Главная >> Медицинские статьи >> Дерматология

Современные методы лечения больных микозами стоп

В. М. Рукавишникова
Кандидат медицинских наук, ЦКВИ МЗ РФ, Москва

Рисунок 1. Интертригиозно- дисгидротический микоз стоп
Микозы стоп (МС) — грибковые заболевания (дерматофитные, дрожжевые, плесневые), поражающие преимущественно кожу и ногти стоп (кистей), сходные в клинико-эпидемиологическом, патогенетическом и терапевтическом отношениях.
Их лечение представляет собой актуальную проблему медицины прежде всего вследствие их широкого распространения.
Не менее чем у 20-30% больных, страдающих наиболее распространенными дерматозами (экзема, нейродермит, псориаз), и почти у каждого второго больного с соматической и нейроэндокринной патологией имеются МС. В общей популяции их частота колеблется от 5-10 до 15-20%.
Рост заболеваемости МС в настоящее время обусловлен неблагоприятными социально-экономическими и экологическими условиями жизни, ростом иммунодефицитных состояний, недостаточностью медицинской помощи, ухудшением эпидемиологического контроля.
Острые формы МС с гиперемией, отеком, везикуло-пустулами, трещинами и эрозиями (рис. 1) отличаются болезненностью, затрудняют ношение обуви и передвижение, а при осложнении лимфангитами, лимфаденитами, микидами — плохим общим самочувствием, лихорадкой, адинамией.

Рисунок 2. Гипертрофический тип поражения ногтей. Ногти утолщены, крошатся, имеют вид изъеденного жучками дерева
Хронические МС вызывают обезображивающие изменения ногтей по гипер-, нормо- и атрофическому (онихолитическому) типам (рис. 2, 3, 4). У 15-25% больных МС грибковый процесс распространяется прежде всего на крупные кожные складки (рис. 5, 6), затем на другие участки кожного покрова (рис. 7 а, б).
Наряду с достаточно поверхностными микотическими высыпаниями могут формироваться глубокие кожно-подкожные узлы. Они локализуются чаще на коже голеней (рис. 8), реже — на лице (рис. 9), еще реже — на волосистой части головы. У таких больных нередко поражаются пушковые или длинные волосы по типу эктотрикс или эндо-эктотрикс.
Последствия МС, особенно длительно существующих, довольно серьезны.
Во-первых, под действием грибов и продуктов их жизнедеятельности (ферментов, антибиотиков, пигментов, токсинов) формируется поливалентная сенсибилизация. Это сказывается на увеличении частоты аллергических изменений кожи, слизистых оболочек и сосудов: втрое учащаются профессиональные аллергические и экзематозные осложнения, лекарственная непереносимость, особенно антибиотиков пенициллинового ряда; становятся более выраженными васкулиты и полинозы. Суперинфицирование и микогенная сенсибилизация утяжеляют течение, провоцируют более частые рецидивы себорейного и атопического дерматита, экземы и псориаза, гемодермий и дерматозов с нарушением процессов кератинизации.

Рисунок 3. Нормотрофический тип поражения ногтей. Полосы и пятна в ногтях. Сохраняется нормальная форма и консистенция ногтей
Во-вторых, через эрозии и трещины в мацерированном разрыхленном роговом слое пациентов с МС («ворота инфекции») легко проникают вездесущие бактерии. Почти в три раза чаще у больных МС возникают бактериальные осложнения — от пиодермитов до рецидивирующей рожи голеней с тяжелыми осложнениями — лимфостазом и элефантиазом у 40% из них. Бактериальные осложнения отличаются резистентностью к терапии, так как бактерии под действием антибиотических веществ, вырабатываемых грибами, приобретают повышенную устойчивость к антибиотикам.

Рисунок 4. Атрофический (онихолитический) тип поражения ногтей. Ногти отделяются от ногтевого ложа
В-третьих, при МС вчетверо по сравнению с общей популяцией повышается частота подошвенных бородавок (с 0,6 до 2,4%). Почти всегда на участках расположения микотических высыпаний, особенно на местах давления, образуются омозолелости, гиперкератоз. Этому способствуют афлатоксиноподобные вещества самих грибов, а также усиление ими роста и развития папилломавирусов — возбудителей ладонно-подошвенных и аногенитальных бородавок.
Лечение больных МС должно быть комплексным и включать противогрибковые препараты общего (системные) и наружного назначения, а также патогенетические средства.
Назначение больным МС с онихомикозом системных антимикотиков втрое повышает результативность лечения.

