Главная >> Медицинские статьи >> Инфекционные и паразитарные болезни

Состояние заболеваемости и перспективы вакцинопрофилактики гепатита В в Москве

Н. И. Брико, доктор медицинских наук, профессор, И. Н. Лыткина, кандидат медицинских наук, Н. И. Шулакова
ММА им. И. М. Сеченова, Центр Государственного санитарно-эпидемиологического надзора
Гепатит В относится к числу повсеместно распространенных инфекционных болезней и занимает одно из ведущих мест среди инфекционных патологий человека. Эта инфекция характеризуется тяжелым клиническим течением и часто становится причиной хронического гепатита, цирроза и первичного рака печени. Считается, что вирусом инфицировано около 2 млрд. человек, а ежегодно умирает от гепатита В порядка 2 млн. человек. На долю гепатита В приходится около половины всех клинических гепатитов, и смертность от острого гепатита В составляет примерно 1%. Не менее важен тот факт, что в дальнейшем заболевание сопровождается угрозой развития рака и цирроза печени, особенно у тех лиц, которые были инфицированы в раннем детстве. В ряде стран вирус гепатита В становится причиной 80% всех случаев первичной гепатоцеллюлярной карциномы. Значительное число лиц, инфицированных вирусом гепатита В, становятся хроническими носителями этого вируса и резервуаром инфекции. По оценкам специалистов, в мире насчитывается 300-350 млн. вирусоносителей, каждый из которых представляет реальную эпидемиологическую опасность для окружающих лиц. Не менее 15 млн. из них заражены вирусом гепатита дельта. Как сегодня хорошо известно, присоединение дельта-инфекции к гепатиту В определяет более частое развитие тяжелых, нередко фульминантных форм болезни, хронических форм заболевания с ранним формированием цирроза печени.
Распространенность и эпидемиологические детерминанты гепатита В
В России, которая относится к регионам с относительно высоким уровнем распространенности гепатита В, наблюдается устойчивая тенденция к росту заболеваемости — от 17,9 на 100 тыс. населения в 1991 г. до 43,5 в 1999 г., тогда как во многих странах Западной Европы и США в эти годы зарегистрировано всего 1-4 случая острого гепатита В (ОГВ) на 100 тыс. жителей. Следует отметить, что в последние годы удельный вес гепатита В (ГВ) в структуре вирусного гепатита (ВГ) постоянно растет. Если в 1992-1997 гг. больные ГВ составляли соответственно 13,2; 16,7; 18,9; 21,2; 26,9; 37,6% от числа заболевших ОВГ в России, то в 1998 и 1999 гг. эти цифры достигли 42,8 и 44,5% соответственно. На 11 административных территориях показатели заболеваемости превышают среднефедеративный в 1,5-2,5 раза (Иркутская обл., Таймырский автономный округ, Москва и др.). Наряду с ростом заболеваемости из года в год увеличивается число выявленных носителей вируса ГВ. Среди «здоровых» носителей значителен процент невыявленных бессимптомных форм инфекции [1].

Рисунок 1. Заболеваемость гепатитом В в Российской Федерации и Москве в 1986-1999 гг. (в показателях на 100 тыс. населения)
Рост заболеваемости парентеральными вирусными гепатитами, и прежде всего гепатитом В, является серьезной проблемой для Москвы. Эпидемиологическая обстановка по гепатиту В в городе характеризуется как неблагополучная: начиная с 1993 г. показатель заболеваемости неуклонно возрастает, и в 1999 г. он достиг величины 61,1 на 100 тыс. населения (рис. 1). Параллельно с ростом заболеваемости гепатитом В отмечается и увеличение частоты носительства возбудителя. Так, если в 1992 г. уровень носительства составлял 2,1, то в 1998 и 1999 гг. — 98,1 и 82,0 на 100 тыс. населения соответственно. Есть все основания полагать, что скрыто протекающий эпидемический процесс при гепатите В по своей интенсивности и темпам прироста показателей превышает манифестный.
Структура заболеваемости острым вирусным гепатитом В совокупного населения Москвы в 1999 г. на 98,4% представлена взрослыми, и на 1,6% — детьми до 14 лет. Среди последних наиболее широкое распространение заболевание получило у детей
7-14 лет (77,9%), дети 3-6 лет составляют 10,5% и по 5,8% от заболевших приходится на детей первого года жизни и детей 1-2 лет. Причем 77,8% заболевших детей 3-6 лет посещают детские дошкольные учреждения.

