Главная >> Медицинские статьи >> Педиатрия

Туберкулез как общепедиатрическая проблема

В. М. Делягин, доктор медицинских наук, профессор, А. А. Гаврилов, кандидат медицинских наук, В. Х. Сосюра, Е. М. Делягина, А. Г. Румянцев, доктор медицинских наук, профессор
НИИ детской гематологии, РГМУ, Москва
На консультативный прием ревматолога была доставлена девочка-немка В. из Сибири с направляющим диагнозом ревматоидный артрит. Отсутствие дефигурации суставов, утренней скованности, характерных лихорадки и сыпей позволило тут же отказаться от указанного диагноза. Признаки дистрофии и полостных отеков дали возможность предположить амилоидоз. Немедленно была проведена эхография, которая подтвердила предположение о тканевом диспротеинозе. Далее логическая цепочка строилась в следующих направлениях: амилоидоз может быть генетически детерминированным (семейным) и вторичным. С учетом того, что “редкие болезни встречаются редко, а частые - часто”, прежде всего в план дифференциально-диагностического поиска были приняты варианты вторичного амилоидоза. Вторичный амилоидоз типичен для периодической болезни (отсутствовали характерная клиническая картина, нетипичны были национальность и регион), ревматоидного артрита (исключен), хронических воспалительно-нагноительных заболеваний. Среди заболеваний последней группы в наших условиях на 1-м месте стоит туберкулез (ТБ). Больная была доставлена в рентгеновский кабинет, где на снимках обнаружены фиброзно-кавернозные изменения в легких (рис. 1), после чего пациентка была переведена в специализированное учреждение.
Теперь зададимся вопросом: как же случилось, что при массе педиатров, фтизиатров, ревматологов, пульмонологов и т. д. могла развиться катастрофическая форма в сущности управляемого заболевания? Ответ мы постараемся дать после обсуждения педиатрических аспектов ТБ.
Если в предыдущие два десятилетия отмечалось снижение показателей заболеваемости и смертности от ТБ, то сейчас ситуация тревожна: около 1/3 населения мира инфицированы микобактериями ТБ. Даже в ранее благополучных странах выражены негативные тенденции. Так, за последние 5 лет заболеваемость ТБ выросла в Испании на 28%, в Норвегии - на 21%, в США - на 20%, в Нидерландах - на 19%, в России - на 70% [1, 5, 7]. Особенно настораживают сведения об опережающем подъеме показателей заболеваемости среди детей в возрасте до 5 лет. Поскольку ТБ-инфекция у детей чаще всего обусловлена контактом со взрослым больным, этот рост является показателем состояния здоровья взрослых; с другой стороны, инфицированные дети образуют многочисленную группу риска для реактивации инфекционного процесса в будущем [3, 7].
Этиология
Заболевание ТБ вызывается микобактериями (МТБ) человеческого типа. Как правило, источник инфекции - больной взрослый, способный создать высокую концентрацию МБТ в мокроте и длительно поддерживать ее в воздухе при форсированном выдохе (кашель, смех, разговор). Ребенок редко оказывается в начале эпидемиологической цепочки в связи с непродуктивностью кашля. Поэтому в случае выявления больного ребенка источник надо искать среди взрослых. Возможно заражение и МБ другого типа, например бычьего; заражение ТБ крупного рогатого скота после употребления молока больных животных.
Эпидемиология
Подъем заболеваемости ТБ обусловлен, видимо, несколькими причинами. Это результат социальных потрясений, переживаемых населением огромных областей, что неизбежно сопровождается, наряду с разрушением системы здравоохранения, ухудшением экономических условий.
Резко изменились потоки и условия миграции населения, вектор которой направлен в сторону относительно благополучных регионов.
