Главная >> Медицинские статьи >> Офтальмология

Глаукома. Просто о сложном

Вам (или кому-то из Ваших родственников, друзей) поставили диагноз: глаукома? Вы и раньше слышали это название, но не вникали – все это было далеко от Вас. Сейчас же хочется узнать, что вам грозит на самом деле, почему это коснулось Вас, и что же делать?

Сейчас мы будем говорить только о первичной глаукоме – заболевании, поражающем людей в зрелом и пожилом возрасте (иногда даже бывает в молодом), если есть патология (ненормальность) в некоторых тканях глаз, связанная с мелкой сосудистой сетью (капиллярами) и окружающей их тканью.
Возможно, не каждый человек знает некоторые основные вещи в биологии и медицине, которые связаны с работой глаз и которые помогут нам понять процессы, происходящие в глазу больного глаукомой. Думаю, что лучше рассказать о них:
1. Жизнь – это обмен веществ. Все клетки и состоящие из них ткани нашего тела живут потому, что кровь по мельчайшим капиллярам доносит до них питательные вещества и забирает отработанные продукты жизнедеятельности. Такой прямой обмен между капиллярами и клетками идет во всем теле, кроме одного места – глаз. Дело в том, что оптическая система наших глаз ПРОЗРАЧНА. Это нужно, чтобы сквозь нее проходили лучи света. Если бы до клеток наших прозрачных «деталей глаз» (роговицы, хрусталика, стекловидного тела) непосредственно доходили капилляры, то никакой прозрачности бы в этих наших «частях» глаз не было, и глаз бы не мог работать в качестве оптической системы. Но все, что находится в теле человека, живое, значит обмен веществ должен идти и в роговице, и в хрусталике, и в стекловидном теле. Природа вышла из положения следующим образом: внутри глаза циркулирует специальная жидкость – прозрачная влага, вырабатывающаяся так называемым цилиарным телом - отростчатой структурой, окружающей периферию хрусталика. Эта влага омывает все прозрачные «части» глаза и утекает из глаза через угол передней камеры (узкое пространство на периферии роговицы и радужной оболочки). Так вот кровь капилляров отдает питательные вещества этой влаге, а уже влага, омывая оптические «части» - роговицу, хрусталик – передает им эти вещества. Отработанные шлаки клеток хрусталика и роговицы перекачиваются из оптических структур в капилляры опять-таки через эту прозрачную влагу. То есть влага нам НУЖНА: глаз живет, благодаря ей.

2. Если глаз здоров, и в нем нормально постоянно циркулирует эта влага, то весь процесс отлажен так, что объем влаги, притекающей в полость глаза, и утекающей из нее – одинаков.

Вспомним арифметическую задачу из 3-го или 4-го класса: есть бассейн с двумя трубами. По одной трубе вода притекает, а по другой вытекает из бассейна. Обычно вопрос ставился так: через сколько времени наполнится бассейн, если открыть обе трубы одновременно?

Наш глаз – тот же бассейн. Но в отличие от учебника арифметики, он уже полностью заполнен влагой. И если эти «трубы» (цилиарное тело и угол передней камеры глаза) будут пропускать через себя РАЗНОЕ количество жидкости в одно и то же время, то ДАВЛЕНИЕ в глазу будет меняться. А в какую сторону? Чаще всего, при заболевании у людей поражается проходимость угла передней камеры, и влага задерживается в глазу, когда испытывает препятствия к своему оттоку. В итоге, в глазу повышается давление. По физическому закону Паскаля давление повышается также и во всем глазном яблоке, но вина в этом лежит изначально на затруднении оттока жидкости через угол передней камеры.
Такой тип повышения внутриглазного давления бывает в 90% всех случаев заболевания глаукомой. Иногда (в 5% случаев) возможно и другое: отток влаги происходит нормально, препятствий в дренажной системе
угла передней камеры нет, но цилиарное тело по какой-то причине «накачивает» в полость глаза больше влаги, чем ее может пропустить угол передней камеры. В этом случае налицо так называемая «гиперсекреторная» глаукома. В оставшихся 5 % случаев заболеваний глаукомой наблюдается патология как при производстве влаги (ее чрезмерно много), так и при оттоке ее (затруднения при прохождении дренажной системы в углу передней камеры). Можно добавить, что эти патологические процессы не являются чисто механическими. Определенная роль в развитии нарушений циркуляции влаги в глазу играет и регулировка нервной системой, и действие веществ, выделяемых в организм железами внутренней секреции. Поэтому – это сложный процесс, но механический фактор нарушения проходимости влаги играет ведущую роль.