Рисунок 2. Заболеваемость гепатитом В в отдельных возрастных группах в 1997-1999 гг. (в показателях на 100 тыс. каждой возрастной группы)
В эпидемический процесс интенсивно вовлекается молодое трудоспособное население: среди заболевших преобладают лица в возрасте от 15 до 30 лет, на долю которых приходится около 90% заболевших (рис. 2). Среди этой возрастной группы в 1999 г. зарегистрированы и самые высокие показатели заболеваемости: 15-19 лет — 297,5 и 20-29 лет — 231,1 на 100 тыс. лиц соответствующего возраста, что в три-четыре раза выше показателя заболеваемости взрослого населения в целом. Такой возрастной состав заболевших гепатитом обусловлен тем, что в структуре путей инфицирования доминируют «наркозависимый» и половой пути передачи инфекции. В 1999 г. половым путем заразились 51,5% и при внутривенном введении наркотических средств — 30,1% лиц (рис. 3). Молодые люди в возрасте до 30 лет, употреблявшие наркотики, составляют (по данным формы Госстатучета № 2) 80% умерших от гепатита В. Значительная часть летальных исходов (до 42%) обусловлена одновременным инфицированием вирусами гепатитов В, С и Д-инфекцией. Сегодня у нас в стране, по сути, проблема парентеральных гепатитов из медицинской превращается в социальную [4]. В высокоразвитых странах, характеризующихся исходно благоприятной эпидемической обстановкой, более чем в 50% новых случаев гепатит В передается половым путем. В регионах с высокой эндемичностью обычным путем передачи инфекции является перинатальное заражение ребенка от матери. Приблизительно 5-17% беременных женщин являются носителями вируса гепатита В. Среди взрослых заболевших преобладают лица, подвергаемые гемотрансфузии и другим медицинским парентеральным манипуляциям. В группу риска входят медицинские работники, в процессе своей профессиональной деятельности соприкасающиеся с кровью и ее препаратами (хирурги, стоматологи, работники гемодиализа, лабораторий и др.). При этом удельный вес внутрибольничной заболеваемости в общей заболеваемости населения ежегодно снижается (от 34,1 в 1993 г. до 3,3% в 1999 г.). В структуре путей передачи вирусного гепатита В у заразившихся в ЛПУ следует отметить в последние годы увеличение удельного веса случаев, связанных с гемотрасфузиями, в том числе при оперативных вмешательствах: с 5,7% в 1997 г. до 10,2% в 1999 г.
Половой 51,5%
Парентеральное введение наркотиков 30,1%
Неустановленный 10,1%
Контактно-бытовой 4,9%
Заражение в ЛПУ Москвы 3,3%
Вертикальный 0,1%
Рисунок 3. Пути передачи вируса гепатита В у заболевших острой формой инфекции на территории Москвы в 1999 г.
Особенностью развития эпидпроцесса при вирусных парентеральных гепатитах в городе является стремительный рост числа впервые выявленных хронических гепатитов. В 1999 г. было впервые выявлено почти в два раза больше случаев хронического гепатита, чем в 1998 г. (791 и 1526 случаев, 4,4 и 3,0 на 100 тыс. населения соответственно). Причем эта закономерность касается и контингента детей до 14 лет (1998 г. — 1,39; 1999 г. — 1,88 на 100 тыс. детей).
По-прежнему высок процент неблагоприятных исходов: в 1997 г. среди 96 умерших старше 14 лет 26 человек (27%) погибли от гепатита В. В течение 1999 г. в Москве от острых вирусных гепатитов умерло 24 человека (в том числе от вирусного гепатита В — 19 человек).
Основные направления профилактики
В комплексе профилактических мероприятий первостепенное значение имеют меры, направленные на предупреждение заражений вирусом ГВ при переливаниях крови и проведении лечебно-диагностических парентеральных манипуляций. Перспективным представляется внедрение аутогемотрансфузий, когда больному переливают его же кровь, заготовленную до плановой операции. Неспецифическая профилактика гепатита В предполагает применение одноразовых инструментов при манипуляциях, связанных с повреждением кожных покровов и слизистых, тщательную стерилизацию медицинского инструментария, а также жесткий контроль с целью обнаружения вирусных антигенов у доноров. Возбудитель — вирус гепатита В (группа Hepadnaviridae), чрезвычайно устойчив во внешней среде. В цельной крови и ее препаратах он сохраняется годами. Антиген обнаруживают на постельных принадлежностях, медицинских и стоматологических инструментах, иглах, загрязненных сывороткой крови, в течение нескольких месяцев при комнатной температуре. Поэтому важное значение имеет повсеместное внедрение и улучшение централизованной стерилизации изделий медицинского назначения.