Рисунок 5. Ирисовидные очаги микоза
В настоящее время в распоряжении практической микологии есть три эффективных системных антимикотика — азольные соединения: итраконазол (орунгал) и флуконазол (дифлукан), а также аллиламиновое производное — тербинафин (ламизил). Суточные и курсовые дозы каждого из препаратов приведены в табл 1. Чаще всего при лечении больных МС используют ламизил и орунгал. Оба препарата обладают фунгицидной и фунгистатической активностью в отношении дерматофитов, дрожжевых и плесневых грибов. Применение обоих препаратов позволяет добиться успеха в 80-94% случаев при лечении больных МС с множественным онихомикозом в амбулаторных условиях и не подвергать пациентов болезненной процедуре удаления ногтей. Оба препарата обладают кератинотропностью, липофильностью, достаточно быстро поступают в роговой слой кожи и ногтей и длительно в них сохраняются, позволяя проводить сравнительно короткие курсы терапии.
Предпочтение, особенно при лечении больных дерматофитными МС с онихомикозом, следует отдавать ламизилу в силу большей избирательности его действия в отношении грибов и меньшего количества побочных реакций и осложнений.

Рисунок 6. Гирляндообразные очаги микоза в подмышечной области
Различия связаны с механизмами действия медикаментов. Хотя оба они вмешиваются в процессы синтеза эргостерола цитоплазматических мембран грибковых клеток, это происходит на разных уровнях стерольного метаболизма.
Ламизил действует рано, на уровне скваленового эпоксидазного цикла, подавляя фермент — скваленовую эпоксидазу грибов, которая в 10 тысяч раз чувствительнее аналогичного фермента человека. Орунгал действует на более поздних стадиях стерольного метаболизма, ингибируя фермент 14-a-диметилазу, принимающую участие не только в синтезе эргостерола грибов, но и холестерина, стероидогенных гормонов, ферментов, некоторых витаминов. В связи с этим даже при щадящем режиме применения орунгала у 0,2% пациентов возможно снижение либидо, у 0,2% — потенции. У ламизила не выявлено отрицательного действия на эндокринные органы.
Оба препарата метаболизируются в печени с помощью цитохрома P-450, но орунгал, кроме того, взаимодействует с этим ферментом, нарушая метаболизм многих медикаментозных средств, на которые он так или иначе влияет (табл. 2). Печеночные осложнения от повышения уровня печеночных ферментов до возможности развития гепатита выше у орунгала, чем у ламизила (0,3-5% против 0,1% соответственно).
Таблица 1. Противогрибковые средства общего назначения при микозах стоп
Препарат Фирма (страна) Форма выпуска Режим дозирования
Ламизил Novartis (Швейцария) Таблетки по 0,125 и 0,25 г в упаковке по 14 шт. Назначают взрослым по 1 таблетке (250 мг) в день ежедневно: при онихомикозе кистей — в течение 6-8 нед., при тотальном поражении многих ногтей — от 3 до 6 мес., или 10-дневными курсами по 250 мг/сут. ежедневно с 10-дневными перерывами, или по 250 мг/сут. 1 мес. ежедневно, следующий мес. — по 250 мг/сут. через день и далее по 250 мг/сут. 1 раз в нед. до отрастания ногтей (4-6 мес.)
Орунгал Janssen-Cilag (Бельгия) Желатиновые розово-голубые капсулы по 0,1 г в упаковке по 15 капсул Назначают по 2 капсулы (200 мг) утром и вечером, в день — 4 капсулы (400 мг) в течение 1 нед., перерыв — 3 нед. При поражении кожи стоп необходимы 1-2 цикла, при онихомикозе кистей и дистальном онихомикозе стоп — 3 цикла, при тотальном поражении многих ногтей — 5-6 циклов.
