Главная >> Медицинские статьи >> Психиатрия

Когнитивно-поведенческая терапия ожирения

Сергей Соколовский
Врач-психотерапевт, кандидат медицинских наук. Медико-экологическая ассоциация ''Биотех'', г. Пятигорск.
e-mail: [email protected]

Ожирение, или избыточный вес все более и более становится общемировой и общероссийской проблемой (1). Медицинская общественность рассматривает рост веса у населения, как громадный фактор риска гипертонии, диабета, рака , сердечно-сосудистых и психических расстройств(2). Однако призывы общественности к здоровому образу жизни и контролю над весом помогают неестественно мало, поскольку существует более глубокая, с биологической основой, субкультура '' вкусной еды'', застолий, ресторанов, пикников, ланчей, деликатесов, посиделок и т.п. и биологическая любовь к пище.
Гипотетический, полный человек, поставивший цель привести свой вес к норме должен противостоять собственным генетическим факторам(3) , обеспечивающим постоянный и неизменный уровень аппетита и потребляемой пищи, в течение длительных возрастных периодов, переосмыслить свой жизненный стереотип (4) и ввести новые жизненные предписания, увеличить свою физическую активность(5). Как известно, дополнительные траты энергии в природе не поощряются, так как ведут к большему израсходованию личной энергии и сопровождаются на первых порах неприятными эмоциональными и физическими ощущениями. Ни одно биологическое существо, поев, не занимается повышенным расходом энергии в виде бега или физических упражнений. И только чувство дискомфорта или голода приводят к значительным физическим усилиям, направленным на поиски этой же самой пищи.
Поэтому, первым вопросом начала лечения становится вопрос скачка мотивации для похудения в отношении уменьшения веса. Это легче наблюдается у женщин, биологически настроенных на собственную привлекательность, а также, если у полных пациентов на консультативном осмотре обнаруживается заболевание, связанное с избыточным весом и лечащий врач довольно подробно растолковывает эту связь для пациента, а также мотивирует его на контролирование и уменьшение веса. На наш взгляд, если говорить о трудностях снижения веса, это меньше мотивирует больного на похудание, искусственно снижает ''кураж'' человека, хотя уместно предположить, что все полные люди уже когда-либо пытались похудеть, скорее всего, с переменным успехом. Но, безусловно, долг каждого врача постараться убедить и мотивировать пациента в снижении веса, или сделать все возможное в этом направлении.
Потому, после анамнестического и инструментального обследования желательно взвесить больного, и демонстративно подсчитать идеальный нормальный вес. А затем ,считывая по мимике и реакции пациента, ответную реакцию разработать ''парадигму мотивации'', которая бы заставила его сделать первые шаги к снижению веса. Это ,так называемый словесный ''якорь'', который бы связал рациональный и эмоциональные мотивы пациента в один вектор направления к похуданию, основанные на каких-то интимных базовых представлениях пациента, например женщин- о собственной привлекательности, мужчин- о сексуальной силе или профессиональном имидже, о мужском имидже. Далее, начинается аналитика образа жизни и когниций пациента, т.е. ''изюмина'' начала лечения состоит в том, чтобы путем психотерапевтического анамнеза установить время, место, механизмы и частоты пробуждения пищевых влечений, а также их связь с различными ''триггерными'' или курковыми факторами жизни и представлений пациента о приятном и необходимом. Для этого применяется дневник питания пациента, записи ежедневных переживаний пациента и их связь с активацией аппетита. Необходимо те положительные ощущения, которые ожидает пациент от приема пищи и которые неотвратимо влекут биологические объекты к максимально полному насыщению , как это случатся в природе, либо конвертировать в неприятные, тогда проблема решается автоматически, либо научить пациента рассматривать это ощущение, как неправильное , в данных условиях, и компенсировать этот дискомфорт другими приятными или полу приятными процедурами, как теплый душ, физическая разминка, медитация на приятном , массаж , приятные умственные и духовные занятия.
В первом случае , если человек имеет некоторую религиозность, и усваивает парадигму : ''мое желание кушать- мерзкое чревоугодие, инспирируемое дьяволом, а мое стремление воздерживаться от еды- прекрасное испытание Господа для моего очищения''- смена когниций естественна и проста. Во втором случае необходимо начать рассматривать свое чувство голода, как чрезмерное, или неправильное, как недостаток движения или правильного образа жизни.
Чтобы войти в новую парадигму, нужна небольшая сенсорная депривация. Несколько дней не слушать радио, не смотреть телевизор, полностью исключить возбуждающие вещества: лук, чеснок, крепкий кофе, алкогольные напитки. Чтобы четче сформулировать новую когнитивную парадигму необходимо ни с кем не ссориться, ограничить внешние контакты, не доводить себя до крайней усталости на работе, так как это чревато срывами. Необходимо постоянно мыслями возвращаться к главной задаче, и периодически повторять ее себе. Это усиливается во много раз, если сопровождается молитвами или обращениями к Высшей Силе (6).Далее, через описание или записи проведенных типично дней, пробуем сконструировать новую модель поведения, учитывая пристрастия и возможности пациента, консультируясь с ним и членами его семьи. Чем меньше модель будет противоречить исходным взглядам и позициям больного, тем стабильней и устойчивей будет успех. Стабильность модели будет тем выше, чем больше мы ее ''заякорим " сугубоиндивидуальными правилами и предписаниями. Например, утром - только чай, в кухню не заходить, с сослуживцами не обедать, а ходить гулять и т.п. О продуктах не разговаривать, ужинать- после всех или только специальное диетическое блюдо и т.д. Указать общие правила мало возможно, так как жизненные стереотипы людей существенно отличаются и индивидуальный набор правил и предписаний подбирается в каждом случае различный. Вплоть, до вызова небольшой рвоты или принятия слабительного, в случае отклонений от правил.
Далее , пациент отпускается на несколько дней с указанием вести дневник, не смотреть телевизор, не есть и пить возбуждающих средств, для окончательной притирки поведенческой модели. При этом любой случай срыва рассматривается как обучающая ситуация с анализом ошибок или назначением корригирующих медикаментозных средств.
Лекарствами желательно дополнять когнитивно-поведенческую психотерапию, только позже, исчерпав сначала все резервы психической эволюции и духовного роста . Фармакотерапия ожирения, пищевых и, сочетанных с ними эмоциональных расстройств, достаточно представлена (7). Очень важно , что на первом сеансе проводится так называемый, ''кастинг'' пациентов и в зависимости от мотивированности и способности их к обучению , а также внимательности в выполнении заданий , можно сделать дальнейший прогноз на успех лечения. Низко мотивированные пациенты, как правило, имеют кратковременный или незначительный успех (8). По западным стандартам их необходимо либо снимать с программы, на время, либо ограничиваться гораздо менее значительными целями и задачами.
Пациент эффективно движется по программе, если в результате обсуждения с психотерапевтом решает, что не сама депривация пищи и чувство голода делают его страдающим, а только определенный способ отношения к этому (9).
Пословица ''разделяй и властвуй'' приходится здесь, как более кстати. Пациент учится различать тревожность, желудочный дискомфорт, усталость , и желание приятности, и отделять эти чувства от приема пищи, прекращать визуализировать эти сцены и замещать их релаксационными, медитативными и любыми другими заместительными техниками. Так , в нашей практике молодая девушка, страдающая нервной булимией , с удивлением обнаружила, что чтение религиозной литературы и размышления о святых истинах способны блокировать ее аппетит. Затем в присутствии психотерапевта еще раз вслух проговаривается новая альтернативная модель поведения с обговариванием всех форс-мажорных ситуаций, могущих возникнуть в разных обстоятельствах (10) и еще несколько дней каждое утро и вечер пациент проговаривает шепотом все возможные в течение дня ситуации сам с собой ( открытое само инструктирование). Проговаривается в основном то, как необходимо действовать. Все ошибки и отклонения от программы должны анализироваться совместно с психотерапевтом, так как пациент не может достаточно объективно оценивать себя. К лечению добавляется спортивные занятия или прогулки, дневники и встречи с психотерапевтом не прекращаются. Большая роль отводится положительному подкреплению поведения медперсоналом и окружающими, о чем они специально инструктируются. Таким образом, в основе КПТ лежат функции изменения восприятия ситуации, научения, подражания, репетиции и подкрепления (11). Поскольку не удалось создать к настоящему времени единую теорию научения, интуиция и изобретательность психотерапевта часто позволяет преодолевать узкие места лечения и каждую процедуру индивидуально модифицировать. Это не должно отменять единого плана лечения. Следует четко просчитывать возможность осуществления усложняющихся задач, так как трудности с выполнением могут разочаровать пациента и оттолкнуть от лечения. В процессе лечения также развивается уменьшение мотивированности и исполнительности , так называемый ''discount'', убавление . Диска унт возможен , потому что психика мультимодальна и старые модели поведения со временем могут показаться более привлекательными , чем в начале лечения. Психотерапевт должен проводить профилактику рецидива, возникающего в результате ''дискаунта'', для чего на наш взгляд более всего подходит программа ''Twenty-four Hours a Day''(12) или 12-шагов Анонимных Объедающихся (13), а в случае невозможности - вовремя снова протянуть руку помощи пациенту.
Литература :

