Главная >> Медицинские статьи >> Педиатрия

Лечение билиарных дисфункций у детей

Профессор А.И. Хавкин, к.м.н. Г.В. Волынец, Н.С. Жихарева, к.м.н. Э.К. Осипова
Московский НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ

Проблема билиарных дисфункций, как составной части функциональной патологии пищеварительного тракта, является одной из наиболее актуальных в гастроэнтерологии. Это связано прежде всего с трудностями понимания термина «функциональная патология» как такового, его дискутабельности, с отсутствием единых клинических и диагностических критериев, терапевтических подходов.
В настоящее время под дисфункциями билиарного тракта понимают нарушения моторноэвакуаторной функции желчного пузыря, желчных протоков и тонуса сфинктера Одди, приводящие к застою желчи [5,79,12].
Нередко дисфункции билиарного тракта возникают у детей с множественными очагами вторичной инфекции, при глистной инвазии, после перенесенного вирусного гепатита, дизентерии, при неправильном режиме дня (малоподвижный образ жизни, переутомление в школе), нарушенном режиме питания (нерегулярные или редкие приемы пищи с большими интервалами), являются следствием невроза, насильственного кормления, конфликтных ситуаций в школе, семье [1,4,5].
Дисфункции билиарного тракта согласно международной классификации подразделяют на два типа: дисфункцию желчного пузыря и дисфункцию сфинктера Одди [3]. Различают первичные и вторичные дисфункции билиарного тракта [3,6].
К первичным билиарным дисфункциям относятся заболевания, в основе которых лежат функциональные нарушения желчевыделительной системы на почве расстройства нейрогуморальных регуляторных механизмов, обусловливающие нарушение оттока желчи и/или панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку при отсутствии органических препятствий [16].
Вторичные дискинезии билиарного тракта сочетаются с органическими изменениями желчного пузыря, сфинктера Одди или возникают рефлекторно при различных заболеваниях органов брюшной полости [1315].
Выделяют несколько вариантов нарушения моторной деятельности желчного пузыря и сфинктерного аппарата билиарного тракта: гипотоническую, гипертоническую и гиперкинетическую. У детей с преобладанием тонуса симпатической нервной системы чаще наблюдаются гипомоторные дисфункции билиарного тракта, с преобладанием парасимпатической гипермоторные. Однако необходимо отметить, что, учитывая особенность физиологии желчного пузыря, то есть невозможность определения его исходного объема изза постоянной реабсорбции воды из пузырной желчи, данное подразделение имеет больше клиническое значение. У пациентов наблюдается болевой синдром, возникающий вследствие растяжения стенки желчного пузыря, что способствует избыточному выделению ацетилхолина, значительно снижающего образование холецистокинина в двенадцатиперстной кишке. Это замедляет сократительную функцию желчного пузыря [2,5,10,11].
Наиболее точным методом в плане дифференцирования различных форм билиарных дисфункций является динамическая гепатобилисцинтиграфия, с помощью которой удается диагностировать начальные функциональные изменения в желчных путях, рефлюксы в желчные протоки, определить нефункционирующий желчный пузырь. Однако у детей использование этого метода возможно только с 12 лет. Одно из ведущих мест в диагностике патологии билиарного тракта занимает ультрасонография (эхография). Она позволяет определить расположение и форму желчного пузыря, его внешние контуры, состояние стенки желчного пузыря, внутрипузырные патологические структуры (перегородки, конкременты, полипы и т.д.), определить состояние желчных протоков, а также печени, поджелудочной железы, селезенки, выявить отключенный желчный пузырь и причины его возникновения [10,1416]. Метод может быть применен у ребенка любого возраста и практически не имеет противопоказаний. Видное место в диагностике патологии билиарного тракта занимает холецистография (пероральная и внутривенная). В настоящее время относительно редко изза инвазивности и сложной переносимости метода используютфракционное дуоденальное зондирование, позволяющее диагностировать дискинетические расстройства органов билиарного тракта.
Учитывая вышесказанное, большую сложность представляет дифференцированная терапия билиарных дисфункций. Известно, что условием нормального функционирования клеток печени, а тем самым и всей гепатобилиарной системы является абсолютная целостность мембран и физиологическая структура органелл клетки. Стабилизация клеточных мембран обеспечивает физиологическую секрецию желчи, а восстановление межклеточных связей нормализацию ее оттока. Поэтому целью настоящей работы явилась разработка оптимальных схем лечения билиарной дисфункции с использованием современного полифункционального лекарственного препарата гепабене.
Материалы и методы