Дифлукан Pfizer (США) Капсулы по 0,05; 0,1; 0,15; 0,2 г в упаковке по 1, 7 и 10 капсул Назначают по 150 мг 1 раз в нед.: при онихоми козе кистей в течение 8-10 нед., при онихомикозе стоп — в течение 20-36 нед.
Форкан Agio (Индия) Капсулы по 0,05 и 0,15 г в упаковке по 1, 7 и 10 капсул Назначают по 150 мг 1 раз в нед.: при поражении кожи — в течение 8 нед., онихомикозе кистей — 8-10 нед., при онихомикозе стоп — 20-36 нед.
Нельзя не учитывать разные возможности всасывания антимикотиков в желудочно-кишечном тракте. Если ламизил не требует каких-либо особых условий для этого, то для оптимального всасывания орунгала необходима кислая pH желудочного сока.
Липофильность ламизила, его выделение сальными железами, выраженные антибактериальные и противовоспалительные свойства, наряду с противогрибковыми, а также связь с хиломикронами и лимфатический транспорт обусловливают его особую действенность у больных осложненными формами дерматофитий — инфильтративно-нагноительными, фолликулярно-узловатыми с формированием микотических гранулем, нейтрофильных абсцессов.
Таблица 2. Возможное взаимодействие противогрибковых и других медикаментозных средств
Противогрибковые препараты Другие медикаментозные средства
Ламизил Циметидин, рифампицин
Орунгал Эритромицин, тетрациклин, амфотерицин В, циклоспорин, циметидин, терфенадин, гидрохинон, изониазид, рифампицин, фенобарбитал, фенотоин, карбамазепин, гипогликемические средства, мидазолам, триазолам, варфарин, толбудамид, нифидипин и другие блокаторы кальциевой проводимости, антациды и Н2-антагонисты, оральные контрацептивы
Терапия ламизилом в суточной дозе 250 мг излечивает больных МС с поражением кожи за две недели в 100% случаев, микозов с поражением ногтей кистей за 6-8 недель в 94% случаев. При поражении ногтей стоп результаты лечения зависят от характера, выраженности, площади поражения, длительности терапии. Если изменены единичные ногти с дистального и/или боковых краев, излечение наступает после 9-12-недельной терапии у 94-100% больных. Замечен рост процента излечившихся с 88% после 12 недель лечения до 94% при дальнейшем их наблюдении в течение 48 недель после завершения лечения. Тотальное поражение многих ногтей по гипертрофическому типу требует для излечения 80-94% больных более длительного курса терапии, до 22-24 недель.
Мы предложили несколько иной режим применения ламизила с учетом его длительного поступления в ногти, стабильности концентрации в них, несмотря на продолжение приема свыше 8-12 недель, необходимости санации глубоких тканей матрицы и ногтевого ложа. Целесообразно, по нашему мнению, принимать ламизил до отрастания полностью здоровых ногтей. При неизменной суточной дозе 250 мг ламизил принимают ежедневно только в первый месяц, в следующий месяц — через день, во все последующие месяцы один раз в неделю. Одновременно проводится санация ногтей разнообразными фунгицидно-кератолитическими средствами. Эффективность терапии по такой методике мы исследовали в течение двух лет на примере 36 соматически отягощенных больных с множественным тотальным поражением ногтей. Излечение наступило у 80,6% из них. Каких-либо побочных явлений не отмечено, если не считать жалоб на слабость и сонливость у некоторых пациентов. Перенос приема ламизила на вечерние часы нивелировал эти явления. Предложенная схема использования ламизила заслуживает дальнейшего изучения, так как позволяет при сниженной курсовой дозе получать высокий процент излечения, избегать побочных реакций и осложнений.