1.Ян Татонь. Ожирение : патофизиология, диагностика, лечение. Польское медицинское издательство.Выршава.1981., -363 с.
2. Там же., с.30.
3. Там же., с 40.
4. В.Д. Менделевич. Психология девиантного поведения : Учебн. пособие.- М.: МЕДпресс, 2001.- с 8.
5. В.И .Брехман. Введение в валеологию- науку о здоровье.-Л.: Наука, 1987.-125. с.-Движение и здоровье.-с.62.
6.Ежедневные размышления. Пер.с англ. 2001. A.A.W.S Inc. Фонд обслуживания Анонимных Алкоголиков. с. 87.
7.Клинические рекомендации, основанные на доказательной медицине: Пер. с англ./ Под ред. Ю.Л.Шевченко, И.Н.Денисова, В.И.Кулакова, Р.М.Хаитова.-2-е изд., испр.-М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002.-1248 с.: ил.с.-708.
8. DiClemente CC. Motivation for change: implications for substance abuse treatment. Psychol Sci. 1999;10:209-213.
9. А.П.Федоров. Когнитивно-поведенческая психотерапия.-СПб: Питер, 2002.,-с.280.
10. В.Мейер., Э.Чессер. Методы поведенческой терапии.-СПб.: ''Речь'', 2001-с.245.
11.В.Мейер., Э.Чессер. Методы поведенческой терапии.-СПб.: ''Речь'', 2001-240.
12.Twenty-Four Hours a Day.HAZELDEN. Printed in the Unated States of America.Group at Daytona Beach, Fla ,1975.- 369 pp.
13.Take it off and keep it off: based on the successful methods of Overeaters Anonymous. USA.Chicago., Illinois.-pp.167.

Опубликовано с разрешения автора.

23.04.2004