3. Что же происходит в глазу, если внутриглазное давление поднимается выше определенного уровня?
Повышенное давление для структур глаза вредно по двум причинам: во-первых, при повышении давления оно воздействует на сравнительно мягкие и податливые волокна, идущие от нервных клеток, воспринимающих свет, в полость черепа, сумма которых в совокупности представляет собой зрительный нерв. Чисто механически это давление «пережимает» такие волокна нервных клеток сетчатой оболочки, особенно в месте, где пучок этих волокон образует зрительный нерв. Соответственно, в местах «перетирания» волокон глаз теряет способность проводить зрительную информацию от периферии сетчатой оболочки в центральные отделы мозга. От этого у человека сужается поле зрения. Если такое воздействие оказывается длительным или же чрезмерно интенсивным, то поле зрения сужается весьма значительно, вплоть до так называемого «трубочного» (кажется, что глаз смотрит через какую-то трубку, снаружи которой – темнота, видно только в центре и очень узко).
При развитии такой патологии человек теряет остроту зрения вообще. Во-вторых, внутриглазное давление может превышать давление внутри кровеносных сосудов глаза, питающих зрительный нерв и другие важные части глаза. В этом случае потеря остроты зрения происходит еще быстрее. Интересно, что при такой патологии глаз у людей, имеющих повышенное артериальное давление (при гипертонической болезни, например) острота зрения сохраняется довольно длительно, т.к. повышенное внутриглазное давление не может одолеть повышенное давление внутри сосудов, и проходимость сосудов для крови сохраняется. Но ясно, что эта ситуация все же не менее патологична, и потому опасна.

4. Врачи-офтальмологи ориентируются в своих решениях по тактике и стратегии борьбы с глаукомой не столько на абсолютные цифры внутриглазного давления,сколько на показатели так называемой тонографии – специального исследования, выявляющего истинную характеристику степени задержки влаги в углу передней камеры, степени «переработки» цилиарного тела по продукции этой влаги, практически работающего соотношения между продукцией и оттоком влаги. Результаты тонографии помогают правильно
выбрать путь и способ лечения в 95% всех случаев заболевания глаукомой, когда она считается так называемой «открытоугольной». Вторым весьма необходимым прибором, на показатели которого офтальмологи ориентируются, является компьютерный периметр, позволяющий обследовать поля зрения больных на любые цвета и яркости объектов автоматически по нескольким программам.

Указанные два диагностических прибора являются необходимыми и достаточными средствами для того, чтобы делать достоверные выводы для лечения глаукомы и пожизненного сохранения высококачественного зрения после своевременно проведенного лечения.

В арсенале врача-офтальмолога для цели точной диагностики состояния зрительного нерва имеется также современный электрический прибор для осмотра глазного дна – офтальмоскоп. Картина глазного дна для врача является одним из главных критериев его решения о том, как необходимо лечить конкретного больного, а показания упомянутых приборов оказывают ему в этом решающую помощь.

5. Глаукома – заболевание «первично хирургического направления», то есть при ее выявлении у больного предпочтительнее провести хирургическое лечение, конечно в объеме, соответствующем выраженности ее проявлений, не откладывая такое лечение в «долгий ящик». Если операция сделана на микрохирургическом уровне, аккуратно и с «мягким» эффектом (то есть, не изменяя чрезмерно резко тонографические показатели, замеренные у больного перед операцией), причем выбрана операция так называемого «непроникающего» типа, предложенная профессором В.И. Козловым в 80-х годах прошлого века, то больной имеет все шансы пожизненного сохранения основных зрительных функций этого глаза. Широко распространенные различного типа медикаменты для лечения глаукомы. Их следует применять лишь в качестве временной меры регулирования внутриглазного давления и циркуляции влаги в глазу больного. Все применяемые для лечения глаукомы медикаменты имеют отрицательные для организма побочные действия, хотя и исправно выполняют те функции борьбы с глаукомой, для которых они были предложены, правда, не особо долго. Мировая практика показала, что длительное применение капельного лечения глаукомы ни к чему хорошему для зрительных функций не приводит. Во всяком случае, безусловно, офтальмолог имеет право начать лечение больного при только что выявленной у него глаукоме с применения каких-то капель, медикаментов, но достаточно успешной борьба с глаукомой будет основана на проведении операции с тем, чтобы больной после лечения не оставался в положении, когда ему необходимо закапывать какие-либо антиглаукомные препараты. При существовании современных методов микрохирургии такие операции абсолютно безопасны, очень непродолжительны по времени, безболезненны и не травмируют глаз чрезмерно. Обычно, любая операция сопряжена с «операционной травмой», особенно в отсутствии микрохирургических методов. Но задача лечащего врача-офтальмолога в каждом конкретном случае тщательно обдумать и взвесить все обстоятельства состояния больного и прийти к оптимальному для больного решению.

Почему приходится делать повторные операции? И почему это более правильно и предпочтительно, чем единовременное вмешательство с резким («революционным») эффектом? Лишний раз убеждаемся во вредных последствиях всяческих «революций», будь то в политике, жизни общества, либо в жизни отдельного организма. Эволюция (постепенность) предпочтительнее!