Передачи вируса гепатита В можно избежать, соблюдая следующие санитарно-гигиенические правила: индивидуализация всех предметов личной гигиены и раздельное их хранение (бритвенные приборы, зубные щетки, мочалки, расчески и др.), выполнение правил личной гигиены, предупреждение микротравм в быту и на производстве. Для профилактики полового пути передачи инфекции следует избегать случайных половых связей, и рекомендуется использовать механические контрацептивные средства. Предупреждение профессиональных заражений в лечебно-профилактических учреждениях достигается неукоснительным соблюдением правил противоэпидемического режима, особенно в гемодиализных, хирургических, лабораторных и других отделениях, где персонал часто имеет контакт с кровью. При выполнении любых парентеральных вмешательств и процедур обязательно использование резиновых перчаток.
Учитывая многообразие путей передачи вируса гепатита В и большое число источников инфекции, наиболее перспективным средством профилактики этой инфекции является вакцинация. Это единственный способ профилактики гепатита В у новорожденных. Это первая вакцина, которая предотвращает раковое заболевание печени и снижает уровень носительства вируса в популяции. Всемирная организация здравоохранения, обобщив многолетний опыт применения вакцины против гепатита В, рекомендует в качестве наиболее эффективной меры специфической профилактики этой инфекции введение вакцинации в национальные календари профилактических прививок вне зависимости от уровня носительства HbsAg. Сегодня есть все основания отнести гепатит В к управляемым инфекциям, контроль над распространением которых достигается с помощью средств специфической профилактики [4, 5].
В настоящее время имеется достаточно данных, чтобы считать искоренение НВ-вирусной инфекции уже в начале ХХI века в результате осуществления широких программ вакцинопрофилактики гепатита В вполне реальной задачей.
За последнее десятилетие в мире привито более 100 млн. человек, что позволило не только резко уменьшить заболеваемость гепатитом В и существенно повлиять на уровень носительства в популяции ряда стран, но и сделать правомерным постановку вопроса о полном искоренении в этих странах НВ-вирусной инфекции. Всемирная ассамблея здравоохранения в 1994 г. сформулировала ближайшую задачу борьбы с гепатитом В: к 2001 г. добиться снижения числа новых случаев заболевания в мире на 80%. Более 75 стран включили в свои программы вакцинации рутинную иммунизацию против гепатита В новорожденных и/или подростков. В число этих стран недавно вошла и Россия — вакцинация против гепатита В теперь включена в национальный прививочный календарь.
Специфическая профилактика гепатита В осуществляется путем использования одной из вакцин, разрешенных к применению в Российской Федерации. В стране зарегистрировано и рекомендовано к применению пять дрожжевых рекомбинантных вакцин (табл. 1).
В соответствии с политикой ВОЗ письмом Главного Государственного врача по г. Москве № 1-64 от 27.12.1999 г. для последующей иммунизации разрешено использовать открытые флаконы, содержащие несколько доз вакцины против гепатита В при условии выполнения следующих требований.

Строгое соблюдение правил асептики при извлечении доз вакцины из флакона;
Открытые флаконы можно использовать в последующих сеансах иммунизации при условии выполнения каждого из указанных ниже требований:

срок годности вакцины не истек;
вакцина хранится при соответствующей температуре (0-8° С);
открытые флаконы с вакциной, взятые для проведения иммунизации вне учреждения здравоохранения, в конце данного дня уничтожают.

Использование многодозовых флаконов при осуществлении массовой иммунизации обеспечивает снижение стоимости вакцины H-B-Vax II по сравнению с другими аналогичными вакцинами. Кроме того, эта вакцина имеет четыре дозированных режима, которые адаптированы к разным популяциям, подверженным риску заболевания (табл. 1). Имеется и специальная форма выпуска для пациентов на гемодиализе. В табл. 2 приведена сравнительная характеристика двух наиболее широко используемых вакцин.