Под нашим наблюдением находилось 130 детей от 4 до 14 лет с билиарной дисфункцией: 30 детей от 4 до 7 лет, 50 детей от 7 до 10 лет, 50 детей старше 10 лет.
Диагноз основывался на результатах клинического обследования больных, лабораторных (копрограмма, биохимический анализ крови) и инструментальных методов исследования (ультразвуковое исследование печени, желчного пузыря, поджелудочной железы). У пациентов выявлялись сопутствующие заболевания органов пищеварения (гастрит, дуоденит, язвенная болезнь, функциональные нарушения кишечника).
Результаты исследования
Гипертоническая форма дисфункции была констатирована у 90 детей (69,2%), из них 63 случая (70,0%) приходились на возраст до 10 лет. Гипотоническая форма обнаруживалась у 40 детей (30,8%), из них 23 ребенка (57,5%) были старше 10 лет. Перегибы желчного пузыря выявлены у 41 ребенка (31,5%). Признаки воспаления в желчном пузыре диагностированы в 21 случае (16,2%), их них 13 детей (61,9%) были старше 10 лет.
Клинически дисфункции билиарного тракта у детей до 7 лет сопровождались снижением аппетита, нарушением стула (преимущественно запоры), эпизодическими приступами тошноты. У 22 детей этой группы отмечались боли в животе, в основном приступообразного характера, как правило, после приема пищи. У 20 детей этой группы (66,7%) на УЗИ выявлены изменения поджелудочной железы (ее увеличение, умеренная неоднородность эхоструктуры; появление нейтрального жира). У 11 детей этой группы выявлены функциональные изменения сердечнососудистой системы, сопровождающиеся приглушенностью сердечных тонов, мягким систолическим шумом функционального характера, снижением артериального давления. На электрокардиограмме (ЭКГ) отмечалось увеличение частоты сердечных сокращений, укорочение интервала PQ, снижение вольтажа, в 5 и 6 грудных отведениях зубец T высокий, заостренный, низкий зубец Р во II стандартном отведении.
Полученные данные свидетельствуют в пользу синдрома вегетативной дисфункции, на фоне которой имеют место проявления дисфункции билиарного тракта. При этом преобладание ваготонии сопровождается гиперкинетической формой дисфункции билиарного тракта. При гипотонической форме дисфункции желчного пузыря боли чаще носили тупой характер и бывали длительными.
У детей старше 10 лет на фоне вегетативной дисфункции в 13 случаях (26,0%) выявлены воспалительные изменения желчного пузыря, а у 5 выраженные фиброзноочаговые изменения поджелудочной железы по данным УЗИ, большое количество нейтрального жира, йодофильной флоры, мыла в копрограмме. То есть у детей от 7 до 10 лет на фоне билиарной дисфункции возрастает риск развития воспалительных изменений желчного пузыря, диагностируемых на УЗИ как утолщение его стенки, появление осадка в полости.
Проведенные исследования показывают, что формирование дисфункции билиарного тракта у детей имеет тесную связь с выраженностью и длительностью синдрома вегетативной дисфункции и проявляется в виде функциональных нарушений в дошкольном возрасте, прогрессирует в раннем школьном периоде, а в возрасте старше 10 лет часто регистрируется уже, как хроническое заболевание.
Комплексное лечение в условиях дневного стационара включало коррекцию вегетативной дисфункции: ограничение эмоциональных и физических нагрузок, проведение курсов лечебной физкультуры, физиотерапевтического лечения, массажа воротниковой зоны, водных процедур (контрастный душ, успокоительные ванны с эфирными маслами лекарственных трав). Проводились прерывистые курсы желчегонной терапии: чередование желчегонных препаратов и отваров желчегонных трав. По показаниям проводились прерывистые курсы ферментной терапии, миотропные спазмолитики (дюспаталин).
В ходе лечения гиперкинетической формы билиарной дисфункции применялись седативные и спазмолитические препараты (дюспаталин, Ношпа).
При выявлении с помощью УЗИ или холецистографии перегибов, перетяжек желчного пузыря спазмолитические препараты назначали повторными курсами по 1014 дней в месяц в течение 34 мес. В дальнейшем по показаниям курс в квартал. Тюбаж не показан. ЛФК назначается после снятия явлений обострения.
При гипотонических формах дисфункций билиарного тракта применялись тюбажи по Демьянову 23 раза в неделю (на курс 1012 процедур), сочетающиеся с приемом холеретиков по 2 недели в месяц в течение полугода, лечебная физкультура тонизирующего типа с постепенным увеличением нагрузки, физиотерапевтические процедуры, витамины.
Мы изучили влияние препарата гепабене на функцию желчеобразования и желчевыделения при билиарных дисфункциях у детей. Препарат получали 40 пациентов из исследуемой группы в возрасте от 6 до 14 лет, страдающих дисфункцией билиарного тракта.
В зависимости от возраста препарат гепабене назначался в дозе от 1 капс. х 2 раза (детям от 6 до 10 лет) до 1 капс. х 3 раза (детям старше 10 лет) после приема пищи в течение 1014 дней. При анализе полученных данных выявлено следующее:

