|
|
|
| |
Главная >> Медицинские статьи >> Психиатрия
Диагностика и лечение деменций Профессор И.В. Дамулин ММА имени И.М. Сеченова
Деменция – это синдром, характеризующийся нарушениями в мнестической и других когнитивных сферах, включая речь, ориентировку, абстрактное мышление, праксис. Эти нарушения должны быть выражены настолько, чтобы приводить к затруднениям в обыденной жизни и/или профессиональной деятельности. Деменция сопровождается изменениями личности или эмоционально–аффективными расстройствами, однако уровень сознания остается неизмененным вплоть до терминальной стадии процесса. Начало большинства заболеваний, приводящих к деменции, обычно незаметное (за исключением посттравматических, постаноксических и постинсультных расстройств). Диагноз деменция нельзя поставить, если у больного имеется нарушение уровня сознания или его состояние не позволяет адекватно оценить психический статус. Деменция подразумевает приобретенное нарушение когнитивных функций, так что задержка психического развития к деменции не относится. Первым этапом при ведении этой категории больных является диагностика синдрома деменции, вторым – поиск причины когнитивных нарушений. Деменцию следует дифференцировать от обусловленных возрастом когнитивных нарушений. Считается, что в норме снижение когнитивных функций отмечается уже после 50 лет, однако характер и степень этого снижения очень широко варьируют в зависимости от дизайна проводимого исследования и используемых в нем шкал. В последние годы все большее внимание исследователей привлекает концепция легких когнитивных нарушений (точнее – легкого когнитивного нарушения, англ. – mild cognitive impairment, сокр. англ. MCI). Наличие легких когнитивных нарушений является фактором риска последующего возникновения деменции. Считается, что в основе легких когнитивных нарушений в большинстве случаев лежит болезнь Альцгеймера, основным проявлением которой и являются мнестические расстройства. Нормальное старение: когнитивная сфера · Легкие нарушения памяти на недавние события (эти изменения не должны проявляться клинически, они фиксируются с помощью специальных нейропсихологических методик) · Снижение скорости обработки новой информации · Снижение способности к обучению · Увеличение времени обработки нейропсихологических тестов · Полностью сохраняется ориентировка во времени, пространстве и собственной личности, критичность, мышление, счет, праксис, гнозис, речь. Нормальные или близкие к норме результаты выполнения нейропсихологических тестов у пациентов с жалобами на снижение памяти могут быть связаны с невротическими расстройствами, депрессией. Оценка когнитивной сферы · Беседа с больным и сбор анамнеза (при этом оценивается состояние памяти, мышления, эмоциональной сферы) · Способность больного выполнять простые или более сложные инструкции, степень взаимодействия с врачом при осмотре, замедленность в ответах на вопросы · Оценка адаптации к бытовым условиям, сохранность трудовых навыков (если пациент работает), возможность выработки новых навыков · Использование специальных кратких скрининговых шкал, например, Краткой шкалы оценки психического статуса (сокр. англ. – MMSE). Целью нейропсихологического исследования является объективизация когнитивных нарушений у больных с жалобами на нарушения памяти, диагностика начальных стадий деменции, а также дифференциальная диагностика деменции и депрессии. Имеющиеся у некоторых больных нарушения могут не соответствовать критериям деменции, хотя сами больные или их близкие отмечают изменения интеллектуальных функций. В эту группу могут входить социально активные лица с высшим образованием, больные психиатрического профиля (с депрессией, тревожностью) и больные с очень легкой деменцией, у которых в последующем может развиться тяжелая деменция. Этим больным показано динамическое наблюдение с повторным осмотром, обычно через 6–12 месяцев, что позволяет документировать когнитивные нарушения. Некоторые факторы, которые могут влиять на результаты нейропсихологического