Главная >> Медицинские статьи >> Педиатрия

Показатели системы гемостаза у детей с тяжелой перинатальной патологией

Иванов Д.О.
Санкт-Петербург.
Актуальность темы. Тромбогеморрагические расстройства являются частым осложнением тяжелых форм неонатальной патологии и одной из главных непосредственных причин смертности в этом периоде (Шабалов Н.П., 1988; 1995). Общеизвестное положение о склонности новорожденных как к геморрагическим, так и к тромботическим осложнением до сих пор не имеет однозначной трактовки. Недостаточно исследованы резервные возможности системы гемостаза как в норме, особенно у недоношенных детей, так и при различных формах патологии. Сложность проблемы, отсутствие однозначных критериев оценки, исключительная ее актуальность для неонатологии, особенно для реанимационных больных, послужила основанием для постановки следующих целей и задач.
Цель исследования: Выявление гемостазиологических вариантов течения постгипоксического синдрома, инфекционно-септического процесса в зависимости от степени тяжести, остроты и гестационного возраста.
Задачи исследования: 1) Получение нормативных данных по динамике параметров коагуляции (АЧТВ, ПТВ, ТВ), содержанию прокоагулянтов, физиологических антикоагулянтов, острофазовых белков, плазминогена, ПДФ, количества и функциональной активности тромбоцитов у здоровых новорожденных.
2) Изучение 26 параметров гемостаза в динамике: а) постгипоксического синдрома (осложненного и неосложненного пневмонией); б) септического процесса; в) гемолитической болезни новорожденных (ГБН); г) у оперированных новорожденных;
3. Изучение сравнительной характеристики параметров иммунитета и воспаления у доношенных и недоношенных новорожденных с аналогичной патологией.
4. Изучение взаимосвязи гемостаза, воспаления и иммунитета сопоставлением параметров гемостаза с содержанием острофазовых белков, уровней иммуноглобулинов и ЦИК.
Материалы и методы: Обследовано 169 новорожденных с тяжелой перинатальной патологией, из них 156 - в динамике патологического процесса (от 2 до 14 раз). Было выделено 6 групп больных, отдельно в каждой группе рассмотрены дети с ДВС-синдромом. Группа I - дети с постгипоксическим синдромом - 40 человек (IA - с тяжелым течением (18 человек); IБ - средней степени тяжести (22 человека). Группа II - дети с постгипоксическим синдромом, осложненным в неонатальном периоде пневмонией (32 человека). Группа III - дети, заболевшие сепсисом (24 человека). Группа IV - дети, перенесшие ГБН (39 человек). Группа V - недоношенные новорожденные со сроком гестации менее 32 недель (16 больных). Группа VI - дети с оперативными вмешательствами в неонатальный период (18 новорожденных). Для выявления механизмов компенсации в каждой группе больных отдельно анализировались дети, не имевшие геморрагических расстройств. Группа VII - контрольную группу составили 88 здоровых доношенных детей, обследованных в течение раннего неонатального периода: при рождении - 30 человек, на 3 сутки жизни - 19 человек, на 5-6 сутки жизни - 49 человек. Обследование здоровых новорожденных проводили после согласования с администрацией родильных домов и с согласия родителей.
Количество тромбоцитов подсчитывали с помощью фазовоконтрастного микроскопа. Агрегационную активность тромбоцитов изучали двумя методами: микроскопическим и с помощью агрегометра марки «THROMLITE 1006». В качестве реагентов использовали АДФ, адреналин, ристомицин. Все параметры коагуляционного гемостаза определяли с помощью реагентов фирмы Behring. Содержание фибриногена (ФГ), фибронектина (ФН), антитромбина III (АТ-III), C1-ингибитора (С1И), α1-антитрипсина (α-АТ), α2-макроглобулина (α2МГ), α-фетопротеина (αФП) исследовали методом прямой радиальной иммунодиффузии в агаровом геле. Уровень фактора Виллебранда (ФВ) определяли методом агглютинации лиофилизированных стандартных тромбоцитов. Концентрации ФГ, II, Y, YII, IX, X, XI, XII факторов коагуляции, а также протеина С (Prot. C) и высокомолекулярного кининогена (ВМК) определяли энзиматическим методом с использованием соответствующих дефицитных плазм. Содержание продуктов деградации фибрина и фибриногена (ПДФ) исследовали полуколичественным методом агглютинации стафиллококков с помощью реактивов фирмы Behring. Определение XIII фактора проводили с помощью Rapid-реагента и оценивали по устойчивости сгустка в монохлоруксусной кислоте. Определение иммуноглобулинов в сыворотке крови проводили методом радиальной иммунодиффузии (Mancini G. et al., 1965). Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) определяли двумя методами: осаждением в полиэтиленгликоле-6000 (ПЭГ), а у части детей по методике Косицкой А.С. и соавт., 1986.
Для получения нормативных данных взрослых и тестирования реагентов фирмы «Behring» мы обследовали 10 здоровых мужчин в возрасте от 20 до 30 лет.
Результаты исследований. Одним из важных факторов, затрудняющих трактовку отдельных параметров и гемостаза в целом при различных формах патологии, является недостаточная ясность процессов становления и регуляции его у здоровых новорожденных с первых часов (минут) жизни. Переходные состояния, отражающие процесс адаптации к родам, а затем, к новым условиям жизни, затрагивают все системы организма, в том числе и гемостаз. При общей справедливости концепции колебания его от тромбогеннной тенденции в первые часы к геморрагической на 3-4 сутки (Шабалов Н.П., 1982-1996, Oski E.A., Naiman J.U., 1989) остается не вполне однозначной оценка и конкретные механизмы обеспечения баланса.

