Главная >> Медицинские статьи >> Педиатрия

Хронические гепатиты у детей и подростков (часть 2)

Хайкин П.Л.,Сапа Ю.С.

Начало см.Часть 1

Принятые в настоящее время схемы лечения хронических гепатитов исходят из того, что имеются 3 основных этиопатогенетически неоднородных группы хронических воспалительных заболеваний печени.

· Хронические вирусные гепатиты
· Хронический аутоиммунный гепатит
· Токсические гепатиты

Подходы к лечению каждой из этих групп (исключая режимные и диетические установки) принципиально различны

Режим.
Высокая двигательная активность может ухудшать состояние больных с ХГ. При высокой активности заболевания показан постельный или полупостельный режим. Горизонтальное положение больного само по себе можно рассматривать как лечебный фактор, усиливающий печеночный кровоток. При минимальной и средней активности процесса ребенку разрешается посещать детское учреждение, но рекомендуют избегать физических перегрузок. Запрещаются бег, прыжки, поднятие тяжестей и занятия спортом, стрессогенные увлечения.

Чрезвычайную опасность представляют ушибы живота, а так же избыточная инсоляция, переезды связанные с быстрой акклиматизацией.

Диета. Рацион должен быть сбалансированным и полноценным. Исключают тугоплавкие жиры, экстрактивные вещества. Содержание белка и углеводов соответствует возрастным нормам. Более 50% должны составлять белки животного происхождения. Из мясных продуктов отдают предпочтение говядине, курятине, крольчатине. Не рекомендуют холодные блюда и газированные холодные напитки, которые провоцируют спазм желчного пузыря.

Следует помнить, что режимно - диетические факторы при хроническом гепатите - основа терапии.

Гепатопротекторы и другие гепатотропные средства
Медикаментозные препараты при отсутствии синдрома цитолиза, ограничиваются как фактор провоцирующий обострение (Белоусов А.В., 2000)

Исключение делают для гепатопротекторов из растительного сырья. Например гепабене и гепатофальк (планта, гепалив) назначаются по 1/2—1 капсуле (таблетке) 3 раза в день до 1 мес.

При хроническом гепатите с мягкой или умеренной активностью спектр гепатопротекторов расширяется. Применяются препараты содержащие силибинин или/и силимарин - карсил, легалон, силибор и многие др. Следует помнить что выраженное желчегонное действие крайне нежелательно

В расчете на мембраностабилизирующий эффект и улучшение функции печени широко применяются инъекционные и таблетированные комплексы эссенциальных фосфолипидов с полиненасыщенным фосфатидилхолином и витаминами группы В и Е – эссенциале и ряд других.

К гепатопротекторам в некоторой мере относят антраль и тиотриазолин. Антраль - соединение алюминия с аминокапроновой кислотой обладает антиоксидантным, мембраностабилизирующим, анаболическим и иммунокоррегирующим действием. Применяют антраль по 1 таблетке 3 раза в день в течение 3—4 недель.

Тиотриазолин обладает противовоспалительной активностью, усиливает регенерацию печеночной, ткани, оказывает иммуномодулирующий эффект. Может назначаться внутримышечно по 1 мл 1 % раствора 2 раза в день в течение первых 5 дней лечения, затем — по 1 таблетке 3 раза в день в течение 2—3 недель или только в таблетках в течение 3—4 недель.

Позитивное действие на функцию печени у детей старших возрастных групп оказывает перспективный отечественный аминокислотный препарат глютаргин - комбинация глютаминовой кислоты и аргинина.

При лечении хронических гепатитов вирусной и аутоиммунной этиологии (в основном при минимальной и умеренной активности у детей рекомендуют (Чернега Н.В., Денисова М.Ф., 2003) растительный препарат хофитол (экстракт артишока полевого) по 1 табл. 3 раза в день в возрасте 6-12 лет, и по 2 табл. 3 раза в день в возрасте старше 12 лет. Курс лечения 3-4 недели.

С целью улучшения микроциркуляции, нормализации печеночного кровотока при соответствующих изменениях на реогепатограмме назначают троксевазин и ряд других вазотропных препаратов.