Имеет значение и расширяющаяся эпидемия СПИДа, гепатитов, вирус которых разрушает клеточный иммунитет, ответственный и за устойчивость к ТБ. Поэтому ТБ, как и другая оппортунистическая инфекция, может предшествовать полной клинической картине иммунодефицита человека. О распространенности ТБ у детей, по сравнению со взрослыми, известно меньше. Есть мнение, что заболеваемость ТБ у детей в возрасте до 15 лет составляет 15% всех новых случаев. По данным США, среди общего числа заболевших детей 60% - младше 5 лет. Изучение распространенности ТБ и выявление эпидемиологической цепочки вызывает большие сложности даже, казалось бы, в цивилизованной среде. Гриффит и др. [6] приводят особенности обследования семей, живущих в госпитальном городке. У дочери одного из сотрудников был обнаружен ТБ. Предпринятое с целью обнаружения источников заражения обследование 82 человек из 12 семей выявило еще 6 неизвестных ранее случаев заболевания ТБ.
Если для взрослого человека риск заболевания после инфицирования МБТ составляет 5-10%, то для ребенка 5 лет - 25%, а для детей, контактировавших с инфекцией на 1-м году, вероятность развития ТБ достигает 100%.
Патогенез
В 95% случаев входные ворота первичной инфекции - легкие. Это объясняется преимущественно аэрозольным путем заражения в наших условиях, а также тем, что МБТ является облигатным аэрофилом и поэтому именно в легких для нее создается оптимальная среда выживания. Кроме того, легкие известны как орган, в котором интенсивно происходит жировой обмен, что облегчает МБТ построение жировой капсулы.
МБТ фагоцитируются макрофагами, но продолжают беспрепятственно размножаться в фаголизосомах. На этой стадии МБТ могут разноситься макрофагами по всему телу. Диссеминация обуславливает осложнения в дальнейшем течении ТБ, формировании легочных и внелегочных очагов с последующей возможной реактивацией.
МБТ способны сохраняться в организме хозяина десятилетиями (остаточная ТБ-инфекция), претерпевая морфологические метаморфозы, меняя во многом антигенный поверхностный набор и вызывая, соответственно, несколько иную картину воспаления с превалированием плазматических клеток и лимфоцитов, что клинически проявляется как пневмониеподобные заболевания, псориазоподобные состояния и т. д. [2]. Риск заболевания ТБ (эндогенной экзацербации инфекции) для людей с остаточными явлениями в 62 раза выше, чем в общей популяции [4].
Эксперименты на мышах показали, что МБТ-антигены после освобождения из лизосом абсорбируются на поверхности клеток и активируют СД4+ Т-лимфоциты. Именно эти клетки играют ключевую роль в специфическом иммунном ответе, активируют макрофаги через освобождение лимфокинов. А макрофаги, в свою очередь, способствуют дальнейшему внутриклеточному уничтожению инфекции и ее ограничению. Лимфогенная диссеминация протекает, как правило, бессимптомно. ТБ внутригрудных лимфоузлов (ЛУ) - наиболее характерная клиническая форма первичной ТБ-инфекции у детей, особенно в младшей возрастной группе. При этом в 1/2 случаев заболевают грудные дети в возрасте до 1 года. Через 6-8 недель формируется инфекционная аллергия (реакция Манту становится положительной). В период до 5 мес. формируется первичный комплекс, его осложнения появляются обычно через 8-12 мес. ТБ-поражение костей развивается обычно не ранее 3 лет после инфицирования, а специфическое поражение почек и кожи крайне редко наблюдается ранее 5 лет, иногда отодвигаясь на 25-й год после первичного инфицирования.
Клиническая картина
Первичная инфекция в большинстве случаев протекает бессимптомно и обнаруживается по “виражу” туберкулиновoй чувствительности. Поэтому основная проблема туберкулeза в педиатрии - это не грубые очаговые формы (каверны, туберкуломы), а начальные малосимптомные проявления. Время развития первичного комплекса варьирует от 1 до 6 мес. Классические неспецифические симптомы, наблюдаемые у взрослых (лихорадка, ночные поты, потеря массы тела), у детей могут отсутствовать. Кашель является поздним признаком. У детей в возрасте до 5 лет клиническая манифестация заболевания может быть очень разнообразной, что обуславливает трудность в дифференциальной диагностике первичного бронхолегочного ТБ. Так, у 62,5% ребят младшего возраста к моменту поступления в стационар процесс в легком протекал малосимптомно с умеренной интоксикацией и редким невыраженным кашлем. У 37,5% больных состояние было расценено как среднетяжелое и тяжелое. До установления диагноза ТБ у 60% детей первоначально ошибочно диагностировались пневмония, астматический бронхит, опухоли легких и средостения, пороки развития бронхолегочной системы.
