Главная >> Медицинские статьи >> Психиатрия

Психосоматика – необходима другая концепция

Яковлев Г.И.Зав. терапевтическим отделением медсанчасти, г. Черкесск
Неослабевающий интерес к данной теме вполне закономерен, т.к. на практике все чаще приходится встречаться с ситуациями, когда отклонения от оптимальной жизнедеятельности организма, характеризующиеся как заболевание, состояние, реакция или дезадаптация не могут быть объяснены только нуклеидным строением человека. Так же не может удовлетворить размышляющего врача и целлюлярная платформа, которая послужила основой развития медицины и биологии в 20 веке и остается доминирующей до настоящего времени. Сегодня в медицине наблюдается своеобразный инерционный стаз мышления, не позволяющий сделать решительный шаг хотя бы немного в сторону от устоявшихся, кажущихся незыблемыми представлений, достижений и направлений исследований. Огромная масса всевозможных публикаций часто представляет собой информационный шум из переписанных заново, нередко с компиляцией, прежних данных, среди которых практическому врачу очень трудно выделить рациональное зерно, пригодное для повседневной деятельности. Стремление к детализации, углублению знаний до мыслимых и немыслимых «тонкостей», многие из которых не обладают значимой практической ценностью, т.к. не отражают параметров порядка, привело к выделению большого количества, не всегда оправдано, медицинских специальностей по органоцентристскому принципу. При доминировании целлюлярной теории подобное развитие просто неизбежно. Изучаемый орган становится божеством группы ученых и практических специалистов, занимающихся им, а все остальные, что психологически понятно, в той или иной степени второстепенными. Если врач является специалистом наиболее широкой, обобщающей профессии (терапия, психиатрия с психологией и психотерапией, хирургия, базовые специальности теоретического плана), то он неизбежно будет рассматривать все процессы «со своей колокольни» и объяснять их привычными прикладными программами своих знаний, т.к. убежден в приоритете своего дела. Целлюлярная теория – это, прежде всего, сома и потому выделение узких специальностей – благо. В этом случае, как пишут С.Курдюмов и Г.Малинецкий: «…характерно предположение, что часть всегда проще целого, что, изучив каждую из частей, можно понять свойства целого. И естествознание – вплоть до последних десятилетий – этот подход вполне устраивал. Однако сначала общественные науки, а потом и точные пришли к выводу о необходимости целостного, системного анализа многих объектов. Синергетика, как правило, имеет дело с процессами, где целое обладает свойствами, которых нет ни у одной из частей. Целое в таких системах отражает свойства частей, но и части отражают свойства целого. Здесь нельзя утверждать, что целое сложнее части, оно совсем другое».
20 век в медицине – «время разбрасывать камни, и время собирать камни» - 21 век. Модель человека, принятая за основу для его изучения в 20 веке, оказалась на деле системой с беспредельным множеством параметров свободы, которые не могли быть учтены и описаны в рамках этой модели. На смену изучения соматики неизбежно должно прийти изучение информационного обеспечения человека как целостной единой системы, как части природы, законы которой универсальны и применимы для понимания многих ее свойств, в том числе и человека, которого до сих пор почитают как «царя» природы, отделяя бессознательно от ее законов.
Положение в медицине сегодня можно представить следующим образом. На столе разложены в полном наборе детали и блоки для телевизора. Вокруг стола сидят 90 специалистов (по числу номенклатурных специальностей российского здравоохранения), каждый из которых до тонкостей знает свою деталь и считает ее наиглавнейшей. Каждый из них может гордиться своими достижениями и научными работами в области своей узкой специализации, но нет монтажника, который владеет информацией об их взаимодействии, позволяющей получить из этих деталей целое с новым качеством - телевизор. Монтажнику необязательно знать доподлинно состав и устройство деталей, важнее знать их место и предназначение в системе обработки, управления и реализации информации. Такая специальность сегодня в медицине отсутствует, но может создана без дополнительных усилий, если объединить две наиболее общие специальности: терапию и психотерапию в одну, в лице одного врача.
. Споры в понимании как самого термина, так и симптоматики не утихают до сих пор. И, несмотря на увеличение интереса к этой теме в последние десятилетия, появившиеся новые публикации продолжают однобоко истолковывать наблюдаемые явления. В этом трудно упрекнуть самих авторов, поскольку при общей тенденции дробления медицинских специальностей такая ситуация вполне логична.
Все работы выполнены и написаны психиатрами - психотерапевтами. Совместное с интернистами содружество мало изменяет положение, т.к. установившийся традиционный раздел между соматикой и психикой оставляет все интерпретации прежними в соответствии со сложившимся менталитетом. Принцип "каждому свое" надежно оберегает органопатологические подходы от антропопатологического понимания.
Психиатрия, лучше других специальностей освоившая клинические методы исследования, и почти не использующая патоморфологию и соматическая медицина, основывающая диагностику на верифицирующих дополнительных исследованиях прямого нарушения морфологии (цитологические, гистологические исследования) или инструментальных данных, косвенно подтверждающих эти нарушения, остаются каждый на своей платформе со своими, не совпадающими объяснениями и понятиями.