Все вакцины против гепатита В взаимозаменяемы. Любую из них можно использовать для завершения курса первичной иммунизации, начатой другой вакциной. Вакцину вводят внутримышечно, у детей и взрослых — в область дельтовидной мышцы, у новорожденных и маленьких детей — в переднебоковую поверхность бедра. При сочетании с другими парентеральными вакцинами она вводится отдельным шприцем в другой участок.
Вакцины индуцируют образование специфических антител к HBs Ag (антитела анти-HBs). Титр антител анти-HBs, равный 10 МЕ/л, достаточен для создания иммунитета против вируса гепатита В. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что достижение такого уровня антител после первичной иммунизации приводит к формированию долговременной иммунологической памяти и обеспечивает продолжительную защиту от гепатита В даже при дальнейшем падении уровня антител. Авторами показано, что иммунологическая память сохраняется по меньшей мере от 5 до 12 лет независимо от уровня антител сыворотки перед повторным введением антигена. Данное обстоятельство применимо и к вакцине H-B-Vax II, содержащей вдвое меньшее количество антигена. Более высокая степень очистки вакцины (табл. 2) позволяет обеспечить ее высокую иммуногенную активность при уменьшении количества антигена. Аналогичного мнения придерживаются и специалисты ГИСК им. Л. А. Тарасевича [2], проводившие исследование профилактической эффективности вакцины H-B-Vax II. Высокая степень очистки препарата позволяет снизить антигенную нагрузку во взрослой дозе вакцины в два, а в детской — в четыре раза по сравнению с другими вакцинами против гепатита В, зарегистрированными в Российской Федерации.
Вакцинации подлежат медицинские работники из групп высокого риска заражения вирусным гепатитом В; выпускники медицинских вузов и техникумов; новорожденные, родившиеся от матерей — носителей HBs-антигена и матерей, переболевших гепатитом В в третьем триместре беременности; дети и персонал детских домов и специнтернатов; пациенты, находящиеся в отделениях с высоким риском заражения гепатитом В; лица, соприкасавшиеся с больными гепатитом В в очагах заболевания по месту жительства. Курс вакцинации проводится по двум основным схемам: первая схема, т. е. вакцинация с месячным интервалом (0 — 1 — 2 мес.) обеспечивает более быстрое нарастание антител и рекомендуется для экстренной профилактики (новорожденных от матерей — носителей HBsAg) и в случаях возможного заражения вирусом ГВ при проведении оперативного вмешательства и других парентеральных манипуляций, а также лабораторных исследований. При этой схеме ревакцинация проводится через 12 — 14 мес. При вакцинации по второй схеме (0 — 1 — 6 мес.), т. е. две первые инъекции делают с интервалом в 1 мес. и третью — через 6 мес. от начала прививок, иммунный ответ вырабатывается медленнее, но достигается более высокий титр антител.
Накопленный опыт свидетельствует о том, что проведение вакцинации приводит к снижению заболеваемости в 10-12 раз и носительства HbsAg в популяции с 9-12 до 1%. К сожалению, из-за отсутствия средств на закупку вакцины прививки в стране проводятся в крайне низких объемах. В 1998 г. против вирусного гепатита В вакцинировано 323 702 человека на 65 административных территориях. Среди медицинских работников привито всего лишь около 10% [1]. Еще меньше охват прививками студентов медицинских вузов и училищ. В Москве прививка активно проводится с 1994 г. среди групп повышенного риска. По состоянию на 1 января 2000 г. охват прививками против гепатита В новорожденных, рожденных от матерей — больных или носителей вируса гепатита В, составил 99,5%; детей и персонала домов ребенка — 69,2 и 72,4% соответственно; контактных в очагах — 26,4%; студентов медицинских училищ — 40,7%; учащихся ПТУ и техникумов — 6,9%.
Вакцинация медиков привела к заметному снижению показателей заболеваемости гепатитом В среди этого контингента.
В результате в 1995 г. заболеваемость гепатитом В среди медработников и взрослых жителей Москвы впервые была практически одинаковой; начиная с 1996 г. заболеваемость среди медработников стала ниже; в то же время среди взрослого населения эти показатели продолжали расти. Число заболевших среди медицинских работников и у совокупного населения города в последние годы различается в четыре-пять раз. По состоянию на 2000 г. трехкратная вакцинация против гепатита В проведена у 55 000 (66,9%) из числа подлежащих иммунизации медицинских работников. Сравнивая заболеваемость ГВ среди врачей различных специальностей в 1999 г. со среднемноголетними показателями, следует отметить прежде всего существенное снижение заболеваемости среди хирургов и анестезиологов-реаниматологов.