Таблица 1. Параметры гемостаза у здоровых новорожденных детей первой недели.

Анализ динамики гемостаза у здоровых детей, выполненный нами на основе 26 параметров, позволил не только подтвердить ряд известных положений относительно печеночных прокоагулянтов и агрегационной активности тромбоцитов на АДФ, адреналин и ристоцетин, но и выявить ряд особенностей адаптации как внутри отдельных звеньев, так и между компонентами системы на различных этапах адаптации. Особо известный факт широты диапазона колебаний концентрации прокоагулянтов у новорожденным нам представляется возможным истолковать в положительном для здорового ребенка ключе: широкий размах колебаний параметров у одного и того же ребенка в процессе общей адаптации – показатель активного участия компонентов гемостаза и наличия резервных возможностей данной системы, реагирующей на быстро меняющиеся метаболические, гормональные, гемодинамические и другие изменения, в том числе иммунологические. На наш взгляд подтверждением этого может служить: 1) отсутствие у здорового новорожденного клиники тромбозов и гемморагий, несмотря на гиперкатехоламинемию, активацию фибринолиза, низкую активность АТIII, колебания агрегации. 2) Нами замечено, что на фоне геморрагических осложнений при разных формах патологии значительно сужается диапазон колебаний отдельных гемостатических параметров по сравнению с аналогичными больными, но без геморрагий. Таким образом, отсутствие колебаний, по нашему мнению, свидетельствует об ограничении возможностей приспособления к дополнительным возмущающим воздействиям, например, охлаждению, катетеризации, оперативному вмешательству и др. 3) Разнообразие комбинаций концентраций про- и антикоагулянтов в сочетании с разнообразием ответов тромбоцитов на отдельные агреганты у одного и того же больного и здорового в разные временные отрезки жизни без клиники тромбо – геморрагических осложнений (индивидуальный гемостаз), подтверждает тесную связь гемостаза с другими процессами гемостатической адаптации.
Анализ представленных таблиц указывает на то, что баланс в системе гемостаза сразу после рождения поддерживается несколькими механизмами: тромбогенная направленность тромбоцитарного гемостаза (повышенная агрегация на ристоцетин и АДФ) уравновешивается низкой прокоагулянтной активностью (главным образом за счет печеночных факторов), низкой адреналин-агрегацией, что при гиперкатехоламинемии препятствует развитию тромбозов: высокая фибринолитическая активность сочетается с высоким (160%) уровнем фактора Виллебранда (ФВ). Интересно, что другой фактор адгезии фибронектин (ФН) именно в этот момент низкий. Повышенное содержание ПДФ (антикоагулянтов и антиагрегантов) также препятствует тромбозу. Обращает на себя внимание относительно узкий диапазон колебаний ключевого фактора каталитического каскада – Хф, что свидетельствует о напряженности и одновременно эффективности адаптации в коагуляционном звене (см. табл. 1).
Таблица 2. Параметры гемостаза у здоровых взрослых (n=10)