болевой синдром исчезал на 3–4 сутки от начала приема препарата;

нормализация стула при склонности к запорам отмечалась на 5–6 сутки от начала приема препарата;

у 21 ребенка из 30 (70%) со сниженным аппетитом – улучшился аппетит к концу 1–й недели лечения;

в копрограмме отмечалось исчезновение жирных кислот у 16 детей из 24 (66,7%), где содержание их отмечалось от умеренного до большого количества;

нейтральный жир в кале снизился от умеренного и большого количества до незначительного у 18 из 26 (69,2%);

размеры печени уменьшились у всех детей (34 пациента), имевших на момент поступления увеличение ее от 1,5 до 3,0 см ниже края реберной дуги;

уменьшение размеров увеличенного желчного пузыря отмечалось у 25 детей из 32 (78,1%), имевших его увеличение на момент поступления;

наличие осадка в желчном пузыре отмечалось у 12 пациентов, через 2 недели от начала лечения его исчезновение отмечено у 3 детей (25,0%), что обусловливает необходимость продолжения курса лечения;

уровень общего билирубина снижался с 14,8±3,8 мкмоль/л до 7,5±2,3 мкмоль/л;

уровень прямого билирубина снижался с 3,5±1,2 мкмоль/л до полного его исчезновения;

уровень АЛТ снижался с 25±5,0 МЕ/л до 17,0±2,0 МЕ/л.

Обсуждение
Результаты проведенных исследований показывают, что у детей с билиарной дисфункцией на фоне лечения с включением в терапевтический комплекс препарата гепабене отмечается клиническое улучшение течения заболевания, сопровождающееся уменьшением болевого синдрома, нормализацией стула, улучшением аппетита, уменьшением размеров печени. Результаты лабораторных исследований свидетельствовали об улучшении показателей копрограммы в виде уменьшения количества нейтрального жира и жирных кислот, снижения уровня билирубина и АЛТ в биохимических анализах крови; уменьшении размеров желчного пузыря при ультразвуковом исследовании в 78,1% случаев, а в некоторых случаях исчезновении осадка в желчном пузыре (в 25% случаев).
В процессе лечения дети хорошо переносили препарат гепабене, аллергических реакций и побочных эффектов обнаружено не было. Однако он не рекомендуется пациентам с болезнью ВильсонаКоновалова в качестве гепатопротекторного средства вследствие накопления меди в расторопше, являющейся составной частью препарата.
Tаким образом, растительный препарат гепабене можно рекомендовать для лечения билиарных дисфункций у детей в качестве желчегонного, спазмолитического и гепатопротекторного средства.
Литература:
1. Антропов Ю.Ф. Невротическая депрессия у детей раннего возраста. Детская гастроэнтерология 2001. Сборник материалов 8й конференции Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей. С 2934.
2. Диагностические программы при различных заболеваниях и физиологические нормы детского организма. (Баранов А.А., Шиляев Р.Р., Чемоданов В.В., Баклушин А.Е., Безматерных Н.А., Ломосков В.А., Фадеева О.Ю., Копилова Е.Б.) Иваново, 1997 г. С. 83.
3. Международный бюллетень: гастроэнтерология. 2001. №5
4. Неудахин Е.В. Патогенетическая роль хронической стрессовой реакции в развитии абдоминальной патологии у детей. Детская гастроэнтерология 2001. Сборник материалов 8й конференции Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей. С 1012.
5. Урсова Н.И. Дисфункциональные расстройства билиарного тракта у детей: критерии диагностики и коррекции Консилум. Приложение Педиатрия, 2002, №1,стр. 2324
6. Beckingham I. J. BMJ 2001; 322: 9194.
7. Corazziari E., Shaffer E.A., Hogan W.J. at al. Functional disorders of the biliary tract and pancreas.//Gut. 1999. Vol. 45 (Suppl. 2). P. 1148 1154.
8. Crawford JM, Gollan JL. Transcellular transport of organic anions in hepatocytes: still a long way to go. Hepatology 1991; 14: 192.
9. Cullingford G, Davidson B, Dooley J et al. Case report: hepatolithiasis associated with anomalous biliary anatomy and a vascular compression. H.P.B. Surg. 1991; 3: 129.
10. Flecktnstein JF, Frank SM, Thuluvath PJ. Presence of autonomic neuropathy is a poor prognostic indicator in pacients with advanced liver disease. Hepatology 1996; 23: 471.
11. Health and Policy Committee, American . College of Physi dans. How to study the gallbladder. Ann. Intern. Med. 1988; 109: 752.
12. Hofmann AF. Bile acid secretion, bile flow and biliary lipid secretion in humans. Hepatologi. 1990; 12; 17S
13. Hopman WPM, Jansen JBMJ, Rosenbusch G et al. Role of cholecystokinin and the cholinergic system in intestinal stimulation of gallbladder contraction in man. J. Hepatology. 1990; 11: 261.
14. Lundgren O, Svanvik J, Jivegard L. Enteric nervous system ii. Physiology and pathophysiologe of the gallbladder. Dig. Dis. Sci. 1989; 34: 284. .;
15. Meier PJ. Тhe bile salt secretory polarity of hepatocytes. J. Hepatol. 1989; 9: 124.
16. Shiffman ML, Sugtrman HJ, Moore EW. Human gallbladder mucosal function. Gastroenterology 1990; 99: 1452.
Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.

01.01.2003