Рисунок 7. Распространенные очаги микоза у одного и того же больного
Орунгал в настоящее время назначают в пульсовом режиме — в течение недели каждого месяца по две капсулы (200 мг) утром и вечером с последующим трехнедельным перерывом.
После 3-6 циклов терапии в таком режиме излечение наблюдается у 70-85,6% больных МС, в том числе с множественным онихомикозом, вызванным комбинированной дерматофитно-дрожжевой флорой.
Побочные реакции от терапии ламизилом возникают в первые недели приема и мало зависят от суточной дозы. Они составляюют 10,4% при 250 мг в сутки и 11% при 500 мг в сутки. Побочные реакции и осложнения от орунгала колеблются от 7 до 12,5% в зависимости от дозы и длительности приема.
Чаще всего оба препарата вызывают диспепсические явления, боли в животе, дискомфорт, тошноту, редко рвоту. Некоторые больные, принимающие ламизил, отмечают нарушения вкусовой чувствительности.
Второе по частоте место занимают кожный зуд и кожные высыпания (эритемато-сквамозные, уртикарные, экземоподобные, акнеиформные, чрезвычайно редко синдром Стивенс-Джонсона).

Рисунок 9. Инфильтративно- нагноительный очаг поражения
Некоторых пациентов при приеме того и другого препарата беспокоят незначительные головные боли, головокружения, недомогание, снижение внимания, слабость, сонливость.
Кроме вышеназванных противогрибковых средств для лечения больных МС с онихомикозом используют бистриазольный препарат флуконазол (дифлукан). Его назначают по 150 мг один раз в неделю в течение 8 — 24 недель при онихомикозе кистей, 20-36 недель при онихомикозе стоп. Препарат отличается хорошей переносимостью и высокой эффективностью, он обеспечивает излечение в 83-92% случаев.
Терапию системными антимикотиками следует дополнять наружными фунгицидно-кератолитическими средствами, особенно при поражении ногтей.
При противопоказаниях к назначению системных антимикотиков, а также при поражении только кожи и единичных ногтей с дистального или боковых краев можно ограничиться одними наружными противогрибковыми препаратами.
Для излечения пораженных ногтей обычно чередуют кератолитические и фунгицидные средства. Например, чистят ногти после их размягчения с помощью 20% пластыря с мочевиной (уреапласта), а затем пропитывают их фунгицидными растворами (5%-ная настойка йода, йодуксун № 1-3, 1%-ный раствор экзодерила или клотримазола, фитекс, нитрофунгин).
Заслуживают внимания противогрибковые лаки: батрафен (8%-ный циклопироксаломин) и лоцерил (5%-ный оморолфин). Противогрибковое действие в них сочетается с пенетрирующими свойствами. Это важно, так как возбудители онихомикоза не только пронизывают весь ноготь, но и проникают в глубокие участки ногтевого ложа. Применение лаков в течение 3-6 месяцев обеспечивает излечение 53-66,7% больных МС с онихомикозом. Форма выпуска и режим применения медикаментов для лечения ногтей приведены в табл. 3.
Таблица 3. Препараты для лечения грибковых поражений ногтей
Препарат Фирма, учреждение (страна) Лекарственная форма. Действующее начало Форма выпуска Режим применения
Уреапласт Микопласт ЦКВИ (Россия) Пластырь. Мочевины 20% По 25 г в баночках Срезают или соскабливают верхний (блестящий) слой ногтя и наносят пластырную массу слоем в 1-2 мм, фиксируют его лейкопластырем. Чистку ногтей производят через 2-3 дня. Число чисток зависит от площади и характера поражения ногтя. Далее ногти лечат фунгицидными в течение 7-10 дней, а также размягчающими (уреапласт, мыльно-содовые ванночки) препаратами
Микоспор Bayer AG (Германия) Мазь. Бифоназола 1%, мочевины 40% Набор для ногтей: мазь в дозаторе 10 г, полоски лейкопластыря, шабер Состав наносят на ногти под лейкопластырь 1 раз в сутки. Чистят ногти на следующий день (через 24 часа) после 10-15%-ной мыльно-содовой ванночки. Число чисток зависит от площади и выраженности поражения ногтей. На очищенное ногтевое ложе 1 раз в день наносят 1%-ный крем микоспора