тестирования · Очень высокий или очень низкий уровень образования · Нарушения зрения, слуха, чувствительные расстройства · Слабая мотивация больного · Усталость пациента · Эмоционально–личностные нарушения · Психотические расстройства · Побочное действие лекарственных препаратов. Неблагоприятное действие на когнитивную сферу могут оказывать и лекарственные средства, назначаемые лицам пожилого и старческого возраста по различным показаниям. Побочные эффекты лекарственной терапии у пациентов пожилого возраста встречаются существенно чаще, чем у пациентов более молодого возраста. Это обусловлено рядом причин: характерной для контингента пожилых больных полипрагмазией, ошибочным назначением тех или иных лекарств, лекарственным взаимодействием, измененной фармакокинетикой, повышенной чувствительностью к лекарственным препаратам. Лекарственные препараты, которые могут вызывать когнитивные нарушения · Седативные и снотворные средства (бензодиазепиновые производные, барбитураты) · Анальгетики · Психотропные препараты · Кардиальные препараты (сердечные гликозиды, амиодарон, гипотензивные средства, b-блокаторы) · Противоопухолевые препараты · Антиконвульсанты · Холинолитики · Противопаркинсонические препараты · Кортикостероиды. Оценка анамнеза заболевания и данные неврологического осмотра, включая оценку когнитивной сферы, а также инструментальные и лабораторные исследования несут важную информацию, свидетельствующую об этиологии деменции у данного конкретного больного. При оценке анамнеза заболевания следует учитывать характер прогрессирования когнитивного дефекта. Для деменции вследствие острых неврологических заболеваний характерно внезапное начало и нередко отсутствие прогрессирования в последующем. Острое начало заболевания встречается при инфекционных, травматических и сосудистых поражениях центральной нервной системы, метаболических расстройствах, токсическом действии лекарственных препаратов; подострое начало характерно для объемных образований головного мозга, болезни Крейтцфельдта–Якоба и нормотензивной гидроцефалии. У пациентов с деменцией пристальное внимание должно быть уделено возможному наличию очаговой неврологической симптоматики (нарушения полей зрения, гемипарез, гемигипестезия, асимметрия глубоких рефлексов, односторонние разгибательные подошвенные рефлексы и др.), экстрапирамидных нарушений и расстройств ходьбы. Результаты неврологического осмотра нередко являются ключевыми в диагностике основного заболевания, которое привело к развитию деменции. Неврологический осмотр больных с деменцией Очаговая неврологическая симптоматика · Опухоли и другие объемные образования головного мозга · Хроническая субдуральная гематома · Постинсультная сосудистая деменция (например, после инфаркта в стратегически значимой зоне) Многоочаговая неврологическая симптоматика: · Сосудистые поражения головного мозга – мультиинфарктная деменция · Рассеянный склероз · Карциноматозный менингит · Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия · Посттравматическая энцефалопатия Инструментальное и лабораторное обследование необходимо, в первую очередь, для исключения метаболических и органических (структурных) поражений головного мозга. Обязательное параклиническое обследование больных с деменцией · Развернутый анализ крови · Электролиты крови, сахар, креатинин, печеночные ферменты · Гормоны щитовидной железы · Уровень витамина В12 и фолата в сыворотке крови · Серологические тесты на сифилис · КТ/МРТ головного мозга Дополнительное параклиническое обследование · Тесты на ВИЧ · Рентгенография грудной клетки · Исследование мочи, в т.