Рассмотрим более пристально ситуацию в глазу больного глаукомой перед операцией: давление у больного в этом глазу пусть не намного, но все же повышено - это и является опасностью при глаукоме. Однако процессы обмена веществ все же продолжаются. В глазу перед операцией влага протекает, омывая все оптические среды и осуществляя обмен веществ, сравнительно медленно, т.к. существуют препятствия протеканию влаги при ее оттоке через угол передней камеры. Глаз, как часть организма, уже адаптировался к такому темпу обмена веществ, и сам обмен идет полноценно, о чем говорит отсутствие начала помутнений в хрусталике (при любых недостатках жизни хрусталика, будь то травма или недостаток питания, он реагирует единственно возможным для хрусталика способом – мутнеет c различной степенью интенсивности этого процесса). Что происходит в этом глазу после того, как при операции хирург произведет чрезмерно «мощное» вмешательство, откроет возможность для влаги оттекать из глаза «революционно» быстро? Очевидно, что время контакта влаги с оптическими структурами резко сократится. Возможности полноценного обмена веществ в хрусталике сократятся. Адаптация (привыкание) к новым условиям жизнедеятельности глаза, естественно, не может произойти сразу. Влага будет протекать чрезмерно быстро, не успевая отдать прозрачным структурам питательные вещества и «забрать» отработанные шлаки полноценно. Фактор времени на передачу веществ между влагой и прозрачными «частями» глаза изменился – время на контакт сократилось.
Полноценный обмен веществ не успевает произойти. Такие, устроенные искусственно сделанной операцией, дефекты обмена веществ могут привести к началу процесса помутнения хрусталика, образованию катаракты. Ясно, что, благодаря хирургическому лечению этого больного глаукомой, в данном случае мы все же понизили внутриглазное давление, то есть основная цель операции была достигнута, и мы из двух зол выбрали меньшее… Но зачем, когда можно сделать все более «мягко» и постепенно (эволюционно)?! Достаточно провести в три раза меньшую по объему, дозированную «непроникающую склерэктомию» - лучший в данном случае вид операции, после которой отток влаги из глаза хоть и снизится незначительно, но все же освободит глаз от существования в неприемлемых условиях. И одновременно не намного убыстрит процесс протекания влаги через глаз, не намного ухудшит ситуацию с обменом веществ в хрусталике. Если внутриглазное давление и, особенно, показатели тонографии и стали после первой операции несколько лучше, но все же через 1–2 месяца потребовали дополнительной опять же микрохирургии, стоит произвести вторую аналогичную операцию, а затем, при необходимости, даже и третью операцию на этом же глазу.

Повторю, что микрохирургические операции по поводу глаукомы, особенно «непроникающий» вариант, при соответствующем исполнении переносятся настолько прекрасно, что больного для этого совсем не обязательно помещать в больницу. Оперировать можно амбулаторно: пришел в назначенное время, переоделся в амбулаторном операционном блоке, прошел анестезиологическую подготовку, лег на операционный стол, полежал 15-20 минут – продолжительность операции – встал со стола, отдохнул в специальной послеоперационной комнате – посидел полчаса, попил чай, и можно идти домой, до завтрашнего осмотра. Таким образом, при помощи нескольких щадящих операций, вместо одной «революционной», мы сможем добиться и победы над глаукомой, и в то же время сохранить хрусталик в той степени прозрачности, какой она была до операции по поводу глаукомы!

Однако, в современный период жизни страны, когда коммерциализация медицины на подъеме, а развитие страховой медицины еще не достигло достаточно «цивилизованного» уровня, приходится решать вопрос, каким путем идти: делать одну радикальную операцию по поводу глаукомы с явно ощутимым эффектом или оперироваться трижды (и платить в три раза больше за каждое вмешательство) со стремлением получить более «мягкий», сохраняющий прозрачность хрусталика результат.

Необходимо заметить, что иногда начало заболевания глаукомой проходит безо всяких ее признаков, и сам, заболевший человек, этого не может заметить, ни на что не жалуется. А когда замечает что-то ненормальное, зачастую уже невозможно вернуть утраченную часть глазных функций.

Совершенно ясно, что свои медицинские проблемы больной должен решать совместно с врачом. Поэтому именно тесная связка «больной – врач» при взаимной заинтересованности смогут победить конкретную болезнь и не дать развиться другой. Обсудите с Вашим врачом – офтальмологом все, что Вам не ясно и что связанно с Вашим заболеванием глаукомой. Попытайтесь найти оптимальное решение совместно в зависимости от конкретных условий. Важным всегда остается как можно более раннее выявление патологии,
особенно это относится к глаукоме. При ранней диагностике глаукома, безусловно, будет побеждена без каких-либо побочных вредных последствий для глаза.

В нормальном цивилизованном обществе не должно быть больных, потерявших зрение из-за этой коварной болезни. России это вполне по силам!

Офтальмолог проекта GoodEYE, Фельдман Борис Георгиевич
Источник: GoodEYE - лечение глаукомы.
E-mail: [email protected]
03.02.2006