При первичном легочном ТБ у детей поражаются хорошо вентилируемые сегменты верхней и средней долей правого легкого. Как правило, это один сегмент, но возможно поражение и нескольких одновременно. Более чем в 75% случаев первичный аффект располагается субплеврально. Параллельно развитию повышенной чувствительности к туберкулину нарастает воспалительная реакция, что проявляется увеличением инфильтрации в регионарных лимфатических узлах корней легких. Первичный аффект, лимфангоит и регионарный бронхаденит обозначаются как первичный комплекс. В 72% случаев поражаются внутригрудные ЛУ. Рентгенологически на первом плане стоит их увеличение. В подавляющем большинстве случаев в результате формирования специфического иммунитета происходит полное спонтанное рассасывание первичного комплекса. Однако у детей возможно увеличение и расплавление увеличенных ЛУ (творожистый некроз). Переход процесса на бронхи развивается в виде прорастания грануляций, казеоза и образования свищей, инфильтративно-язвенного эндобронхита. В силу слабости и податливости стенки бронхов, узости их просвета нарушается проходимость воздухоносных путей. В результате может быть сдавление бронха с локальным вздутием вентилируемого участка легкого, полное перекрытие бронха или прорыв казеозных масс в бронх с развитием инфильтративно-ателектатических поражений долей и сегментов. По данным бронхологических исследований, в 62% случаев в бронхах доминируют свищи с казеозным распадом стенки бронха и прорастанием грануляций.
При рентгенологическом исследовании определяется значительно увеличенные ЛУ в области корней и полисегментарные ателектазы, что напоминает полисегментарную пневмонию. Данное бронхолегочное поражение чаще встречается у детей раннего и дошкольного возраста. Такой тип осложнения является показанием для диагностической бронхоскопии. Лечебный эффект бронхоскопии заключается в освобождении просвета бронхов от слизистых пробок или казеозных масс.
Прогрессирование первичного ТБ-процесса может привести к образованию очага некроза в центре легочного аффекта, дальнейшее расплавление и разжижение которого ведет к образованию тонкостенной полости - каверны. В содержимом каверны - громадное число микобактерий. Аспирация творожистых масс из каверны приводит к бронхогенной диссеминации с аспирационной специфической пневмонией. Клинически она проявляется высокой температурой, кашлем с отделением мокроты. Ранее без специфического лечения эта форма в 30-50% случаев заканчивалась летально.
У детей и подростков в 30-40% обнаруживается плевральный выпот. Он может располагаться как на стороне рентгенологически подтвержденного поражения, так и на противоположной. Выпот чаще односторонний. Возникает в следующих случаях:

прежде всего как параспецифическая реакция, сочетаясь с минимальным перикардиальным выпотом, особенно у детей до 7 лет;
за счет лимфогенного заноса инфекции;
при прорыве субплеврально расположенного очага. В клинически манифестных случаях (варианты 2 и 3) картина плеврита достаточно специфична, но прогноз, как правило, хороший. Только при хронических серозитах с их последующей организацией и кальцинацией возможны констриктивные перикардиты.