Принципы этиотропного лечения хронических вирусных гепатитов В,С и D
В основе лечения этой группы заболеваний лежит противовирусная терапия:
Применяют:
1. Препараты альфа интерферона
2. Противовирусные препараты
3. Комбинированные схемы - пегилированные (пролонгированные) интерфероны в сочетании с противовирусными препаратами (рибавирин, ламивудин)

Показания к проведению интерферонотерапии:
при гепатите В:
· наличие маркеров репликации HBV (HBeAg и HBV-ДНК),
· повышение уровня сывороточных аминотрансфераз более чем в два раза
при гепатите С:
· наличие клинических симптомов и прогрессирующее течение заболевания
· повышение уровня сывороточных аминотрансфераз более 1,5 раз выше нормы (рекомендации EASL )
· наличие сывороточных маркеров репликации НСV (анти-HCV IgM и РНК- HCV)

Уровень виремии это не критерий назначения противовирусной терапии, но больные с высоким уровнем виремии (>2 млн. копий РНК в мл) имеют меньшую вероятность позитивно ответа на терапию. Больные с ХГС и нормальным уровнем трансаминаз не подлежат лечению, но должны обследоваться каждые полгода. Эффективность интерферонотерапии у детей приблизительно 40% .В последнее время появились пролонгированные препараты ИФН (пегинтрон), которые дают более высокие результаты.

Целями противовирусной терапии хронического вирусного гепатита являются:
· элиминация или прекращение репликации вируса
· купирование или уменьшение степени активности воспаления
· предупреждение прогрессирования хронического гепатита (цирроз и гепатоклеточная карцинома).

Для лечения хронических вирусных гепатитов В, С и Д, а также острого гепатита С у детей используются:
· человеческий лимфобластоидный интерферон альфа-n1 (lns) - (Веллферон)
· рекомбинантные интерфероны: альфа-2а (Роферон) и альфа-2б (Интрон А)
· пегилированные интерфероны (пегинтрон, пегасус)

Веллферон, реаферон и др. - препарат природного a-интерферона из культуры человеческих лимфобластных клеток, содержащий 9 подтипов альфа-интерферона.
Интрон-А, Роферон А, реаферон, реальдирон и др- препараты генно-инженерного способа производства получены путем клонирования одного из 16 генов альфа интерферонов в бактериальной клетке.
Пегинтрон, пегасус - препараты, полученные путем соединения интерферона с молекулой полиэтиленгликоля, для удлинения периода полувыведения.
Механизмы противовирусного действия альфа интерферона недостаточно изучены. Предполагается, что последний ингибирует синтез специфических макромолекул, участвующих в репликации компонентов вируса и в сборе полного вириона. Кроме того, он оказывает иммуномодулирующее действие: повышает цитотоксический эффект Т-киллеров, активность НК-клеток и макрофагов, влияет на гуморальные факторы иммунитета.

Противопоказания к назначению альфа – интерферонов.
Большую осторожность при лечении альфа интерферонами необходимо соблюдать при наличии у больных сопутствующих заболеваний почек, сердечно-сосудистой и центральной нервной системы, психических расстройств, аутоиммунных заболеваний, бронхиальной астмы. Кроме того подчеркнем, что в отсутствии развитой системы медицинского страхования, особую роль приобретают фармакоэкономические аспекты современной интерферонотерапии. Т.к. длительные курсы лечения требуют значительных экономических затрат, не гарантируя позитивного эффекта.

Принять такое ответственное решение помогает учет ниже перечисленных прогностических факторов позволяющий расчитывать на высокую эффективности интерферонотерапии при ХГВ у детей и перечень абсолютных и относительных противопоказаний для интерферонотерапии:
Факторы позволяющие расчитывать на позитивный ответ интерферонотерапии:

· «Дикий» (НвеAg-позитивный штамм вируса)
· «Горизонтальный путь» HBV – инфицирования
· Женский пол
· Продолжительность течения заболевания от 6 мес. до 2 лет
· Активность трансаминаз более чем 2-5 раз выше нормы
· Низкая концентрация HBV в крови
· Выраженные гистологические изменения при отсутствии цирроза печени
· Отсутствие иммунодефицитного состояния
· Отсутствие дельта суперинфекции

Основные относительные противопоказания для назначения aльфа интерферона у детей
· Острый вирусный гепатит В
· Аутоиммунный гепатит
· Другие аутоиммунные заболевания
· Декомпенсированный цирроз печени
· Декомпенсированные легочно-сердечные заболевания
· Лейкопения, тромбоцитопения
· ВИЧ - инфекция
· Дети (<2-6 лет)
· Депрессии
· Гиперчувствительность к препаратам
· Наличие печеночно-клеточной недостаточности,
· Развитие цирроза печени,

Абсолютные противопоказания к интерферонотерапии у детей
· Психозы и эписиндром (даже в анамнезе)
· Цитопения ( нейтрофилов < 1500 в мм3 , тромбоциты <100 000 в мм3 )
· Аутоиммунные заболевания (гепатит аутоиммунный, тиреоидит)
· Почечная и печеночная недостаточность
· Состояние после трансплантации органов (исключая печень)
· Декомпенсированный сахарный диабет