3-и сутки жизни характеризуются сменой ситуации (и не только в системе гемостаза): усиливается гипокоагуляционная и гипоагрегационная тенденции; снижается уровень V, VIIIф.; а адгезия более обеспечивается возрастанием ФН при одновременном снижении ФВ. Изменяется профиль ингибиторов: вместо АТ-III повышается уровень Prot.С, α1-АТ и С1-ИН. Возможно, это отражает реакцию на предшествующую активацию фибринолиза, ингибитором которого является С1-ИН. Можно предположить, что гипокоагуляционная направленность гемостаза в эти сроки служит обеспечению микроциркуляции в условиях гемодинамической адаптации на 3-5 сутки. Повышенное содержание острофазовых белков сочетается со снижением иммунодепресанта α-фетопротеина.

Таблица 3. Частота ДВС с геморрагическим синдромом при неонатальной патологии
Формы неонатальной патологии ДВС Геморрагический синдром
Постгипоксический синдром (тяжелый) 33,0% 11,1%
Постгипоксический синдром, осл. пневмонией 28,10% 21,9%
Сепсис 100% 50,0%
ГБН 7,7% 7,7%
Недоношенные (гестац. менее 32 нед.) 31,25% 25,0%
Оперированные в неонатальном периоде 91,6% 68,8%
Нам хотелось бы обратить внимание на различие в поведении общекоагуляционных тестов у детей, получавших и не получавших в родильном зале викасол. Дети, не получавшие викасол, характеризовались не только гипокоагуляционной направленностью гемостаза (АЧТВ и ПТВ), но и гипоагрегацией на адреналин (различия максимально выражены на 8-10 минуте).
Мы разделяем точку зрения о ведущей роли факторов антенатального развития в формировании патологии новорожденного. Сопоставление частоты различных патогенных воздействий в антенатальном периоде с характером и степенью тяжести неонатальной патологии привело нас к выводу о ключевой роли нарушений иммуно-эндокринного статуса матери в реализации патогенного эффекта гестозов, инфекций, искусственных абортов в виде пороков развития, тяжелого постгипоксического синдрома, неонатального сепсиса и ГБН по АВО при первой беременности. Кроме того, нами отмечена высокая частота одноименных поражений ЖКТ матери (хронические воспалительные процессы) и новорожденного (пороки развития в виде атрезии, потребовавшие оперативного лечения). Обращает на себя внимание значительный процент «старых первородящих» среди матерей, дети которых оказались пациентами отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных. Это обстоятельство накладывает отпечаток на адаптационные возможности детей и, вероятно, могло быть одной из причин измененного исходного иммунологического статуса новорожденных.
Результаты иммунологического обследования указывают на: 1) низкий уровень пассивного иммунитета у большинства детей при рождении (за исключением группы ГБН); 2) высокий процент IgA, особенно в септической группе, при полном его отсутствии у 73% детей с пневмонией; 3) присутствие IgM у 100% детей с сепсисом, в то время как в контрольной группе - лишь у 34%. Обращает на себя внимание повышенное содержание ЦИК при первом обследовании во всех группах детей, что указывает на снижение их элиминационной системой мононуклеарных фагоцитов. Высокая частота выявления и уровень IgA, по нашему мнению, не только указывает на повышенную проницаемость плаценты, но и служит показателем острофазового процесса, о чем свидетельствует повышенная концентрация СРБ и α1-АТ.