Лоцерил Лоцетар Roche Швейцария Лак. Оморолфина 5% Набор для ногтей: 2,5 — 5 мл лака тампоны, пропитанные спиртом, в фольге; лопаточки, пилочки Лак наносят на предварительно уплощенный, очищенный после аппликаций 20%-ного уреопласта (см. выше) ноготь. Ноготь обезжиривают спиртовым тампоном. Лак наносят 1 раз в нед., тщательно высушивая. Чистят ногти 1 раз в нед. Длительность применения лака — от 2 мес. до 1 года
Батрафен Hoechst (Германия) Лак. Циклопироксаломина 8% Набор для ногтей: лак во флаконе по 3 и 6 мл; тампоны, пропитанные спиртом, в фольге; лопаточки, пилочки Лак наносят на уплощенный и счищенный ноготь после его обезжиривания спиртовым раствором в 1-й мес. 3 раза в нед., во 2-й — 2 раза в нед., с 3-го мес. — 1 раз в нед. Общая продолжительность лечения не должна превышать 6 мес.
Для лечения кожи больных МС широко используют как старые, хорошо себя зарекомендовавшие средства (йод, сера, деготь, хинозол, ундециленовая, салициловая, молочная, бензойная кислоты), так и новые препараты азольного, аллиламинового, морфолинового ряда. Их применяют в виде растворов, примочек, пудр, аэрозолей, кремов, мазей, коллодийных композиций. В отечественные многокомпонентные составы нередко включают пенетрант диметилсульфоксид (димексид).
При острых воспалительных явлениях в виде отека, гиперемии, эксудации и экзематизации назначают примочки с дезинфицирующими и вяжущими средствами. Для этих целей можно воспользоваться комбинацией антимикотиков с кортикостероидами (кремы тридерм, лотридерм, травокорт, пимафукорт, микозолон, пивазон), солями или окислами металлов (дактозин, цинкостатин). Хорошо купирует острые воспалительные явления ламизил-спрей. Выраженное противовоспалительное действие ламизила усиливается быстрым испарением пропеллентов. Препарат не вызывает раздражения при нанесении на трещины и эрозии образующихся после вскрытия пузырьков и пустул. Очаги микоза разрешаются по прошествии 7-10 дней ежедневного орошения ламизил-спреем, микроскопически перестают обнаруживаться грибы.
Нельзя забывать , что больные МС, особенно распространенными формами, представляют постоянный мобильный источник рассеивания грибов в окружающей среде. Поэтому лицам, страдающим МС, не разрешается посещать спортивные и санаторно-курортные учреждения, а также физкультурно-оздоровительные комплексы. При поражении кожи и ногтей кистей недопустима работа в любой сфере обслуживания населения (приказ МЗ РФ от 14.03.96 г.)
У больных сквамозными проявлениями МС, а также по стихании острых воспалительных явлений применяют разнообразные фунгицидные средства. Наряду с вышеперечисленными широко используют медикаменты на основе клотримазола (канестен, клотримазол, кандид, фунгицид, канизон), эконазола (певарил, экодакс, экалин), миконазола (дактарин, микотар), кетоконазола (низорал), изоконазола (травоген).
Высокой оценки заслуживают аллиламиновые производные — пудра, 1%-ный раствор и крем нафтифина (экзодерил), а также 1%-ный крем и аэрозоль тербинафина (ламизил).
Из активных антимикотиков других групп, обладающих к тому же пенетрирующими свойствами, можно назвать пудру, 1%-ный раствор и крем толнафтата, 1%-ный раствор и крем батрафена, 0,5%-ный крем оморолфина.
У больных МС нередко формируются подошвенные бородавки. Для их разрушения используют электро-лазеро-криодеструкцию, прижигание перманганатом калия и трихлоруксусной кислотой, производят двух-шестикратную обработку 30%-ным раствором перекиси водорода через один-два дня, 25%-ным раствором подофиллина один раз в день, три дня подряд, пяти-десятиминутную обработку (до равномерного желтого окрашивания) ампулированным препаратом солкодерм. Можно воспользоваться млечным соком чистотела или одуванчика, которые наносят на бородавку (защитив окружающую кожу) до 20 раз в течение дня.
Патогенетические средства терапии, с одной стороны, повышают эффективность лечения системными и наружными антимикотиками больных МС, с другой — снижают побочные реакции и осложнения. Эти средства так же разнообразны, как и та патология, на фоне которой возникают МС.
