Главная >> Медицинские статьи >> Пульмонология

Планирование самоконтроля при астме

Рон Невилл
Доктор медицины, член Королевской коллегии врачей общей практики, дипломант Королевской коллегии акушеров и гинекологов, Тэйсайдский центр общей практики, Университет Данди
Каждый день пациентам-астматикам приходится решать, когда и как им принимать лекарства. Но проблема заключается не в том, что пациенты должны сами управлять астмой, а в том, каким образом врачи и медсестры могут помочь им в этом деле.
В данной статье показано, как планирование самоконтроля (ПСК) соотносится с последними методическими указаниями по ведению больных астмой в Великобритании (табл. 1 и 2), каким образом ПСК работает и как его использовать, а также каковы возможности его дальнейшего развития.
Система первичной помощи проводит купирование почти всех острых приступов астмы, занимается большинством рутинных повторных осмотров астматических больных. Сегодня вводятся отделения для работы с хроническими больными, где пытаются достичь наилучших результатов в лечении больных бронхиальной астмой.
В наше время пациент стремится активно участвовать в выборе решений, касающихся его здоровья, и помогает в наблюдении за симптомами болезни и уровнем максимальной скорости потока (МСП) выдыхаемого воздуха.
Это сочетание хорошо организованной первичной помощи и правильной мотивации у пациента дает возможность более широкого использования плана самоконтроля.
Целесообразность применения ПСК подтверждается научными исследованиями, что отражено в последних методических указаниях по ведению больных бронхиальной астмой в Великобритании.
До начала 80-х считалось, что повышение образовательного уровня пациентов поможет снизить смертность. Исследования, проведенные в общей практике под руководством Хилтона и Дженкинса, предусматривали обучение пациентов в устной и письменной форме, а также с помощью аудиокассет. Выяснилось, что хотя объем знаний пациентов увеличивается, смертность от астмы остается прежней.
Открытое (без контрольных групп) исследование, проведенное в Великобритании, показало, что приступы становятся реже, если пациенты удваивают дневную дозу стероидов при падении МСП ниже определенного уровня. Этот обнадеживающий результат вскоре был подтвержден исследованиями с контрольными группами, установившими, что письменные ПСК с гибкими режимами дозировок действительно приводят к снижению летальности.
Таблица 1. Принятые в Великобритании ступени ведения больных-астматиков (взрослых и детей старше 5 лет)
1. Ингалируемые бронходилятаторы
2. Кромогликат-подобные ингаляторы или ингаляторы, содержащие кортикостероиды в низких дозах (<800 мг)
3. Более высокие дозы ингаляционных кортикостероидов (>800 мг) и, возможно, ингаляция b2-агонистов длительного действия
4. Последовательное присоединение:

b2-агонистов длительного действия
теофилинов
ипратропиум-подобных препаратов

5. Системная кортикостероидная терапия
Внимательное изучение этих работ показывает, что пациенты делают все, что в их силах, видя энтузиазм, с которым врачи и медицинские сестры составляют эти планы. Однако в дальнейшем было подтверждено, что ПСК действительно значительно снижают частоту тяжелых приступов, уменьшают необходимость проведения срочных курсов системных кортикостероидов и сводят к минимуму необходимость госпитализации.
В подавляющей части исследований эффективности ПСК для удобства описания состояния пациента использовали три цвета, соответствующие цветам светофора. Зеленый (можно идти) означает, что у пациента нет кашля, хрипов и одышки, не возникает никаких проявлений астмы при нагрузке и наблюдаются нормальные значения МСП (>70% от наилучшего значения). Зеленый рейтинг оставляет пациенту его обычную дозу профилактически ингалируемых препаратов (как правило, кортикостероидов) и возможность использования препаратов, быстро облегчающих состояние (ингалируемые сальбутамол или тербуталин) по мере необходимости.
Желтый (предупреждение) используется тогда, когда у пациента обнаруживаются некоторые симптомы, включая кашель, хрипы или одышку, возникает потребность в повышенном употреблении бронходилятатора, МСП выдыхаемого воздуха составляет 50-70% от возможной. Желтый рейтинг ведет к удвоению ингалируемой дозы будесонида или беклометазона дипропионата.
Красный (опасность) означает одышку и дистресс, при этом МСП выдыхаемого воздуха не достигает 50%. Пациент должен немедленно обратиться за медицинской помощью в ближайшее медицинское учреждение, как правило к своему врачу общей практики или в местную больницу.
Таблица 2. Основные изменения, внесенные в Британское руководство по лечению астмы

Пациентов пятой ступени следует рассматривать как отдельную группу
Начинайте с высоких доз ингаляционных кортикостероидов, затем снижайте дозу
Ингаляторы с b2-агонистами длительного действия являются альтернативным методом увеличению дозы ингаляционных кортикостероидов на ступени 3
Применяйте планирование самоконтроля
Ингаляции будесонида и беклометазона дипропионата являются равнозначными
Ингаляция флютиказона пропионата возможна в половинной дозе по сравнению с бекламетазоном дипропионатом и будесонидом