В динамике развития первичного ТБ при дефиците иммунитета возможен массивный лимфогематогенный разнос инфекции с одновременным поражением двух и более органов. Это тяжелое системное поражение известно как милиарный ТБ. Начало может быть субклиническим - трудно определяемым, или острым. Как правило, и в том, и в другом случае 30-35% пациентов туберкулин-негативны. Клинически обращают на себя внимание увеличение ЛУ и выраженная гепатоспленомегалия, лихорадка, дыхательная недостаточность. В 90% милиарного ТБ поражаются легкие. Рентгенологически вначале определяется только вуалеподобное затемнение легочных полей, затем появляется множество мелких очажков уплотнения, которые могут постепенно сливаться между собой, формируя картину “снежной бури”. Диагноз может быть установлен на основании клинико-рентгенологического исследования, быстро подтвержден пункцией костного мозга или печени. Культуральное подтверждение возможно не чаще чем у 1/3 больных. В 20-30% случаев, а у детей до 5 лет и чаще, при милиарном ТБ легких развивается ТБ-менингит, диагноз которого еще более затруднен. В 40% случаев туберкулиновые пробы отрицательны, а попытки непосредственного обнаружения кислотоустойчивой флоры в ликворе практически всегда безуспешны. Обычно в ликворе цитоз колеблется от 10 до 500 клеток/мкл, в основном за счет лимфоцитов. Уровень глюкозы снижается до 20-40 мг/дл, и значительно повышается содержание белка (>400 мг/дл). Однако сходные изменения дают и другие возбудители. Очень чувствительным и высокоспецифичным тестом является газовая хроматографическая масс-спектрометрия стеариновой кислоты МБТ в ликворе. Но это исследование может быть выполнено в единичных центрах. ТБ-менингит - тяжелейшее осложнение первичного ТБ, и при позднем лечении даже после выздоровления остаются тяжелые неврологические осложнения. Клиническая картина характеризуется тремя стадиями. В первой стадии - продромальной - определяется неспецифическая неврологическая сипмтоматика (раздражительность или сонливость, головные боли, повышение температуры). У детей раннего возраста утрачиваются свойственные им психомоторные реакции.
Вторая стадия - раздражения ЦНС. Дальнейшее ухудшение клинической картины. Нарастает менингеальная симптоматика (ригидность затылочных мышц, судороги, параличи черепно-мозговых нервов, крайнее оживление мышечных рефлексов). Выраженное поражение мозга проявляется “выпадением” 3-ей, 6-ой и 7-ой пар черепно-мозговых нервов.
В третьей стадии - парезов и параличей - развиваются геми- и параплегии, нарушение дыхания и сердечно-сосудистой деятельности вплоть до мозговой комы. Возможен летальный исход. Не исключена сообщающаяся гидроцефалия и неадекватная реакция АДГ.
Туберкулома - локальная форма поражения ЦНС. В районах с высокой распространенностью ТБ ее необходимо учитывать в дифференциальной диагностике объемных внутричерепных образований. Одна из наиболее частых внелегочных манифестаций первичного ТБ - цервикальный лимфаденит. Поражение, как правило, одностороннее. Локализуется непосредственно под углом нижней челюсти, в паратонзиллярных и субмандибулярных ЛУ. При этом инфекция исходит из паратрахеальных ЛУ, а не из тонзиллярного первичного очага, который встречается крайне редко. Без лечения ЛУ значительно увеличиваются в размерах, расплавляются с образованием свищей. При этом показано как можно более раннее хирургическое удаление пораженных ЛУ, чтобы избежать образования свищей с последующим формированием обезображивающих звездчатых втянутых рубцов. Шейный лимфаденит, вызванный МБТ человеческого типа, встречается с частотой 10% у детей в возрасте до 5 лет. Значительно чаще обнаруживаются нетуберкулезные МБ, особенно птичьего типа Scrofulaceulm malmoence. В эпидемиологически и социально благополучных регионах МБ шейный лимфаденит составляет 50-60% всех случаев шейных лимфаденитов у детей младшего возраста.
ТБ-остит - позднее осложнение первичной инфекции. Чаще поражаются позвонки (обычно два-три рядом расположенных), затем коленные, бедренные и локтевые суставы. Для детей младшего возраста типично поражение фаланг, что создает большие сложности в дифференциальной диагностике с ювенильным ревматоидным артритом. В этом же возрасте возможно образование ТБ-очагов просветления в плоских костях (туберкулез Юинга), рентгенологически напоминающих гистиоцитоз.
Следует особо подчеркнуть, что т. н. “туберкулезная интоксикация”, описываемая как детский вариант ТБ, не является особой формой заболевания. Первичный очаг так же локализуется в легких, но в силу своего размера не фиксируется современными методами исследования.