Выявлено, что наиболее интенсивное заражение вирусом гепатита В имеет место в первые годы работы в лечебных учреждениях. Более половины всех случаев профзаболеваний ГВ приходится на первые пять лет от начала работы, и основная их часть — при стаже от одного до пяти лет. В дальнейшем маркеров гепатита выявлялось значительно меньше. Это свидетельствует о необходимости обязательной вакцинации медработников против гепатита В еще до начала их профессиональной деятельности.
В Москве с сентября 1999 г. активно проводится работа по иммунизации детей раннего возраста, в основном за счет средств федерального бюджета в рамках регионального календаря профилактических прививок. По состоянию на 1 апреля 2000 г. в Москве охвачено прививками 15 640 детей данного возраста; доля детей раннего возраста, имеющих две профилактические прививки против данной инфекции, составляет 71,4%.
Серьезную опасность представляет распространение вирусного гепатита В в коллективах с круглосуточным пребыванием детей: в домах ребенка, детских домах, интернатах. Такие дети, как правило, имеют отягощенный анамнез и часто подвергаются парентеральным лечебно-диагностическим процедурам. Угроза заражения вирусным гепатитом В существует и для медицинских работников домов ребенка, осуществляющих уход за детьми. По состоянию на 1 января 2000 г. охват прививками детей и персонала домов ребенка города достиг 69 и 72% соответственно. Особую озабоченность вызывают проблемы, связанные с вакцинацией контактных в очагах острых, хронических форм и при контакте с вирусоносителем гепатита В. По данным за 1999 г. по городу охват вакцинацией контактных составил 26,4% (1998 г. — 22,3%). В ряде округов города эти цифры оказались выше — 56,6% (Зеленоград), 47,4% (СЗАО) и 46,6% (ЮАО). В прошедшем году начата, а в отдельных округах продолжалась вакцинация студентов медучилищ. На начало года охват прививками против гепатита В студентов медучилищ составил по городу 40,7%.
Однако иммунизация только групп риска (медицинские работники, имеющие «кровяные контакты», новорожденные от носителей и больных матерей, персонал и дети домов ребенка), проводимая в Москве уже в течение ряда лет, не обеспечивает эффективного снижения заболеваемости. Опыт, накопленный в нашей стране и за рубежом, свидетельствует о том, что активно повлиять на эпидемический процесс и добиться существенного снижения заболеваемости гепатитом В можно лишь путем перехода от вакцинации только лиц, составляющих группы риска, к иммунизации подростков и новорожденных детей. Учитывая, что остроту ситуации в городе определяют подростки, в 1998-2000 гг. санэпидслужбой города и Комитетом здравоохранения при поддержке правительства Москвы проводилась крупномасштабная кампания иммунизации школьников седьмых классов общеобразовательных школ и школ-интернатов. В апреле текущего года двукратную вакцинацию получили 109 410 школьников.
В результате проведенной работы в 1999 г. отмечено снижение темпов прироста заболеваемости ГВ. Если в 1997 г. показатели заболеваемости ГВ выросли по сравнению с 1996 г. на 53%, то в 1999 г. по сравнению с 1998 г. отмечается даже некоторое снижение заболеваемости (на 6%). При этом трехкратная вакцинопрофилактика школьников 13-14 лет, проведенная в 1998 г., позволила снизить уровень заболеваемости среди данной возрастной группы в 1,8 раза (1998 г. — 25,7, 1999 г. — 14,4 на 100 тыс. населения). Проведение вакцинации других контингентов, в том числе учащихся медучилищ, ПТУ, техникумов, лиц, состоящих на учете в наркодиспансерах, позволило снизить уровень заболеваемости среди лиц в возрасте 15-19 лет и 20-29 лет в 1,2 раза.
Следует также отметить, что гепатит В обходится государству дороже, чем другие инфекции, так как «стоимость» одного острого случая заболевания очень высока (уступает только полиомиелиту и столбняку), и болезнь получает все более широкое распространение среди населения. Экономические потери, связанные с гепатитом В в Москве, в 1999 г. составили 115,6 млн. руб., что больше, чем при всех других болезнях инфекционной природы.
В этой ситуации стратегия вакцинопрофилактики (при любой тактической схеме), по мнению ряда исследователей [3], будет безусловно экономически оправданна.
