Американского общества по инфекционным заболеваниям.
Левофлоксацин (Levofloxacin) (Левахин [Levaquin]) рекомендуется у больных, которые не переносят препараты первой линии. Этот фторхинолон имеет расширенный спектр активности, позволяющий использовать его при инфекциях дыхательных путей. Они действуют на такие относительно распространенные возбудители, как S. pneumoniae (в том числе, на штаммы, резистентные к пенициллину), H. influenzae и Moraxella catarrhalis, а также на редко встречающиеся микробы. Он удобен тем, что вводится 1 раз в день. Следует избегать необоснованного назначения этого препарата из-за опасности развития микробной резистентности. Препятствием к широкому применению данного антибиотика является также его цена.
Рекомендуется либо амоксициллин (amoxicillin) и клавуланат калия (clavulanate potassium) (Аугментин [Augmentin]), либо цефуроксима аксетил (cefuroxime axetil) (Цефтрин [Ceftrin]), цефподоксима проксетил (cefpodoxime proxetil (Вантин [Vantin]), или цефпрозил (cefprozil), (Цефзил [Cefzill]. Если весьма вероятно, что пневмонию вызывают атипичные микроорганизмы, то следует добавить макролиды. Если подозревается высокая степень резистентности к пенициллину, то можно использовать левофлоксацин; нет необходимости добавлять к этому препарату макролид.
У пациентов, которые имеют один фактор риска или более на этапах алгоритма 12-14, инфекцию дыхательных путей нередко может вызывать более широкий спектр возбудителен, чем у более молодых и здоровых людей. Для них необходимо выбирать такие антибиотики, которые были бы чувствительны к S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, Mycoplasma, С. pneumoniae и к Legionella. В этой популяции пневмонию могут также вызывать S. aureus и грам-негативные аэробы, но гораздо реже. Целесообразно применение комбинации антибиотиков для воздействия на возможные возбудители. Новое поколение фторхинолонов пропагандируется как адекватная терапия таких пневмоний. И действительно, эти препараты обладают широким спектром действия, они эффективны, в том числе, против атипичных возбудителей и S. pneumoniae, резистеитных к пенициллину. Однако применение этих препаратов должно быть ограничено теми случаями, когда подозревается высокая резистентность микроорганизмов, или когда больной не переносит другие антибиотики. Широкое их применение, вероятно, приведет к развитию резистентности.
Таблица 2. Критерии классификации уровня риска у пациентов с пневмониями внебольничного происхождения.
Критерий Баллы*
Демографические факторы
Возраст
Мужчины Возраст в годах
Женщины Возраст в годах -10
Обитатель дома медсестринского ухода +10
Сопутствующие заболевания
Опухоли +30
Патология печени +20
Застойная сердечная недостаточность +10
Патология сосудов головного мозга +10
Патология почек +10
Данные физикального обследования
Нарушения психики +20
Дыхание >30/мин +20
Систолическое артериальное давление <90 мм рт.ст. +20
Температура <35°С или >40°С +15
Частота пульса >125/мин. +10
Лабораторные данные
рН артериальной крови <7,35 +30
Азот мочевины в сыворотке >30 мг/дл +20
Натрий <130 мэкв/л +20
Глюкоза >250 мг/дл +10
Гематокрит <30% +10
РО2 <60 мм рт.ст. (насыщение O2 <90%) при дыхании комнатным воздухом +10
Плевральный выпот +10
*0ценка уровня риска основывается на общей сумме баллов следующим образом:

Алгоритм Класс риска Уровень риска
Ответ "Нет" на этапах 12-14 схемы I Низкий
<70 баллов II Низкий
71-90 баллов III Низкий
91-130 баллов IV Средний
>130 баллов V Высокий
Взято из работы: Fine M.J., Auble Т.Е., Yealy DM et al. "A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia". N. Engl. J. Med. 1997; 336 [4]; 243-50 (Методика прогноза для выявления пациентов с низким риском при пневмониях внебольличного происхождения).
Врач может дать свои рекомендации при непосредственной беседе с больным, но они должны дополняться написанными или напечатанными разъяснениями.
Ключевые моменты при беседе с больным следующие:

ПВП вызывается разнообразными возбудителями и обычно лечится антибиотиками.
ПВП - потенциально серьезное заболевание, однако в большинстве случаев его можно лечить в домашних условиях.
Чтобы ускорить выздоровление и облегчить симптомы, больной должен хорошо питаться, пить большое количество жидкости, принимать ацетаминофен (acetaminophen) или нестероидные противовоспалительные препараты, а, главное, - пройти полный курс антибиотиков (дополнительные медикаменты, продающиеся в аптеках без рецептов, могут облегчить некоторые симптомы, но наиболее важная мера состоит в лечении антибиотиками согласно предписаниям врача).
Врача следует срочно вызывать повторно, если: появляется одышка, усиливается кашель, появляется или усиливается озноб, повышенная температура держится болeе 48 ч или наблюдается непереносимость лекарств.
Время выздоровления у всех больных разное. Как правило, можно снова работать или заниматься другой деятельностью через 48 ч после нормализации температуры и начала облегчения кашля. Кашель может сохраняться до 8 нед, но должен ослабляться с течением времени. Нередко проходит несколько месяцев, прежде чем у пациента восстанавливается прежняя активность.
Применение поливалентной пневмококковой вакцины (Пневмовакс 2.4 [Pneumovax 23], Пну-Иммьюн 23 [Pnu-Immune 23]) сразу после окончания пневмонии не противопоказано.