Психиатрическая осторожность авторов не позволяет им глубоко вдаваться в органопатологию и во всех работах основной упор сделан на психологический, психоэмоциональный уровень явлений, которые с точки зрения интерниста лишь "функциональные", а значит не главные, не опасные, не заслуживающие особого внимания. В большинстве случаев принято думать, что "от этого не умирают", хотя умирают и не так уж редко! Да и сам термин "функциональный" был введен, вероятно, от безвыходности, чтобы как-то понимать друг друга. Многовековой эмпирический и научный опыт, однако, непрерывно ставил и продолжает ставить под сомнение установившиеся традиции.
Масса психологических расстройств с органной ориентацией и "псевдоорганными масками", которые решительно были отброшены интернистами как "не наши" и, в то же время, не укладывались в большую психиатрию, были определены в качестве "пограничных состояний" ("ни нашим - ни вашим"). Так в одной группе оказались психологические расстройства типа анксиозных состояний, фобий, различных обсессий, невротических депрессий, неврастении, истерии, а так же многочисленные соматические "маски" заболеваний и расстройства регуляции, связанные с вегетативной нервной системой. Масками эти состояния были определены потому, что психиатры не могли установить какие-либо изменения в органах (да им это по специальности и не надо!), а интернисты не занимались - по принципу "не садись не в свои сани".
Для каждого заболевания в терапии существуют отработанные схемы лечения, которые предусматривают получение вполне определенных результатов. При использовании психотерапии при соматических и психосоматических заболеваниях таких схем (шаблонов) практически нет. Применение психотерапии "вообще" не позволяет прогнозировать результат. Существующие методики, в лучшем случае, направлены на симптомы соматический проявлений, а не на суть заболевания. Практика показывает: психотерапия в работе интерниста может быть эффективной по настоящему в том случае, когда используются приемы, предусматривающие коррекцию и личности, и нарушений морфологии и функции заинтересованного органа непосредственно. Для создания таких лечебных шаблонов (схем) знаний только по психотерапии или только терапии недостаточно. Необходимо их объединение.
Публикации последнего времени по психосоматике компромиссно объединили все имеющиеся теории возникновения данных расстройств, но не привнесли ничего радикально нового в понимание проблемы. По-прежнему остаются «маски», отдельные вегетативные нарушения, психоэмоциональные расстройства сопутствующие им или их вызывающие. Сама терминология не отражает гносеологии психосоматики, так как изменения сомы выступают лишь как соматоформные. Сорокалетний опыт терапевта и двадцатилетний опыт психотерапевта в одном лице позволяет утверждать, что подобное толкование ошибочно. Не буду останавливаться на анализе общих вопросов обработки информации в человеческом организме, т.к. это тема отдельного обсуждения, хотя именно она позволяет понять смысл и пути формирования нарушений. Не представляет секрета факт, что ничего в системе «человек» не делается отдельно или изолированно при всей кажущейся автономности некоторых проявлений. Не существует отдельной психофизиологии, физиологии сердечно-сосудистой системы и т.д. Образно можно сказать, что все органы и системы в конечном итоге являются обслуживающим персоналом деятельности мозга, который обеспечивает нам восприятие окружающей среды и адаптацию - сопротивление ее давлению. Все в его власти: «и жизнь, и слезы, и любовь», и планы, и надежды, и соматическое состояние, параметры которого в доли секунды отслеживаются постоянно. И здесь возникает еще одна интереснейшая проблема: понимание вопросов памяти, которая в ситуации с психосоматикой описывается чаще всего как свойство сознания, но является лишь частью (как и само сознание) занимающей незначительный процент в общей деятельности мозга. Память же присущая мозгу куда более обширна и интегрирована непосредственно в связи с деятельностью и состоянием (в том числе соматическим) всех органов и систем. Мозг в хаосе поступающей информации выделяет параметры порядка в виде постоянных и временных шаблонов управления, которые описаны П.К.Анохиным и дополнены Н.Бехтеревой в виде функциональных систем и подсистем. Клиницисту важно помнить, что степень влияния этих систем в морфологическом аспекте колеблется в интервале от незначительной функциональной коррекции до стимулирования клеточного и общего апоптоза, т. е. регулирования вопроса жизни и смерти. Иными словами, речь идет не только о «функциональных» нарушениях, но и об обязательных морфологических изменениях, которыми должен заниматься интернист.