Заболевания, вызванные нетуберкулезными МБ
Истинная распространенность этих состояний неизвестна. Т. н. атипичные МБ (в настоящее время идентифицировано не менее 100, патогенными для людей признано около 45) пребывают в почве, воде, продуктах, их источником могут быть люди, птицы, рыбы, пресмыкающиеся и теплокровные животные. Основные группы этих МБ и вызываемые ими заболевания суммированы в табл. 1.
Таблица 1. Некоторые нетуберкулёзные МБ и вызываемые ими заболевания у детей
Вид возбудителя Характер поражения
M. aviulm (комплекс) Лимфаденит, лёгочная инфекция, диссеминированное поражение по типу сепсиса, оститы
M. scrofulaceulm Лимфаденит
M. kansasi Лимфаденит; лёгочная инфекция; язвенный колит; неуклонно прогрессирующее заболевание, напоминающее ретикулоэндотелиоз
M. marinulm Кожная инфекция - “гранулёма пловцов”
M. fortulitulm Лимфаденит; кожная инфекция; инъекционные абсцессы; раневая инфекция
M. chelonei Лёгочная инфекция; кожные поражения; раневая инфекция; инъекционные абсцессы
M. xenopii Тонзиллит (?)
M. ulcerans Кожные поражения (язва Бурулли)
Нетуберкулезная МБ-инфекция типична для детей, стариков, иммуно-скомпрометированных пациентов, людей, находящихся в плохих социально-экономических условиях. Большинство указанных возбудителей устойчиво к применяемым противотуберкулезным препаратам, дает перекрестные положительные реакции Манту со стандартным туберкулином. При этом папула невелика (<10 мм) и часто рассматривается как ложно-положительная или как результат “вакцинальной аллергии”.
Диагностика
Диагноз основывается на анамнестических и эпидемиологических данных и результатах клинических исследований [3]. При каких же клинических признаках педиатр должен думать о ТБ?

Прекращение прибавки массы тела, постепенное похудение, апатия на протяжении 2-3 мес. Интермиттирующая температура (температура становления), фликтенулезный конъюнктивит, узловатая эритема.
Немотивированное изменение настроения и поведения, раздражительность, головные боли с тошнотой.
Длительное и затянувшееся выздоровление после кори, коклюша, скарлатины или другой интеркуррентной инфекции.
Плевральные боли, выпот.
Затрудненное хриплое дыхание, иногда упорный кашель.
Вздутие живота, асцит.
Плотные и безболезненные образования в брюшной полости.
Безболезненное увеличение периферических ЛУ, окруженных более мелкими ЛУ (симптом “солнечной системы”).
Любой абсцесс периферических ЛУ, особенно развившийся постепенно.
Подкожные абсцессы или язвы на коже, не имеющие видимых причин.
Затруднение сгибания и наклона, ригидная болезненная спина, ее деформация и опоясывающие боли.
Признаки объемного внутричерепного образования или энцефалита, менингита.
Безболезненная гематурия или стерильная пиурия у ребенка.
Кроме того, в группу риска входят дети, получающие кортикостероиды (КС), цитостатики, радиотерапию, находящиеся на гемодиализе, страдающие врожденными или приобретенными синдромами иммунодефицита, а также все часто и длительно болеющие дети.

Кожные ТБ-пробы. Через 6-10 недель после первичной инфекции развивается специфическая клеточно-обусловленная гиперчувствительность. После внутрикожного введения очищенного стерильного фильтрата культуры МБТ через 48–72 часа появляется местная аллергическая реакция с индурацией. Позитивной реакцией с 2 ТЕ считается индурация в 5 мм и более. Кожная туберкулиновая проба - единственное подтверждение первично обнаруженной инфекции, хотя она и не является абсолютно специфичной. Частота ложно-положительных реакций составляет 10-15%, ложно-отрицательных - 10-30%. Ложно-отрицательные результаты нередки у малышей, а также у детей, чей иммунный ответ подавлен вирусными инфекциями, другими заболеваниями или ятрогенной иммуносупрессией.