Таблица 1. Характеристика рекомбинантных дрожжевых вакцин против гепатита В, зарегистрированных в Российской Федерации
Вакцины Количество антигена, мкг в 1 мл Возрастные дозировки Форма выпуска
1-10 лет 11-19 лет 20 лет
Вакцина фирмы «Комбиотех ЛТД», Россия 20,0 0,5 мл (10,0 мкг) 1,0 (20,0 мкг) Ампулы по 1,0 мл
Вакцина Н-В-Vax фирмы Мерк Шарп и Доум, США 10,0 0,25 мл* (2,5 мкг) 0,5 мл (5,0 мкг) 1,0 мл (10,0 мкг) Флаконы: по 0,1 мл с 10,0 мкг и 40,0 мкг**; по 0,5 мл с 5,0 мкг и 2,5 мкг***
Вакцина «Энджерикс В» фирмы Смит/Кляйн Бичем, Бельгия 20,0 0,5 мл (10,0 мкг) 1,0 (20,0 мкг) Флаконы по1,0 и 0,5 мл
Вакцина Rec-HBs Ag кубинского производства 20,0 0,5 мл (10,0 мкг) 1,0 (20,0 мкг) Флаконы по 1,0 мл
Вакцина «Эувакс В» производства фирмы LG Chemical LTD Южной Кореи 20,0 0,5 мл (10,0 мкг) 11-15 лет 0,5 мл (10,0 мкг) 16 лет и старше 1,0 мл (20,0 мкг) Флаконы по1,0 и 0,5 мл
* Дети, родившиеся у матерей — носителей HBs Ag, получают дозу 0,5 мл.
** Форма выпуска для использования у больных, находящихся на гемодиализе.
*** Форма выпуска для использования у детей в возрасте до 10 лет.
Таблица 2. Сравнение дрожжевых рекомбинантных вакцин против гепатита В
Характеристика H-B-VAX^®II* Engerix-B^®**(10,15)
ДОЗИРОВКА
Взрослые 10 мкг 20 мкг
Подростки (11-19 лет) 5 мкг 10 мкг
Дети, входящие в группу риска 5 мкг 10 мкг
Дети, не входящие в группу риска 2,5 мкг 10 мкг
ЧИСТОТА
Степени очистки
(Антиген как % общего белка) ≥99 % HBs Ag ≥95 % HBsAg(15)
Примеси белка в 1 дозе
Взрослые ≤ 100 нг ≤ 1000 нг
Подростки (11-19 лет) ≤ 50 нг ≤ 500 нг
Дети, входящие в группу риска ≤ 50 нг ≤ 500 нг
Дети, не входящие в группу риска ≤ 25 нг ≤ 500 нг
Обработка формалином
(для инактивации экстрагенных инфекционных агентов) Да Нет
Обработка тиоцианатом
(увеличивает чистоту антигена) Да (8) Нет
Характеристика адъюванта Formed in situ для усиления иммуногенности и стабильности [8] Предварительно сформированные нерастворимые частицы алюминия
Степень чистоты белка в H-B-VAX^®II ≥ 95 %; отсутствовали какие-либо реакции со стороны вакцинируемых, свидетельствующие о сенсибилизации к белкам дрожжей [8, 9]
* H-B-VAX^®II является зарегистрированной торговой маркой фирмы MERC&CO., Inc.
** Engerix-B^® является зарегистрированной торговой маркой фирмы SmithKline Beecham Corporation.
Литература

Государственный доклад о санитарно-эпидемиологической обстановке в России в 1998 г.
Горбунов М. А. и соавт. // Ж. Микробиол. 1997, № 6. С. 55-58.
Де Вилья Г. Тез. докл. I Международ. конф. по вирусным гепатитам. Минск, 11-12 июня 1997 г. / — В кн.: Эпидемиология, диагностика, профилактика, лечение. Минск: Беларусь, 1997. С. 40. 178.
Онищенко Г. Г. //Медицина для всех. Проблемы и решения. В третье тысячелетие — без гепатитов 1999. № 2 (13). С. 1-3.
Шахгильдян И. В., Михайлов М. И., Хухлович П. А., Ананьев В. А., Клименко С. М.// Уральское мед. обозр. («Доктор Лэндинг»). Тематич. Прил. № 1: Гепатит А, В, С. Май 1998. С. 4-8.

Статья опубликована в журналеЛечащий Врач

13.04.2006