В некоторых планах состояние больного оценивается четырьмя цветами: между желтым и красным включается отметка о применении распылителя и/или курса системных кортикостероидов.
Изначальные рассуждения об опасности ПСК оказались напрасными. В действительности нет никаких свидетельств в пользу того, что пациенты откладывают обращение к врачу из-за наличия у них ПСК. Напротив, пациенты более внимательно оценивают те или иные симптомы и действуют согласно ПСК.
Таким образом, соотношение риск/ преимущества от применения ПСК совершенно однозначно: риск практически отсутствует, а польза огромна.
Поэтому, если пациент просит своего врача или медицинскую сестру составить ПСК, надо такой план составить. Эти пациенты в любом случае принимают лекарства, ориентируясь на собственную оценку симптомов, а с ПСК можно быть уверенным, что пациент примет правильное решение. Большинство ПСК предоставляют пациенту достаточную свободу действий, и единственной его обязанностью является проведение измерения максимальной скорости выдыхаемого потока.
Все пациенты, выписываемые из больниц после острого приступа бронхиальной астмы, должны иметь ПСК. Такие пациенты особенно внимательны к изменениям функции своих легких и, как правило, восприимчивы к обучению.
В пересмотренном руководстве по ведению больных бронхиальной астмой в Великобритании предполагается разработка ПСК для пациентов второй и выше ступени (см. табл. 1). Однако основное внимание медицинских работников следовало бы сосредоточить на пациентах третьей ступени. Их состояние более тяжелое, и они в основном находятся в ведении врачей общей практики (в среднем 41% детей и 24% взрослых в журнале врача общей практики имеют диагноз “бронхиальная астма”).
Использование ПСК на третьей ступени помогает определить, какие больные могут остаться на умеренных дозах ингаляционных кортикостероидов, повышая дозу только во время респираторных инфекций, а каким пациентам следует, несмотря на доверительное отношение к препарату и правильную технику его применения, рекомендовать другое лекарство — вместо или в дополнение к предыдущему.
В соответствии с последними методиками тем пациентам, которые не могут контролировать свое состояние средними дозами ингалируемых стероидов (200-800 мг будесонида или беклометазона дипропионата ежедневно), рекомендуется повысить дозу или добавить b2-агонист длительного действия.
Новая рекомендация появилась благодаря растущему клиническому опыту применения бронходилятатора длительного действия и появлению грамотных научных работ. Таким образом, те пациенты, которые не хотят применять или не переносят высоких доз ингаляционных кортикостероидов из-за дисфонии или непрекращающейся молочницы полости рта, имеют возможность добавить ингаляционный b2-агонист длительного действия.
Пациенты и медицинские работники могут выбирать из большого набора разработанных ПСК. Планы GPIAG и Beasley (включая версию с “кредитной картой”) были вынесены на всеобщее обсуждение. План национальной кампании “Астма” получил множество положительных откликов и поддержку Министерства здравоохранения; больные, которые его выбрали, имеют преимущество при получении первой помощи в больнице.
Однако лучший составитель плана — это профессиональный медработник, к которому больной обычно приходит на прием, а лучший план — тот, который больной понимает и которому следует.
Должно ли планирование основываться на порогах максимального тока воздуха? В настоящее время это остается предметом споров; сейчас рассматриваются основания для выбора 50 или 70% от “наилучшего возможного” максимального потока. Некоторые исследования позволяют предположить, что проблема заключается в действиях пациента при ухудшении функции легких, то есть до того, как это отразилось на значениях МСП. Исключение составляют больные с “хрупкой” астмой, при которой максимальный поток уменьшается до появления симптомов, указывая на необходимость срочного назначения кортикостероидов или распыляемых бронходилятаторов.
Не совсем понятно и то, в каких случаях следует увеличивать дозу. До последнего времени не было явных свидетельств того, что удвоение дозы ингаляционного флютиказона пропионата эффективно в неотложной ситуации. Однако в 1996 году Леви с соавторами показал, что высокая доза флютиказона пропионата, ингалируемого через спейсер большого объема, столь же эффективна, как и короткий курс понижающихся доз пероральных кортикостероидов при умеренном обострении астмы.
У детей большая часть рецидивов астмы вызывается инфекцией верхних дыхательных путей. В этой связи кратковременное увеличение дозы ингалируемых стероидов вполне логично для предотвращения воспаления бронхиального дерева. Нет данных в пользу ПСК, основанных на применении кромогликата.
В последних методиках по ведению больных астмой в Великобритании подчеркивается необходимость “спускаться”, то есть уменьшать антиастматическую терапию, если заболевание не проявляется более трех месяцев. Таким образом, ПСК должны содержать “срок годности.” Он может составлять от 3 до 6 месяцев, а затем пациенты должны пройти повторный клинический осмотр и усовершенствовать свой план согласно новым данным.
В этих методиках не рассматриваются новые противовоспалительные производные лейкотриена, такие как монтелукаст и зафирлукаст, и нет четкой “ступени”, по которой следует применять эти системно-активные препараты. Нет также и работ, посвященных их использованию в планах по самоконтролю.
Большинство пациентов с приступами астмы не имеют ПСК, и я убежден, что главной задачей команд общей практики является составление таких планов для пациентов, которые действительно в них нуждаются. К ним относятся пациенты, недавно выписанные из больницы; пациенты, находящиеся на третьей или выше ступени с астматическими проявлениями; пациенты с непостоянной реакцией на известные раздражители, такие как сезонные аллергены или вирусная инфекция.
Нелегко научить пациента обращаться с ПСК. В ближайшей перспективе для автоматического создания и усовершенствования ПСК во время приема будут применять специально разработанные компьютерные программы. В дальнейшем может быть принята концепция “кредитной карты”, позволяющая пациентам иметь при себе подробности истории болезни и при необходимости предъявлять их медицинским работникам.
18.10.2004