Рентгенологическая диагностика ТБ стоит дорого, обнаруживает только сравнительно далеко зашедшие случаи и, по рекомендациям ВОЗ, оправдана только в регионах с высокой распространенностью ТБ. Бактериологическое подтверждение - единственное специфическое подтверждение ТБ-инфекции. Патогенетические особенности ТБ в детском возрасте чрезвычайно затрудняют поиск МБТ. Первичная инфекция у детей, как правило, пауцибациллярна. Поэтому непосредственное микроскопическое подтверждение кислотоустойчивой палочки удается не чаще чем в 30% (у взрослых частота положительной реакции достигает 60%). Непосредственное микроскопическое обнаружение МБТ в мокроте возможно только при ее концентрации в 5000 микробных тел в 1 мл. Такой уровень наблюдается при наличии очагов ТБ (каверна, ТБ-эндобронхит), непосредственно открывающихся вовне. Для диагноза оказывается недостаточной микроскопическое обнаружение кислотоустойчивой палочки в мокроте, промывных водах желудка или в бронхиолярной лаважной жидкости. Так, при хронических неспецифических заболеваниях легких из промывных вод нередко выделяется М. xenopii, не имеющая патогенетического значения, следовательно, необходимо дополнительное типирование палочки.
Поскольку изменения могут рентгенологически ограничиваться увеличением ЛУ ворот легкого, то достаточный объем мокроты получить бывает сложно, а у детей в возрасте до 5 лет вообще невозможно. В таких случаях применяют исследование промывных вод желудка, в которых МБТ обнаруживаются даже чаще, чем в лаважной жидкости. Промывание желудка проводят трехкратно в разные дни. Важно провести эту процедуру сразу же после пробуждения ребенка до его подъема, чтобы проглоченная мокрота не прошла в кишечник. 50 мл раствора стерильной поваренной соли вводят через зонд в желудок, а затем его аспирируют. Очень важно быстро передать материал в лабораторию и тут же его обработать, т. к. МБТ не выдерживают длительного нахождения в желудочном соке. Если нет возможности провести немедленное исследование, то раствор стабилизируют 2 мл 30%-ный раствора тринатрийфосфата. Окраска для микроскопических исследований проводится по способу Циля–Нильсена или ауроминфлюоресцеином, который более чувствителен, чем традиционный.
Культуральный рост на плотных средах требует трех-четырех недель и более, из-за длительного цикла развития МБТ (более 20 час). Новые методики роста на жидких средах занимают две недели. Определение роста проводится при этом не визуально, а радиометрически путем измерения маркированного углекислого газа, выделяющегося из С14-пальмитиновой кислоты. Нерадиоактивные методики основаны на изучении потребления О2 с помощью флюоресцентного индикатора.
Уже около десяти лет применяют молекулярно-биологические методы выделения МБТ в клиническом материале. Медленный рост МБТ заменяется в этих реакциях быстрым размножением нуклеиновой кислоты. Наряду с полимеразной цепной реакцией используется лигазная цепная реакция и другие. Высокая чувствительность реакций несет в себе риск ложно-положительных заключений вследствие лабораторной контаминации. Большое значение для эпидемиологических исследований имеют молекулярно-генетические исследования. Они позволяют определить соответствие двух изолятов МБТ одному клону, тем самым проследив эпидемиологическую цепочку. Кроме того, легко различаются супер- и реинфекция.
Лечение
Для успешного лечения необходимо жесточайшим образом соблюдать принципы, обусловленные микробиологией и патогенезом ТБ.
Для исключения развития резистентности следует назначать как минимум три препарата, к которым чувствительны МБТ, т. к. в каждой популяции есть небольшое количество микробов, которые первично резистентны по отношению к лекарственным препаратам. Для изониазида частота первичной резистентности составляет 1:106 бактерий, для рифампицина - 1:108. Вероятность того, что бактерия окажется первично резистентной к этим двум препаратам, будет составлять сумму отдельных вероятностей (1:1014) и теоретически исключена. Это особенно важно при осложениях, первично прогрессирующем легочном ТБ, при милиарном ТБ, при которых число возбудителей в организме значительно превышает 106. Если отдельные возбудители к началу лечения уже устойчивы к одному препарату, то присходит селекция и ко второму (вторичная резистентность). Это механизм развития мультирезистентных штаммов. Поскольку в организме возможно присутствие различных МБТ, то необходимо использование средств, действующих на разном уровне. Преимущество имеют бактерицидно действующие препараты: изониазид, рифампицин, пиразинамид и стрептомицин, которые вместе с этамбутолом составляют группу первого выбора. Этамбутол в низких нетоксичных дозах действует только бактериостатически и служит для предотвращения формирования резистентности. Изониазид особенно эффективен в отношении экстрацеллюлярных возбудителей. Рифампицин воздействует и на неактивные МБТ, а пиразинамид действен в кислой среде макрофагов.