ч. на соли тяжелых металлов; · Люмбальная пункция · Электроэнцефалография · Рентгенография черепа · Кардиологическое обследование – ЭКГ, мониторирование ЭКГ, ЭхоКГ · УЗДГ магистральных артерий головы. Лишь в небольшом проценте случаев (в среднем менее 15%) можно выявить потенциально излечимую или обратимую причину деменции, обычно с использованием описанных выше методов исследования. Наиболее важными являются следующие состояния: ятрогенные (вызванные лекарственными препаратами) энцефалопатии, депрессия, заболевания щитовидной железы, инфекционные поражения центральной нервной системы (например, нейросифилис или криптококковый менингит), дефицит витаминов, структурные поражения головного мозга (опухоли и др.). После исключения этих состояний наиболее вероятными причинами деменции являются болезнь Альцгеймера или сосудистая деменция. Наиболее частые причины деменции · Болезнь Альцгеймера · Сосудистая деменция · «Смешанная» деменция (сочетание изменений, характерных для болезни Альцгеймера, с изменениями сосудистого характера) · Деменция с тельцами Леви · Лобно–височная деменция · «Паркинсонизм–плюс» (прогрессирующий надъядерный паралич, кортико–базальная дегенерация и др.) · Болезнь Паркинсона · Хорея Гентингтона · Нормотензивная гидроцефалия · Алкоголизм · Лекарственные интоксикации Болезнь Альцгеймера, относящаяся к первично–дегенеративным деменциям, характеризуется прогрессирующим снижением когнитивных функций, в первую очередь, памяти, и развитием поведенческих расстройств. Собственно очаговая неврологическая симптоматика вплоть до поздних стадий заболевания довольно скудна – у пациентов могут выявляться положительные аксиальные рефлексы, экстрапирамидные расстройства. Течение заболевания может осложниться возникновением эмоционально–аффективных и других психических нарушений, что существенно затрудняет уход за больными. Параклинические методы исследования у пациентов с подозрением на болезнь Альцгеймера, скорее, помогают исключить иные причины мнестико–интеллектуальных нарушений, чем подтверждают диагноз. Исключением из этого, с определенными оговорками, могут служить проведенная в динамике МРТ головного мозга, позволяющая объективизировать нарастающую атрофию коры височных и теменных долей и гиппокампа (при соответствующей клинической картине), методы функциональной нейровизуализации, а также активно разрабатываемые в последнее время методики выявления биологических маркеров этого заболевания. Ведущая роль в патогенезе нарушений памяти и других высших психических функций при болезни Альцгеймера придается изменениям со стороны нейротрансмиттерных систем, особенно ацетилхолинергической. Целями лечения при болезни Альцгеймера являются улучшение когнитивных функций, уменьшение выраженности поведенческих нарушений и замедление прогрессирования заболевания. Для лечения болезни Альцгеймера используются препараты, действующие на ацетилхолинергическую систему (ривастигмин, донепезил, галантамин), препараты, действующие на NMDA–рецепторы (мемантин), а также препараты нейрометаболического действия (церебролизин, глиатилин и др.). Попытки воздействия на ацетилхолинергическую систему заключаются в использовании предшественников ацетилхолина, ингибиторов ацетилхолинэстеразы и агонистов холинергических рецепторов. В настоящее время для лечения болезни Альцгеймера наиболее широко используются центральные ингибиторы ацетилхолинэстеразы (ривастигмин, донепезил, галантамин), препятствующие разрушению ацетилхолина. В последнее время были получены новые данные, касающиеся двойного механизма действия ривастигмина (Экселон, фармацевтическая компания Novartis), что выделяет его из этой группы препаратов. Было показано, что, помимо ацетилхолинэстеразы, регуляция уровня ацетилхолина в головном мозге осуществляется еще одним ферментом – бутирилхолинэстеразой. Двойной механизм действия ривастигмина заключается в способности ингибировать и ацетилхолинэстеразу, и бутирилхолинэстеразу. Кроме того, Экселон не только повышает сниженный вследствие заболевания уровень ацетилхолина в головном мозге, но также увеличивает мозговой кровоток в лобных, теменных и височных отделах, что сопровождается улучшением в когнитивной сфере больных. Лечение начинают с дозы 1–2 мг/сут. и постепенно увеличивают до 12 мг/сут. Исследование клинической эффективности Экселона, проведенное в Научно–методическом центре по изучению болезни Альцгеймера и ассоциированных