Во всех группах, обследованных новорожденных, имелись геморрагические расстройства. Их частота колебалась от 32% при среднетяжелом постгипоксическом синдроме, до 69% у оперированных. Характер геморрагий соответствовал гемостазиограмме: в 1 группе с тяжелым течением «А» 55% детей имели геморрагические осложнения, как по гематомному, так и по сосудисто-тромбоцитарному типам. Высокий процент ВЖК (22,2%), а также кефалогематом (16,6%) мы расцениваем как результат общей геморрагической направленности, возникшей еще антенатально, вследствие внутриутробной гипоксии. Низкая агрегация тромбоцитов, в сочетании с высоким уровнем ФВ-маркера повреждения сосудистой стенки, гипокоагуляционная направленность АЧТВ и ТВ, сниженное содержание многих прокоагулянтов, прежде всего синтезируемых печенью,а также дефицит основных антитромбинов подтверждает положение о недостаточности всех компонентов системы. Именно в подгруппе «А» у 33% детей развился ДВС-синдром (см. табл.3). Его особенностью, в сравнении с ДВС при пневмонии «группа 2», является повышенная агрегация тромбоцитов, что, мы расцениваем как компенсаторный механизм при коагулопатии потребления. Другим компенсаторным механизмом, отмеченным при тяжелом постгипоксическом синдроме, является торможение фибринолиза с повышением уровня ПГ на фоне геморрагических расстройств в периоде улучшения клинического состояния. Ни один ребенок 1 гр. с ДВС не погиб.
В сравнении с группой 1-А, при среднетяжелом течении постгипоксического синдрома, клинически геморрагические расстройства имели сосудисто-тромбоцитарный механизм и проявлялись в форме петехий, в то время как при тяжелом течении 50% кожных геморрагий составляли экхимозы. В группе 1-Б ни у одного ребенка не было ВЖК. Особенностью было значительное повышение агрегации тромбоцитов на адреналин, что подтверждает данные Чумаковой Г.Н. 1988. (Особенно высока агрегация у детей с геморрагическим синдромом, что мы расценили как ответ на кровоточивость). Подобный эффект геморрагий (локальных) мы наблюдали и в других группах больных. Однако, подобная гиперагрегация из «защиты» может стать «поломом», что и произошло у одного ребенка в виде тромбофлебита. Эта опасность возрастает при сочетании с гиперкоагуляционным сдвигом в гемостазе, несмотря на повышенную активность 4-х антикоагулянтов (компенсаторная реакция; см. табл.4).
Результаты сопоставления характера гемостазиограмм новорожденных с постгипоксическим синдромом, осложненным пневмонией, с клиническими проявлениями у них геморрагического синдрома, выявили соответствие в виде высокого процента сосудисто-тромбоцитарных расстройств: пятнисто-петехиальных кровоизлияний и кровотечений из слизистых с повышенным содержанием ФВ, гипоагрегацией тромбоцитов, резкими колебаниями коагуляционного гемостаза (см. табл. 8). ВЖК составили 13% (без учета детей данной группы с ДВС-синдромом). Дети с постгипоксическим синдромом, осложненным пневмонией, были проанализированы с целью выявления компенсаторных механизмов.

Таб. 4 Параметры гемостаза у новорожденных с постгипоксическим синдромом средней тяжести в момент максимальной выраженности клинических проявлений (группа IБ/а/ - без геморрагий и IБ/б/ - с геморрагиями).