При неосложненном легочном ТБ по рекомендации Американской академии педиатрии и Немецкого общества педиатров рекомендуется использовать три-четыре препарата с ежедневным приемом рифампицина, изониазида и пирозинамида в течение 2-х мес. Затем назначают рифампицин и изониазид еще на 4–7 мес. При 9-месячном лечении у 99% пациентов не возникает рецидивов.
Если ежедневный прием препаратов невозможен, то следует принимать их дважды в неделю. Если есть основания говорить о резистентной форме, то применяют еще и четвертый препарат (например, этамбутол). Лечение резистентных форм должно длиться не менее 12–18 мес.
Тяжелые внелегочные поражения (менингит, милиарный ТБ, остеомиелит) требуют инициальной терапии тремя-четырьмя препаратами (изониазид, рифампицин, пиразинамид, стрептомицин) в течение 2-3 мес. Затем назначают изониазид, рифампицин и пиразинамид еще на 8-10 мес. Стрептомицин и рифампицин при менингитах проникают через гемато-энцефалический барьер, но концентрация этамбутола в мозге остается низкой. При ТБ-менингитах назначают поддерживающую терапию кортикостероидами (1 мг/кг массы тела в сутки). КС даются обычно в течение двух недель с последующей отменой. Прием КС приводит к уменьшению смертности и отдаленных неврологических последствий. КС рекомендуют и при значительном отеке ЛУ со сдавлением больших бронхов, при эндобронхиальном ТБ, при плевритах и перикардитах с целью уменьшения экссудации.
Лечение других внелегочных проявлений ТБ не отличается от терапии первичного легочного ТБ. Особое место занимает ТБ шейный лимфаденит, т. к. полное хирургическое удаление ЛУ в 95% приводит к излечению. Для избежания рецидивов необходима и обязательная химиотерапия.
Сведений о лечении ТБ у ВИЧ-инфицированных детей очень мало. Но у взрослых с ВИЧ-инфекцией лечение ТБ проводится точно так же, как при любых иммунодефицитах, и через 9-12 мес. может привести к санации.
Врожденный ТБ крайне редок. Большинство случаев ТБ новорожденных - результат постнатального заражения от больной матери. Лечение начинается после тщательного обследования в зависимости от результатов туберкулиновой диагностики. Обязательной является люмбальная пункция. Ребенок от больной матери должен получать химиопрофилактику изониазидом.
Гиперчувствительность к туберкулину развивается у грудных детей не ранее 3-6 мес. жизни. Если в возрасте 6 мес. ребенок остается туберкулин-негативным, лечение можно прекращать. При выделении матерью МБТ ребенок должен быть изолирован до возраста 2-3 мес. (пока не сформируется иммунитет после инъекции BCG), а проводимая терапия не сделает мать бациллярно негативной. BCG можно ввести только при трехкратной негативной реакции Манту с 5 ТЕ и отрицательных клинико-рентгенологических находках.
Лечение ТБ должно обязательно включать т. н. сопроводительную терапию. Например, при лечении одним противотуберкулезным препаратом изменения печени развиваются у 5% больных, при лечении двумя - у 50%, при лечении тремя и более - у 100%.
Госпитализация ребенка с некатастрофическими вариантами ТБ, при хороших социально-бытовых условиях и уверенности врача в выполнении родителями данных им рекомендаций нежелательна, т. к. резко возрастает риск встречи с госпитальными мультирезистентными штаммами. При наличии МБТ в мокроте или промывных водах желудка, при выделении возбудителя из кожных язв, мочи или иных субстратов организма необходимо изолировать ребенка в специализированный стационар.