с ней расстройств НЦПЗ РАМН, продемонстрировало, что препарат Экселон является безопасным средством лечения больных с болезнью Альцгеймера с мягкой и умеренно выраженной деменцией. Об этом свидетельствует практическое отсутствие серьезных нежелательных явлений на протяжении 6–месячного курса терапии с применением максимально переносимых доз препарата (в диапазоне от 3 до 12 мг ежедневно). Легкие и нерезко выраженные нежелательные явления имели место преимущественно в периоде титрования доз препарата. Клиническая эффективность 6–месячного курса лечения препаратом Экселон установлена с помощью когнитивных шкал MMSE и ADAS–cog, а также на основании общего клинического впечатления исследователя и лица, опекающего больного. Таким образом, учитывая приведенные выше данные, Экселон может быть рекомендован для медицинского применения, как эффективное и безопасное средство для лечения болезни Альцгеймера на этапе мягкой и умеренно выраженной деменции. Возникновение у больных эмоционально–аффективных и психотических расстройств может потребовать соответствующего лечения. При возбуждении и спутанности используются небольшие дозы средств, обладающих небольшой холинолитической активностью. Обычно бывает достаточно одного приема препарата в вечернее время, поскольку возбужденность и спутанность чаще возникают ночью, седативное действие галоперидола помогает нормализовать сон, а длительный период полувыведения позволяет предотвращать возникновение возбуждения и днем. При этом необходимо учитывать возможность возникновения побочных явлений паркинсонизма, дискинезии, акатизии. Назначая нейролептики пациентам с деменцией, следует помнить и о возможности наличия клинически сходной с болезнью Альцгеймера болезни диффузных телец Леви, при которой использование нейролептиков, даже в небольших дозах, не показано. При тревожности и инсомнии используют небольшие дозы бензодиазепиновых препаратов. Лечение этой категории больных представляет собой комплексную задачу, включающую не только медикаментозную терапию, но и социальную и психологическую поддержку, уход за пациентами. По возможности больных надо стимулировать к посильной бытовой и социальной активности, избегать преждевременной и длительной госпитализации. Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.
04.09.2004
Смотрите также: Чтобы улыбка была белоснежной, Применение современных макролидов в педиатрической практике, Барсучий жир, Ферментные препараты в практике врача-гастроэнтеролога. Проблемы и решения, Диагностика туберкулеза органов дыхания в клинике внутренних болезней Интересные факты:
Кератит Основные признаки К.: светобоязнь, слезотечение, блефароспазм, гиперемия конъюнктивальных и эписклеральных сосудов, шероховатость и истыканность поверхности роговицы, нередко нарушение ее чувствительности. Прозрачность роговой оболочки (а следовательно, и острота зрения) нарушается; в тяжелых случаях развивается ирит . Чаще встречаются следующие формы К.
| Через желудок – к сердцу Если следовать заветам Афродиты, то перед свиданием надо есть лук, а даме вместо роз вручать букет полыни. Может быть, и не комильфо, зато как подогревает страсть! Современные сексологи утверждают: натуральные афродизиаки действуют надежнее, чем созданные в недрах лабораторий таблетки.
| Слуховые аппараты УШИ КАЖДОМУ ДАНЫ, УШИ ОЧЕНЬ НАМ НУЖНЫ. ЧТОБЫ СЛЫШАТЬ РОКОТ МОРЯ, ЧТОБЫ ЖИТЬ, НЕ ЗНАЯ ГОРЯ.
| Некоторые сведения о традиционной рефракционной офтальмохирургии Беседа с директором Санкт-Петербургского филиала ГУ МНТК "Микрохирургия глаза", заведующим кафедрой офтальмологии Медицинской академии последипломного образования, доктором медицинских наук, профессором Л. И. Балашевичем.
| Особенности хирургического лечения грыж передней брюшной стенки у кардиохирургических больных, оперированных в условиях искусственного кровообращения Шумаков Д.В., Муха А.В., Шурыгин С.Н., Слободяник В.В., Вицукаев В.В., Завгородний В.Н. Научно-исследовательский институт трансплантологии и искусственных органов МЗ РФ
|
| |
|