Этот анализ показал, что диапазон колебаний всех параметров в динамике был значительно шире у детей, не имевших геморрагий. Дети с геморрагическим синдромом (доношенные) вообще не имели волнообразного характера изменений АЧТВ, его цифры стойко держались около 41 сек. на протяжении всего периода разгара. Одним из возможных механизмов поддержания напряженности внутреннего пути активации, на наш взгляд, может быть высокий уровень ЦИК (97,7 у.е.), более чем в два раза превышавший нормальные величины. Сужение диапазона колебаний коагуляционных параметров касалось большинства из них (см. табл.5), а также ПДФ и ПГ. На фоне геморрагий возрастала функциональная активность тромбоцитов, что отличало гемостаз детей с пневмонией от детей с тяжелой гипоксией без пневмонии. В целом, имелось много сходного в гемостазиограммах групп I-A и II.
Таблица 5. Сравнительная характеристика подггрупп детей с постгипоксическим синдромом, осложненным пневмонией (II группа);
Подгруппа А – с геморрагическими расстройствами, подгруппа Б – без геморрагий.

Дети 2 группы со сроком гестации 32-36 недель существенно отличались от доношенных неустойчивостью коагуляционного компонента и периодическими кризами сверхвысокой агрегации. Выявлены особенности антикоагулянтного спектра у недоношенных: α1-АТ оказался более значительным, его уровень компенсаторно возрастал на фоне падения АТ-III.
Септическая группа детей выявила 2 различных паттерна ДВС-синдрома, из которых один был назван декомпенсированным (вариант сепсис А), а другой сверхкомпенсированным (вариант сепсис Б). Сопоставление гемостазиограмм при этих двух вариантах ДВС-синдрома при сепсисе позволило выявить ряд закономерных черт. Вариант «А» имел все признаки коагулопатии потребления, без видимой фазы гиперкоагуляции, вероятно, она протекала особенно быстро или отсутствовала. Потребление АТ-III, ПГ, при низком ФН, высоком ПДФ и сниженной агрегации тромбоцитов доминировали в картине гемостаза.
Вариант «Б» характеризовался совершенно иной гемостазиограммой: закономерно выявлялась стадия гиперкоагуляции, сочетавшейся с гиперпродукцией многих прокоагулянтов, фибронектина, фибриногена, XIII ф. Одновременно значительно превышали норму основные антикоагулянты, острофазовые белки, Ig и ЦИК. Со стороны тромбоцитов имелась отчетливая тенденция к гиперагрегации в течение всего септического процесса. Анализ такого варианта течения ДВС при сепсисе, позволил нам высказать предположение о роли гиперпродукции медиаторов воспаления, гемостаза в поддержании моноцитоза и тромбоцитоза, стимуляции пролиферативных процессов (возможно при участии тромбоцитарного фактора роста) и раннем формировании окклюзионных расстройств с нарушением гемоликвородинамики при гидроцефальных синдромах. В связи с тем, что при варианте «Б» манифестация ДВС в виде геморрагических расстройств имела место лишь у 38% детей (по данным гемостазиограммы – у 100%), необходимо остановиться на вопросе диагностики ДВС-синдрома.
По мнению большинства клиницистов (Папаян А.В., Цыбулькин Э.К., 1984 и др.), ДВС встречается чаще, чем диагностируется. По нашим данным, его частота колебалась от 8% при ГБН до 92-100% при сепсисе и послеоперационном синдроме. Нужно принять во внимание, что нами обследовались дети отделения реанимации, т.е. находящиеся определенное время на ИВЛ, получающие инфузионную терапию и т.д. Все эти мероприятия сами по себе провоцируют развитие ДВС. Однако, нам удалось показать, что при наличии лабораторных признаков ДВС его манифестация в виде тромбо-геморрагических расстройств зависит от характера основного заболевания. Так, при ГБН, несмотря на относительно редкое осложнение ее ДВС-синдромом, он всегда манифестировал сосудисто-тромбоцитарными геморрагиями, отражающими прямое подавляющее влияние непрямого билирубина на агрегацию.
Частота геморрагических проявлений была также высокой у оперированных новорожденных (см. табл.2). Гемостазиограмма при этом очень напоминала вариант «А» при сепсисе. ДВС, осложнивший течение инфекционного процесса, отличался более редкой манифестацией геморрагических расстройств. На наш взгляд, этому есть несколько объяснений, главное из которых – стимуляция инфекционным эндо- и экзотоксикозом продукции острофазовых белков и иммуноглобулинов, повышающих агрегационную активность не только тромбоцитов, но и других клеток крови с освобождением стимуляторов сети цитокинов, конечным итогом которой является преобладание синтетических и пролиферативных процессов.
Трудность ранней диагностики ДВС-синдрома связана и с эффективностью в течение значительного времени компенсаторных сдвигов в системе гемостаза. Но главной причиной запаздывания диагноза, по нашему мнению, является неправильная трактовка клинической картины, расцениваемой только как проявление основного заболевания.
Одним из механизмов, препятствующих манифестации тромбо-геморрагических расстройств при ДВС, является, на наш взгляд, повышение агрегационной активности тромбоцитов под влиянием ЦИК. Доказательством этого является положительная корреляция между указанными параметрами при «сверхкомпенсированном» варианте сепсиса Б (r = 0,73), а также выполненная нами специальное исследование по определению концентрации ЦИК параллельно в «богатой» и «бедной» тромбоцитами плазмах у одного и того же больного. Сопоставление показало повышенное в 1,5-5 раз содержание ЦИК в «богатой» плазме, что расценено нами, как следствие фиксации иммунных комплексов на мембране тромбоцитов.