Больные обычно задают такие вопросы: Насколько заразна пневмония? Не заражу ли я моих детей или сослуживцев? В каких случаях надо ложиться в больницу? Какое лечение можно получать дома? Когда можно вернуться к обычной активности? При каких симптомах надо звонить в клинику? Как часто во время заболевания меня будет обследовать врач? Долго ли будут продолжаться сама болезнь и ее проявления, скоро ли наступит выздоровление? Повышен ли у меня риск повторного развития пневмонии? Становится ли пневмония с каждым обострением все тяжелее? Должен ли я пройти пневмококковую вакцинацию, если да, то когда? Требуются ли повторные вакцинации?
Показания для наблюдения сведены к пункту 23 на схеме. Обычно осуществляется контрольная рентгенограмма, чтобы проследить, как рассасывается инфильтрат, особенно у больных старше 40 лет и у курильщиков. Если нет осложнений, такие рентгенограммы рекомендуется выполнять через 6-8 нед. К этому времени должно наступить полное или хотя бы частичное обратное развитие мультилобарных поражений. При отсутствии рассасывания инфильтрата в течение 6-8 нед требуется дополнительное обследование. В таких ситуациях часто подозревается рак.
В течение 24-48 ч от начала терапии медицинские работники должны связаться с больным, получающим лечение амбулаторно, чтобы оценить динамику его состояния.
Общие комментарии об антибиотикотерапии пневмонии у амбулаторных больных
Клиницисты, занимающиеся диагностикой и лечением пневмоний внебольничного происхождения (ПВП) у амбулаторных больных, не всегда имеют легкий доступ к лабораторному оборудованию, позволяющему быстро осуществить анализ мазков мокроты, окрашенных по Граму. В настоящее время даже больницы часто пользуются услугами микробиологических лабораторий, находящихся за их пределами. Если решение о тактике лечения зависит от результатов окраски мокроты по Граму, то клиницист должен иметь доступ к лаборатории, которая может быстро приготовить и проанализировать эти препараты.
Ни одно из исследований не показало однозначной корреляции между окраской мокроты по Граму и результатами посева альвеолярного содержимого. Соответствие между данными мазков, окрашенных по Граму, и посева мокроты весьма вариабельно. Такие мазки не информативны при пневмониях, вызванных атипичными патогенами - такими, как Mycoplasma и Legionella.
Рекомендации Американского Торакального общества (АТО) относительно мазков мокроты, окрашенных по Граму, весьма отличаются от мнения Общества по инфекционным заболеваниям Америки (ОИЗА). АТО не рекомендует забор мокроты для окраски по Граму и для посева у всех больных по причинам, названным выше. ОИЗА же считает окраску по Граму "желательной", а посев мокроты амбулаторных пациентов - необязательным. Ни одна из этих организаций не рекомендует серологических или других диагностических тестов - такие, как посевы крови или анализ с холодовой агглютинацией, у амбулаторных больных с ПВП. Ни одно из исследований не показало, что окраска мокроты по Граму или ее посев имеют положительный клинический эффект или благоприятное соотношение "стоимость-эффективность". Однако эти два анализа мокроты могут оказаться полезными при современной политике в здравоохранении, направленной на поиск такой эмпирической терапии, которая бы обеспечивала хорошее соотношение "стоимость-эффективность" с наименьшей частотой осложнений и с минимальным потенциалом к индуцированию микробной резистентности.
Большинство случаев ПВП лечится эмпирически на основании факторов риска, имеющихся у больного, и предположения, какие возбудители с наибольшей вероятностью вызвали данное заболевание. Можно рассмотреть другие эпидемиологические факторы - такие, как демографические характеристики пациента или его недавние путешествия. Диагностические тесты следует проводить у стационарных больных, либо в случаях, когда лечение оказалось неэффективным.
Нет смысла выявлять резистентную к пенициллину пневмококковую пневмонию по эффекту терапии. Имеются сведения, что пневмония, вызываемая пневмококком, хорошо поддается традиционному лечению бета-лактамными антибиотиками (beta-lactam), в отличии от пневмококкового менингита.
Литература
1. Adams PF, Marano MA. Current estimates from the National Health Interview-Survey, 1994. National Center for Health Statistics. Vital Health Statistics; 1995:10.
2. Proceedings of the 25th Public Health Conference on Records and Statistics and the National Committee on Vital and Health Statistics 45th Anniversary Symposium, July 17-19, 1995, Washington, DC. Hyattsville, MD: US Department of Health and Human Services, Public Health Service, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Health Statistics; 1995.
3. Singh GK, Kochanek KD, MacDurman MF. Advance Report of Final Mortality Statistics, 1994. Monthly Vital Statistics Report, National Center for Health Statistics, Centers for Discase Control and Prevention: 1996: 45(3).
4. Lave JR, Lin CC, Fine MJ. Economic costs associated with the management of patients with community-acquired pneumonia. Semin Respir Crit Care Med 1999; 20(3):189-97.
5. Naylor CD. Better care and better outcomes: the continuing chal-lenge.JAMA 1998: 279:1392.
Статья опубликована в журналеМеждународный Медицинский Журнал

18.03.2004