Схемы лечения хронических вирусных гепатитов

Хронический гепатит В.
Стойкие положительные результаты достигнуты у детей, получавших препараты интерферона в дозе 5 млн. МЕ/м2 3 раза в неделю в течение 6–12 мес. Применение меньших доз интерферона обусловливает снижение эффективности лечения, а увеличение дозировок чревато осложнениями и не дает увеличения эффективности лечения.
Перспективным путем улучшения результатов лечения ХГВ у детей является комбинация препаратов интерферона с аномальными нуклеозидами для орального применения (ламивудин, зеффикс), в дозе 3 мг/кг в сутки длительностью не менее 12 мес.

Хронический гепатит С
Стандартом является схема: альфа-интерферон в дозе 3 млн. МЕ в сутки через день трижды в неделю в течение 6 мес.
В комплексе с препаратами интерферона назначают урсодезоксихолевую кислоту в дозе 10-12 мг/кг в сутки на 3-6-12 месяцев.

Хронический гепатит D
Единые схемы лечения не отработаны. Предварительно рекомендуется альфа интерферон в дозе 5 млн. МЕ/м2 в течение 1 года и более. Лечение проводится в условиях специализированного гепатологического центра

Принципы лечения аутоиммунных гепатитов
Краеугольный камень лечения АГ - иммуносупрессивная терапия. Назначают глюкокортикоидные гормоны (преднизолон) и иммунодепрессанты (азатиоприн) в отдельности или в сочетании. Смысл комбинированной терапии состоит в том, что позволяет снизить побочные эффекты отдельных препаратов за счет меньших, чем при монотерапии доз. Следует отметить, что позитивный ответ на данную терапию - один из критериев постановки диагноза АГ.
Цель лечения - полная ремиссия не только на клиническом, но и биохимическом и морфологическом уровне. При ремиссии уровень AСT превышает норму не более, чем в 2 раза), а морфологический индекс активности минимален
Схема лечения АГ по D. Vergani и G. Mieli-Vergani (2000)
1. Преднизолон 2 мг/кг в сутки (не более 60 мг/сут.) со снижением на 5-10 мг каждые 2 недели под еженедельным контролем биохимических показателей. При нормализации уровня трансаминаз преднизолон доводят до минимальной поддерживающей дозы ( 5 мг/сут.).
2. Если в течение первых 6-8 недель терапии преднизолоном не происходит нормализации печеночных проб добавляют азатиоприн в начальной дозировке 0,5 мг/кг. При отсутствии токсического действия повышают дозу до 2 мг/сдут. Через год после возникновения ремиссии рекомендуется сделать попытку отменить иммуносупрессивную терапию после проведения контрольной пункционной биопсии печени. При этом морфологические изменения должны свидетельствовать об отсутствии или минимальной выраженности воспалительных признаков.
В 50-86% случаев после отмены терапии у больных возникает рецидив. В случае повторного возникновения рецидивов после отмены иммуносупрессивной терапии назначается пожизненная терапия преднизолоном в дозе 5-10 мг/сут. или азатиоприном в дозе 25-50 мг/сут.
При неэффективности указанных выше схем имеются попытки применения циклоспорина, будесонида, такролимуса, циклофосфамида, но эти схемы лечения еще недостаточно отработаны в педиатрической практике.
Больные с АГ, резистентными к приведенным выше схемам лечения подлежат обязательной консультации в центрах трансплантации печени. При неэффективности иммуносупрессивной терапии больным показана трансплантация печени. Пятилетняя летняя выживаемость после трансплантации печени у больных с АГ составляет более 90% .
Принципы лечения токсических гепатитов
· 1. Исключение токсических агентов
· 2. Режим, диета
· 3. Гепатопротекторы, урсофальк
Дополнительные методы лечения:

· Эубиотики и другие вещества устраняющие кишечного дисбиоза
· Санация хронических очагов инфекции (носоглотка, ротовая полость и др.)
· Энтерособенты (с целью прерывания энтерогепатической циркуляции билирубина)

К физиотерапевтическим методам лечения (особенно к электро и пелоидотерапии) следует подходить с крайней осторожностью. Следует взвешено подходить к климатическому лечению т.к. перемена климата и акклиматизация может сыграть негативную роль.

В задачу настоящей работы не входило изложение принципов диспансерного наблюдения, медико-социальной реабилитации, а так же лечения печеночной недостаточности, печеночной комы, геморрагических осложнений и асцита в терминальные стадии ХГ. Эти вопросы будут раскрыты в следующей публикации.
30.07.2003