Таблица 6. Показатели гемостаза и общекоагуляционных тестов у детей с ГБН
(А – без геморрагий, Б- с геморрагиями).

Главной причиной геморрагического синдрома, отмеченного нами у 38,5% новорожденных с ГБН, являются сосудисто-тромбоцитарные расстройства, вызванные прямым повреждающим влиянием непрямого билирубина на клетки. Как видно, из таблицы 6, имело место гипоагрегация тромбоцитов на все виды используемых агрегантов. Одновременно отмечалось низкое содержание печеночных прокоагулянтов и Prot.C. Уровень контактных факторов и VIIIc были высокими. Сравнение профилей гемостаза в подгруппах с геморрагическими расстройствами и без них позволило выделить ряд особенностей и механизмов компенсации как внутри тромбоцитарного, так и коагуляционного звеньев. Дети без геморрагических осложнений на фоне сниженного уровня прокоагулянтов имели адекватно сниженный уровень АТ-III, более высокую агрегационную активность на ристоцетин и нормальные значения общекоагулянтных тестов. На фоне геморрагических расстройств отмечались более высокие концентрации большинства прокоагулянтов, высокий уровень ПДФ, достоверно низкий уровень ПГ. Детальный анализ последовательности активации антипротеаз позволил выявить следующую закономерность: по мере потребления АТ-III возрастает продукция α1- АТ и α2-МГ, а в дальнейшем С1-ИН. Повышение двух последних ингибиторов коррелировало со снижением плазминогена (r = -0,82). Возможно, повышение С1-ИН является ответной реакцией на активацию фибринолиза. Активная реакция системы гемостаза на кровоточивость подтверждает предположение о наличии резервов. Значительное повышение концентрации α2-МГ, выполняющего роль временной «ловушки» активированных протеаз и регулятора всей контактной системы плазмы, также свидетельствует в пользу сохранения механизмов адаптации внутри самой системы.

Таблица 7. Колебания параметров гемостаза у глубоконедоношенных детей с различными формами патологии (гестация <32 недель)

Примечание: погибли все (4 ребенка) группы «А» (декомпенсированный вариант ДВС) и 1 ребенок из группы «Б» (сверхкомпенсированный вариант ДВС).
Геморрагические расстройства, имевшие место у новорожденных, подвергнутых полостным операциям, чаще имели гематомный характер, т.е. 70% геморрагий были обусловлены коагуляционными расстройствами. Эту группу составили 18 детей, из которых 16 человек подвергнулись полостным операциям, а 2 ребенка имели пороки развития конечностей. Анализ факторов риска в антенатальном периоде показал, что в данной группе имел место самый высокий процент искусственных абортов в анамнезе матерей (62,5%). 44% беременных перенесли острые инфекции. Оба эти фактора оказались весьма значимыми в возникновении пороков развития. Оба они реализуют свой механизм через нарушения иммунологического статуса матери и воспаления. Иммунологическое обеспечение репродукции ответственно за срок наступления родов. То обстоятельство, что 50% детей данной группы были недоношенными, подтверждает высказанное положение. Многоводие было у 32% женщин.
Таблица 8. Характеристика параметров гемостаза новорожденных, подвергнутых полостной операции (в период криза гипокоагуляции и при стабилизации).