Некоторые феномены происходящие в человеческом организме представляются курьезными, но, на самом деле, в высшей степени рациональны и проявляются постоянно, хотя не всегда демонстративно для исследователя. Для понимания психосоматических процессов это особенно важно. Например, известно, что, если наложить на длительный срок на сустав имобилизирующую повязку, то сустав замещается костной и соединительной тканью с полным выключением первоначальной функции. Реализуется demand effect. В данном примере с отрицательным знаком: то, что не нужно ликвидируется. Однако постоянно существует такой же феномен с положительным знаком, независимо от того, действительно то или иное явление полезно или вредно для организма с точки зрения нашего сознания. Процесс адаптации и компенсации вообще редко считается с нашим сознанием. Достаточно последить эволюцию любого заболевания «функционального» генеза. Врач терапевтического профиля при первом посещении устанавливает диагноз дискинезии желчевыводящих путей, но у больной внутренняя картина болезни не совпадает с мнением врача, а психотерапевтической работы с ней не проводилось. Через некоторое время (год или два - зависит от типа личности) у этой больной подтверждается диагноз хронического бескаменного холецистита, на котором она настаивала еще при первом обращении. По прошествии еще нескольких лет устанавливается диагноз желчнокаменной болезни. Кто прав? Правы и врач и больная. Имевшаяся дискинезия (бесспорно функциональное расстройство) нарушая пассаж желчи приводила к е сгущению и застою, создавала почву для воспаления стенки желчного пузыря. В дальнейшем эти же условия способствовали нарушению физико-химических свойств желчи с образованием камней – круг замкнулся – «функция» трансформировалась в морфологические изменения, которые, в свою очередь, по принципу обратной связи углубляют функциональные нарушения. Другой пример, больной страдает идиопатическим спазмом пищевода, через несколько лет функциональное нарушение трансформируется в ахолазию пищевода с морфологической перестройкой стенки пищевода и необходимостью хирургической коррекции. Любое «функциональное» нарушение неизбежно имеет морфологическую основу, поскольку это одно из условий сохранения и преобразования памяти в природе. Наши методы исследования в клинике не позволяют нам отслеживать те первоначальные, малозаметные морфологические изменения, которые на этих этапах носят характер соматической реализации кратковременной памяти в виде изменившейся функции. Да в этом и нет надобности. Главное понять закономерности развития процесса. Главное понять, что все психоэмоциональные процессы обязательно базируются на соматической почве и не существуют изолированно друг от друга. Степень соматической (с морфологической – не всегда идентичны) выраженности может быть различной: обратимой, частично обратимой с восстановлением наиболее целесообразного для организма функционирования и необратимой в случаях развития патологии. С этой точки зрения потребуется другая градация для оценки возникающих изменений: реакция, состояние (например, бронхиальная астма без осложнений) и, наконец, заболевание, когда морфологические нарушения превалируют в такой степени, что психоэмоциональные отступают на второй план («Мавр сделал дело, Мавр может уходить»).
Хочу подчеркнуть, что автор ни в коей мере не выступает против других описанных и исследованных отношений – соматопсихических, сложных комбинированных взаимовлияний. Да это просто невозможно сделать, если понять и принять, что психика и соматика биологически едины и разделены лишь в нашем сознании, вследствие привычки разделять, чтобы легче изучать, но, увы, не понимать.
Есть еще одна проблема суждений, затрудняющая оценку путей развития психосоматических нарушений. Это проблема бессознательного. В психологии понимается лишь то, что архивировано в памяти через сознание и в момент исследования или жизнедеятельности в сознание не выводится, включаясь в различные шаблоны поведения и реагирования. Совершенно игнорируется более широкое толкование (что гносеологически боле точно), когда под бессознательным понимается вся огромная контролирующая и направляющая деятельность мозга, обеспечивающая жизнедеятельность организма. Для психосоматики это, в отличие от более узких задач психологии, такое понимание кардинально меняет подход к терапии. Нежелательные шаблоны регуляции могут формироваться вообще помимо сознания через все органы чувств, где лишь эмоции выступают проводником соответствующей записи в память.
Представление о непрерывности процесса психоэмоциональное реагирование > появление функциональных нарушений> развитие морфологических изменений в органах мишенях > психоэмоциональное реагирование как о едином механизме с неразрывно связанными звеньями на всех этапах развития позволяет совершенно по иному рассматривать клинические данные и при традиционно соматических болезнях.
Для большинства заболеваний в настоящее время существуют отработанные схемы - стандарты лечения, которые предусматривают получение вполне определенных результатов. Для использования психотерапии при соматических и психосоматических заболеваниях таких схем (шаблонов) практически нет. Применение психотерапии "вообще" не позволяет прогнозировать результат. Практика показывает: психотерапия в работе интерниста может быть эффективной по настоящему в том случае, когда используются приемы, предусматривающие коррекцию и личности, и непосредственно работы заинтересованного органа. Для создания таких лечебных шаблонов (схем) знаний только психотерапии или только терапии недостаточно. Опыт применения отработанных шаблонов психотерапии при минимальной фармакологической поддержке, например при бронхиальной астме, показывает эффективность, значительно превосходящую все существующие традиционные способы лечения, особенно в долговременном плане. Конкретная психотерапия, обращенная на реорганизацию деятельности определенной системы или органа, оказалась эффективной и при других заболеваниях, казалось бы, не связанных прямо с психосоматикой (например, острый инфаркт миокарда). Для выработки шаблонов оказания психотерапевтической помощи для большинства известных заболеваний усилий одиночек недостаточно. Необходима заинтересованность и серьезная работа коллективов единомышленников, принимающих постулат единства психики и соматики в развитии патологических соматических процессов.
Email: [email protected]

31.01.2003