Школа и детский сад
Дети с первичным ТБ при условии адекватного самочувствия и отсутствия выделения МБТ могут посещать школу или детский сад даже при назначении им химиотерапии. При неблагоприятных вариантах дети могут вернуться к активной естественной жизни после эффективной химиотерапии и при благоприятной клинической картине (клинико-рентгенологические и бактериологические критерии). Дети с положительной реакцией Манту без клинических признаков ТБ могут посещать коллективы без ограничений.
Профилактика
Дети и подростки с впервые выявленной положительной реакцией Манту без клинических и рентгенологических признаков первичного ТБ должны получать в качестве профилактики изониазид в дозе 8-10 мг/кг/сутки (не более 300 мг/сутки) в течение 3-9 мес. (в зависимости от условий жизни) и до 12 мес. в случае ВИЧ-инфекции. Если есть сведения о вероятном инфицировании резистентным штаммом, профилактику желательно проводить с учетом чувствительности МБТ.
Вакцинацию ВСG (аттенуированый бычий тип) проводят с 1927 года. Прививка обеспечивает защиту от 50% легочных форм, 64-78% милиарного ТБ и 88% - ТБ-менингита. Эффект иммунизации во многом варьирует в зависимости от вирулентности штамма и состояния макроорганизма. У иммунокомпетентных лиц осложнения наблюдаются не чаще чем в 1–10% случаев. Обычно это “холодный абсцесс” и регионарный лимфаденит. Тяжелые осложнения (диссеминированная BCG-инфекция и BCG-оститы) встречаются с частотой 1-10:106 случаев, т. е. крайне редко. Вероятность осложнений коррелирует с вакцинальным штаммом.
Теперь можно попытаться ответить на вопрос, заданный во введении: почему же стал возможным катастрофический вариант ТБ у наблюдавшейся у нас больной? Выяснилось, что девочка была туберкулин-позитивной. Ей назначили профилактическое лечение. Однако больная сменила место жительства, и лечение прервалось. Затем появились субфебрилитет, артралгии, шум в сердце. Возникло подозрение на ревматизм, и было назначено противоревматическая терапия. Состояние ухудшалось. Предположили наличие ревматоидного артрита и назначили КС. В тяжелом состоянии ребенок был доставлен в клинику. Таким образом, был проигнорирован анамнез, не выполнены туберкулиновые пробы, не проведен рентгенологический контроль, ни разу не возникла мысль о т. н. ревматизме Понсе - ревматической маске ТБ. Течение заболевания было усугублено назначением КС.
В заключение необходимо сказать, что ТБ у детей представляет особую проблему, т. к. они подвержены высокому риску заражения с возможным развитием тяжелых осложнений. Своевременная и качественная профилактика и лечение могут предотвратить развитие заболевания и привести к полному излечению.
Литература
1. Аксенова В. А., Ваганов Н. Н., Приймак А. А. Состояние и перспективы противотуберкулезной помощи детям в Российской Федерации // Материнство и детство, 1992. № 10-11. С. 5-7.
2. Земскова З. С., Дорожкова И. Р. Скрыто протекающая туберкулезная инфекция // М.: Медицина, 1984. С. 224
3. Миллер Дж. Ф. У. Туберкулез у детей: Пер. с англ. М.: Медицина, 1984. С. 296
4. Рудой Н. М., Михайлов Ф. А., Фишер Ю. Я. Клиническая медицина. 1986. №12. С. 29-35.
5. Хоменко А. Г. Туберкулез вчера, сегодня и завтра. Съезд научно-медицинской ассоциации фтизиатров. Резюме. Екатеринбург, 1997. С. 5-7.
6. Griffith J. A. et al. Barriers to the diagnosis and treatment of tulberculosis. A case stuldy. // Indian Pediatr., 1974. V. 11. Р. 427.
7. Haas W., Bremer H. J. Tulberkulose bei Kindern ulnd Julgendlichen. Monatsschr. Kinderheilkulnde, 1995. Bd. 143. 1. ss. 69-83.
Статья опубликована в журналеЛечащий Врач

04.10.2004