Как свидетельствуют данные, представленные в таблице 8, гемостазиограмма на фазе гипокоагуляции, о чем говорят все три общекоагуляционных теста, имеет все признаки коагулопатии потребления, тромбоцитопении потребления (но не достоверной), большое сходство с картиной гемостаза при сепсисе группы «А». Отличительным признаком является значительно повышенная агрегационная активность тромбоцитов, особенно выраженная на высоте гипокоагуляции, что позволило нам расценить гиперагрегацию как механизм адаптации в системе гемостаза в ответ на тромбинемию. Однако, это же обстоятельство, вероятно, послужило основанием для посткатетеризационного тромбофлебита у двух больных.
Обращает на себя внимание тот факт, что гипокоагуляционный криз, выявляемый у всех детей, перенесших полостные операции и отмечаемый в первые четыре дня после вмешательства при отсутствии дополнительных отягощающих факторов (например, повторной операции или инфекции) не повторялся. Это было отличительным признаком послеоперационного ДВС-синдрома в сравнении с декомпенсированным вариантом (сепсис «А») и ДВС, осложнявшим тяжелый постгипоксический синдром и пневмонию. В последних случаях имел место волнообразный характер динамики большинства параметров и повторные кризы гипокоагуляции. Повторное оперативное вмешательство вызывало более стойкие и глубокие сдвиги в системе гемостаза и заметно истощало механизмы самокомпенсации. Другой особенностью течения послеоперационного ДВС было отсутствие фазы гиперкоагуляции, очевидно, она имело место еще на операционном столе. После гипокоагуляционных кризов следовало значительное повышение VIIIф., ФН, ПГ, а также нарастание концентрации антикоагулянтов, одновременно являющихся острофазовыми белками. Повышение ФВ было незначительным, а содержание тромбоцитов – на нижней границе нормы было стойким.
Гемостазиограмма новорожденных с массой тела менее 1,5 кг (табл.7), независимо от характера патологии, отличалась исключительно широким диапазоном колебаний отдельных параметров, выходящих за пределы компенсации, в динамике процесса. Это отразилось в высокой частоте геморрагических расстройств у 63,6% детей, имевших характер ВЖК. У большинства детей имели место как кризы гипокоагуляции, так и гиперкоагуляции (в 2 раза чаще, чем у доношенных) в период разгара. Нами отмечена склонность тромбоцитов детей данной группы к появлению гиперагрегации на адреналин, сменяющейся гипоагрегацией до «0». Обращает также на себя внимание отсутствие очень высоких значений ПДФ, что, вероятно, отражает невысокую фибринолитическую активность. Сопоставление гемостаза глубоконедоношенных с данными, полученными у доношенных с соответствующей формой патологии, выявило как черты сходства (при сепсисе «А» и «Б») и у оперированных, так и отличительные признаки. Даже у глубоконедоношенных детей есть резервы самокомпенсации в системе гемостаза.
При анализе влияний плазмо- и гемотрансфузии нам удалось отметить их стимулирующее влияние на функциональную активность тромбоцитов, также гипокоагуляционный эффект (по ТВ и АЧТВ). Возможно, это связано с разнонаправленным влиянием иммуноглобулинов (уровень IgG и IgM и ЦИК растет на 70-80%) на тромбоцитарный и коагуляционный гемостаз. При трансфузиях укорачивается ПТВ, т.е. активируется внешний путь образования тромбина, увеличиваются уровни VIII, IX, X, VII факторов коагуляции, фибронектина, плазминогена и продуктов деградации фибриногена или фибрина. Резко снижается уровень фибриногена, фактора Виллебранда, антитромбина III, увеличивается уровень альфа1-АТ. Необходимо подчеркнуть, что при трансфузиях консервированной крови все вышеперечисленные изменения выражены гораздо более значительно.
