Главная >> Медицинские статьи >> Кардиология

Принципы первичной профилактики коронарной болезни сердца

Профессор Г.П. Арутюнов
РГМУ

Принцип проведения первичной профилактики коронарной болезни сердца основан на расчете индивидуального коронарного риска. Для расчета риска по номограммам необходимо знать:
а) курит ли пациент;
б) пол;
в) возраст (возрастные группы с интервалом в 10 лет. Например, пациенты в возрасте от 40 до 50 включаются в одну группу);
г) уровень АД;
д) уровень холестерина (ХС) в ммоль/л или мг/дл.
По этим ориентирам для каждого пациента индивидуально подбирается персональная клетка пациента (рис. 1), цвет которой говорит о прогнозе на ближайшие 10 лет. Коронарный риск может быть низким вероятность развития ИБС менее 5%, средним вероятность развития ИБС 510%, умеренным вероятность развития ИБС 1020%, высоким вероятность развития ИБС 2040% и очень высоким вероятность развития ИБС более 40%.

Рис. 1. Карта коронарного риска
Определив прогноз в настоящий момент, необходимо оценить прогноз пациента на возраст 60 лет (те же самые параметры подставляются в номограмму, соответствующую 60 годам). Если по исходным параметрам риск развития ИБС в 60 лет достигнет 20%, то уже сегодня (независимо от возрастной группы) пациент расценивается, как больной с высоким риском, а значит, требуется немедленное вмешательство.
Следует помнить, что при:

семейной гиперхолестеринемии,
проявлении ИБС в молодом возрасте у родителей,
низком (< 1 ммоль/л) уровне ЛПНП,
уровне триглицеридов (ТГ) > 2 ммоль/л
риск рассматривается по номограммам на следующие 10 лет, т.е. исходные данные 40летнего пациента подставляются в номограмму 50летнего и т.д. У больных с сахарным диабетом рассчитанный риск удваивается.

После определения индивидуального риска алгоритм действий врача определяется уровнем ХС и АД (схема 1, 2).

Схема 1. Первичная профилактика ИБС.Коррекция уровня липидов

Схема 2. Мероприятия по коррекции стиля жизни пациентов с ИБС или другими атеросклеротическими процессами и высоким уровнем факторов риска
Нужна ли первичная профилактика ИБС у практически здоровых людей? Обратимся к доказательной медицине.
В исследовании HPS было изучено влияние антиоксидантных витаминов на показатели эффективности профилактики сердечнососудистых заболеваний. Равным группам пациентов рандомизированно назначали симвастатин (40 мг/сут), комплекс антиоксидантов с витаминами (токоферол 600 мг/сут, аскорбиновая кислота 250 мг/сут и bкаротин 20 мг/сут) и плацебо. Средний срок наблюдения составил 5 лет. В ходе исследования симвастатин в дозе 40 мг/сут достоверно снизил как уровень ХС ЛНП плазмы, так и риск сердечнососудистых осложнений в обоих случаях независимо от исходных значений ХС ЛНП. Общая смертность среди принимавших симвастатин снизилась на 12%, смертность от сосудистых осложнений на 17%, риск инсультов на 27%. Общий риск сердечнососудистых осложнений (инфаркт миокарда, инсульт, необходимость реваскуляризационных вмешательств) снизился среди принимавших симвастатин на 24%, потребность в некоронарных реваскуляризациях на 16%. В ходе наблюдения благоприятное влияние симвастатина на изучаемые показатели не только не исчезало, но, напротив, возрастало с течением времени. Вопреки ожиданиям, достоверный протективный эффект симвастатина был отмечен не только среди лиц с исходно повышенным уровнем холестерина ЛПНП, но и среди пациентов с нормальными и даже низкими значениями этого показателя.
В США было выполнено исследование AFCAPS/ TexCAPS. Основная идея исследования заключалась в предположении, что добавление ловастатина к диете у пациентов без клинических признаков атеросклероза сосудов и ｫнормальнымｻ (умеренно повышенным) уровнем холестерина снизит коронарную смерть, риск развития инфаркта миокарда, риск развития нестабильной стенокардии. Было включено 6605 пациентов без клинических признаков ИБС. Средний уровень холестерина составил 4,656,83 ммоль/л. Стремились к снижению уровня ХС ЛПНП менее 110 мг/дл.
Терапия ловастатином привела к снижению общего холестерина на 18,4%, ХС ЛПНП на 25%, триглицеридов на 15%, повышению ХС ЛПВП на 6%. Кроме того, риск развития инфаркта миокарда снизился на 35%, потребность в операциях АКШ снизилась на 33%, число госпитализаций по причине нестабильной стенокардии снизилось на 34%.
В другом исследовании по первичной профилактике, WOSCOPS, терапия правастатином в дозе 40 мг в сутки у 6595 мужчин в возрасте от 45 до 64 лет в течение 5 лет привела к снижению уровня общего холестерина на 20%, уровня ЛПНП на 26%. Риск развития нефатального инфаркта миокарда снизился на 31%, смерти по сердечнососудистым причинам на 33%.
Таким образом, врач может использовать статины с целью первичной профилактики даже у пациентов с нормальным уровнем ХС.
В исследовании НОРЕ была продемонстрирована способность иАПФ влиять на факторы риска ИБС. Терапия рамиприлом привела к снижению риска смерти, инфаркта и инсульта. Таким образом, врач может использовать иАПФ с целью первичной профилактики у больных с факторами риска развития ИБС (рис. 2).

Рис. 2. Результаты исследования HOPE
Любое клиническое проявление атеросклеротического поражения сосудов подразумевает немедленное начало вторичной профилактики. Вторичная профилактика состоит из нескольких блоков:
1. Коррекция стиля жизни:

отказ от курения, в том числе пассивного;

диета № 2;

динамические физические нагрузки;

снижение индекса массы тела до уровня 20–28.

2. Контроль АД (целевым АД является уровень <140/90 мм рт.ст.)
3. Контроль уровня ХС достигается липидонормализующей терапией
общий ХС < 5 ммоль/л (!);
ЛПНП < 115 мг/дл (требование ЕНС, требование АНА ЛПНП < 100 мг/дл)
4. Пожизненная терапия:
ацетилсалициловая кислота 75 мг/сут;
bблокаторы (жирорастворимый b₁селективный);
иАПФ при ФВ < 40% или клинических проявлениях сердечной недостаточности.
При манифестации ИБС у женщин в менопаузе, а также у больных в возрасте =< 55 лет в программу наблюдения обязательно следует включать их родственников.
Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.

07.02.2003