Для коррекции иммунологических нарушений у больных МС используют пятидневные курсы терапии метилурацилом по 0,5 г три раза в день; диуцифоном по 0,2 г два раза в день; трехдневные циклы терапии левамизолом по 150 мг с недельными перерывами; 10-дневные курсы тактивина по 1 мл 0,1%-ного раствора ежедневно, подкожно; тималина по 5 мг или тимогена по 100 мг в 0,25%-ном растворе новокаина внутримышечно через день; полиоксидония по 6 мг в 0,25%-ном растворе новокаина два раза в неделю, на курс 10 инъекций. Целесообразна комбинация иммунокорректоров с адаптогенами и антиоксидантами: женьшень, элеутерококк, заманиха, дибазол, облепиховое масло, линетол, витамин Е, эссенциале. Полезны пищевые добавки: стимулин с пантокрином, женьшенем, радиолой розовой, левзеей; апилактин с маточным молочком и цветочной пыльцой; проповит с прополисом и лимонной кислотой; мумивит с очищенным мумие.
Больным с экссудативными формами МС назначают гипосенсибилизаторы: препараты кальция, 30%-ный раствор гипосульфита натрия по 1 ст. ложке три раза в день; 10-дневные курсы инъекций гистоглобулина с 0,25 до 2 мл через день. Эффективно введение небольших доз (не более 1 мл) аутокрови внутримышечно через день, пятидневными циклами с трехдневными интервалами, на курс 2-3 цикла.
С учетом частой сосудистой патологии больным МС показаны ангиопротекторы и препараты, улучшающие трофику тканей: препараты никотиновой кислоты, в том числе пролонгированные (эндурацин), андекалин, трентал, троксевазин; физиотерапевтические процедуры: индуктотермия симпатических ганглиев, электро- и йонофорез с препаратами йода, ультразвук на область регионарных лимфоузлов. Полезны самомассаж нижних конечностей, «растягивающая» гимнастика позвоночника.
Для устранения дистрофических изменений ногтей показаны месячные курсы терапии окисью цинка по 50 мг три раза в день или 1%-ной сернокислой медью по 8 капель три раза в день в сочетании с витаминно-микроэлементными комплексами типа компливита, витрума, юникапа, дуовита, мультитабса, эндура.
Недостаток серы и серосодержащих аминокислот восполняют с помощью продуктов питания, богатых этими веществами (яйца, творог, зелень, а также минеральные воды, их содержащие).
Недостаток желатина и пектина, вызывающий ломкость и расщепление ногтей, восполняют рыбными и мясными заливными, фруктовыми и ягодными желе, мармеладом, витаминизированными напитками с пектином.
При сухости, ихтиотичности кожи показано назначение витаминов А в виде ретинола ацетата, ретинола пальмитата, аевита, или бетакаротинов в виде 2%-ного водорастворимого веторона по 10-15 капель в день, или карината по 1 табл. два раза в день. Полезны пищевые добавки типа риалам, сплат-кламин, спирулина ВЭЛ.
Более полную информацию по различным аспектам микозов стоп можно почерпнуть из книги кандидата медицинских наук В. М. Рукавишниковой.
В монографии рассмотрены эпидемиология микозов стоп в современных условиях, механизмы их развития; подробно описаны типичные и, что наиболее важно, атипичные их варианты. Много внимания уделено поражению кожи и ногтей при экземе, псориазе, красном плоском лишае, пиококковых инфекциях, чесотке, сифилисе и их отличиям от грибковых.
В книге подробно рассказано о действенных противогрибковых средствах и новых лекарственных формах в виде лаков и шампуней с рассмотрением их свойств, механизма действия, переносимости, совместимости с другими медикаментами, побочных реакциях и осложнениях.
Изложены данные об эффективных способах профилактики микозов стоп с перечислением новых дезинфицирующих средств, противогрибковых тканей, косметических и гигиенических препаратов и приспособлений, витаминно-микроэлементных комплексов и пищевых добавок.
Книга иллюстрирована фотографиями микозов и дерматозов в ладонно-подошвенной локализации, микроскопических гистологических и ультраструктурных препаратов грибов, схемами и таблицами, снабжена рецептурой лечебно-профилактических средств, обычно применяемых для лечения и профилактики микозов стоп.
Статья опубликована в журналеЛечащий Врач

07.09.2005