В заключении, хотелось бы подчеркнуть, что никакое комплексное обследование не может заменить правильной клинической оценки больного и лишь сочетание этих подходов может помочь оптимизации терапии и снижению летальности у реанимационных больных.
Выводы: 1. На различных сроках раннего неонатального периода у здоровых детей механизмы обеспечения баланса обуславливаются динамическим изменением всех компонентов системы гемостаза: агрегационной активностью тромбоцитов на адреналин, адаптивными колебаниями фибринолиза, закономерной сменой в спектре антикоагулянтов. Широта диапазона колебаний всех параметров подтверждает наличие резервов в системе гемостаза и эффективность адаптации.
2. Геморрагические расстройства, независимо от формы патологии, которую они осложняют, но без ДВС-синдрома, характеризуются сужением диапазона колебаний параметров гемостаза, свидетельствующем об ограничении адаптационных возможностей.
3. Гемостазиологический профиль и его динамика при постгипоксическом синдроме зависит от его генеза (острый, сочетанный), степени тяжести, гестационного возраста и наличия или отсутствия геморрагического синдрома.
4. Тяжелый постгипоксический синдром на фоне внутриутробной гипоксии приводит к недостаточности всех компонентов гемостаза с гипокоагуляционной, гипоагрегационной направленностью и повреждением сосудистой стенки, маркером которого является повышенный фактор Виллебранда.
5. Среднетяжелый постгипоксический синдром отличается гиперагрегационной тенденцией, расцениваемой как компенсаторная, однако повышается опасность тромботических осложнений.
6. Пневмония, осложнившая постгипоксический синдром, усиливает гипокоагуляционную направленность на фоне широкого диапазона колебаний с периодическими кризами гиперкоагуляции и гиперагрегации, особенно у недоношенных. Эти кризы более типичны на стадии улучшения.
7. ДВС-синдром при неонатальном сепсисе у реанимационных больных имеет два типа паттерна: 1) декомпенсированный ДВС с ведущим синдромом коагулопатии потребления и высокой летальностью; 2) сверхкомпенсированный ДВС с выраженной склонностью к гиперкоагуляции и гиперагрегации, сочетающимися с гиперпродукцией острофазовых белков, иммуноглобулина М и ЦИК, препятствующих манифестации геморрагий.
8. Характерной чертой профиля гемостаза при ГБН является подавление агрегационной активности тромбоцитов непрямым билирубином с компенсаторной активацией коагуляционного и антикоагуляционного гемостаза. При этом выявлена закономерность динамики спектра антикоагулянтов: снижение АТ-III сопровождается закономерным повышением α1-АТ и α2-МГ, а затем и С1-ИН.
9. Недоношенные дети, с различными формами патологии, даже со сроком гестации менее 32 недель, имеют гемостазиологические признаки основного заболевания, но отличаются склонностью к тромбоцитозу, кризам гиперагрегации и гиперкоагуляции по сравнению с доношенными. Недоношенные не могут стабильно удерживать уровень ключевого фактора X, а в спектре антикоагулянтов преобладает α1-АТ - острофазовый белок, вместо АТ-III.
10. Гемостаз новорожденных, подвергнутых полостным операциям, характеризуется быстро развивающейся коагулопатией потребления, без явной фазы гиперкоагуляции, и кризами гиперагрегации с опасностью тромбоэмболических осложнений.
11. Новорожденные, не получавшие викасол, отличаются склонностью к гипокоагуляции и гипоагрегации.
12. Плазмо - и гемотрансфузии сопровождаются повышением концентрации ЦИК, агрегационной активности тромбоцитов и снижением ФВ и АТ-III. В коагуляционном звене гемостаза возникают разнонаправленные изменения: подавление коагуляции по внутреннему пути и стимуляция по внешнему.

11.09.2005