Главная >> Медицинские статьи >> Иммунология

Хирургические методы иммунореанимации в клинике

И. В. Ярема, Н. Сильманович, В. И. Сипратов
Московский медицинский стоматологический институт,
Клиническая больница Медицинского центра «МЕДКООП» Центросоюза России
На организм человека постоянно воздействует поток чужеродной антигенной информации различной интенсивности и продолжительности. При наличии соответствующего преморбидного фона нарушаются механизмы защиты, т. е. возникает патологическое состояние, обусловленное недостаточностью защитных сил организма, другими словами, формируется вторичный иммунодефицит. Степень выраженности изменений специфических и неспецифических реакций коррелирует со степенью выраженности интоксикации, нарушением функции жизнеобеспечивающих систем организма, причем в некоторых случаях иммунодефицит предопределяет исход заболевания, являясь одним из основных этапов его патогенеза.
Большую группу заболеваний, сопровождающихся вторичными иммунодефицитами, составляют инфекции. Применение массивной антибактериальной терапии позволяет уменьшить число гнойно-септических состояний, их распространенность и тяжесть, однако изменяет функциональную активность элементов иммунобиологической защиты, повреждает иммунокомпетентные клеточные структуры, извращает иммунный ответ. Обезболивание, хирургические вмешательства, травмы вызывают иммуносупрессию, связанную с появлением в крови большого количества иммунодепрессивных факторов. Динамика изменения иммунологических показателей и степень их отклонения от физиологической нормы зависят от целого ряда факторов, таких как этиология основного заболевания, вид анестезии и характер анестетиков, продолжительность оперативного вмешательства, объем кровопотери, сопутствующая патология, возраст больного и т. д. Вторичные иммунодефициты сопровождают потери белка различного генеза, опухолевый рост и нередко связаны с ятрогенными причинами.
Таблица. Степень поражения иммунной системы в зависимости от семенного индекса токсичности
Степень поражения иммунной системы Семенной индекс токсичности, %
Легкая 50-75
Средняя 35-50
Тяжелая 20-35
Крайне тяжелая (иммунопаралич) Менее 20
Норма 75 и более
В последние годы было получено немало данных, свидетельствующих о ключевой роли иммунной системы в развитии многих патологических процессов, в связи с чем все более актуальными становятся разработка подходов к объективной оценке иммунного статуса здорового и больного человека, своевременное выявление иммунодефицитного состояния и, естественно, создание методов активного воздействия на защитные силы организма. Но хотя необходимость коррекции иммунодефицитного состояния признается практически всеми клиницистами, иммуновосстанавливающая терапия довольно редко входит в состав комплекса лечебных мероприятий при патологии, сопровождающейся вторичным иммунодефицитом, а методы быстрого восстановления иммунитета и вовсе не применяются.
Используя иммунологический мониторинг (тесты 1-го и 2-го уровней, диагностикумы на основе моноклональных антител), дискретно-динамический анализ взаимосвязи параметров иммунной реактивности организма и состояния жизненно важных органов, мы попытались классифицировать расстройства специфических защитных реакций при различных заболеваниях органов брюшной полости. Причем при классификации учитывались оценки как общего иммунного статуса пациента, так и основного дефектного звена иммунного ответа.
Было установлено, что в 61% случаев степень иммунодефицита соответствует распространенности патологического процесса (например, площади поражения брюшинной выстилки при перитоните). Применив дискретно-динамический принцип при оценке корреляции параметров иммунной реактивности организма и интоксикации (среднемолекулярные олигопептиды, парамецийный тест, семенной индекс токсичности), мы выявили высокое соответствие (до 81,5%) уровня нарушений иммунного статуса и семенного индекса токсичности. Это позволило использовать последний показатель для определения степени тяжести иммунодефицита в экстренных случаях. Семенной индекс токсичности — новый биологический способ быстрой диагностики уровня токсичности сред, основанный на определении времени жизни бычьих сперматозоидов, помещенных в исследуемую жидкость. Время исследования — 30 — 40 минут. С появлением подобного диагностического метода становится возможным проведение (по показаниям) экстренной иммунотерапии, включающей следующие этапы:
1. Тестирование (определение степени, характера и глубины расстройств иммунной реактивности организма).
2. Выбор способа воздействия:
а) установление показаний и противопоказаний к использованию конкретного метода или комплекса методов иммуновосстановительной терапии с учетом общего состояния больного;
б) определение необходимости экстренного вмешательства в систему иммунитета.
3. Проведение иммунореанимации.
4. Оценка результатов воздействия на иммунную систему, адекватности выбранного метода и необходимости его коррекции.
5. Коррекция специальных лечебных мероприятий.
Анализ результатов лечения более 300 больных с различными заболеваниями (перитонит, панкреонекроз, бронхиальная астма, осложненное течение язвенной болезни, болезнь Крона, синдром Дресслера, гнойно-воспалительные заболевания органов малого таза) позволил определить виды иммунокоррегирующей терапии. В основном к ним относятся хирургические методы:

катетеризация периферического лимфатического сосуда с эндолимфатическим введением иммуномодуляторов;
наружное дренирование грудного лимфатического протока;
экстракорпоральное очищение жидких сред организма и трансфузия лимфы.

Использование хирургических методов регуляции специфических защитных сил организма обусловливается необходимостью экстренного вмешательства в иммунную систему, т. е. реанимационных мероприятий. Среди иммунореанимационных методов можно назвать следующие.
Комбинированный метод иммуномодуляции предполагает применение двух или более способов разнонаправленного воздействия, разнесенных во времени или следующих друг за другом.
Этот метод мы применяли у больных с наиболее выраженными изменениями в иммунном статусе: у 16 пациентов был диагностирован сепсис, у 8 — перитонит, у 9 — панкреатит, у 4 — синдром Дресслера, у 2 — склеродермия, у 3 — болезнь Крона. Экстренная коррекция иммунитета достигалась удалением из организма через дренированный грудной лимфатический проток 1,0 — 1,5 литров лимфы (наружное отведение центральной лимфы приводит к значительной потере иммунокомпетентных клеток и вызывает выраженную иммуносупрессию) и стимуляцией лимфопоэза эндолимфатическим введением иммуномодуляторов (для восстановления адекватного количества и соотношения иммунокомпетентных клеток). Например, доза Т-активина составляла 1,2 — 1,6 мкг/кг в 1-й, 2-й, 5-й и при необходимости 14-й день от начала иммунокоррекции.
Иммуносупрессия. Для уменьшения патологической напряженности иммунной реактивности осуществлялось наружное дренирование грудного лимфатического протока с эксфузией центральной лимфы и эндолимфатическое введение иммуносупрессивных препаратов. Повышение эффективности иммуносупрессивного действия дренирования достигалось за счет использования физического, химического и биологического способов лимфостимуляции.
Иммуносупрессивный метод применен нами у 24 больных: 8 — с циррозом печени с печеночной недостаточностью, 4 — с перитонитом, 9 — с бронхиальной астмой, у 3 — с панкреатитом. Необходимость в использовании данного метода была обусловлена выраженным аутоиммунным процессом, наблюдавшимся у пациентов. Наряду с эксфузией лимфоцитов осуществлялась лимфоплазмосорбция.
Выведение из организма вместе с центральной лимфой большого количества патологически направленных клонов лимфоцитов и задержка иммунных субстанций на сорбентах при лимфоплазмосорбции позволяли уменьшить титр циркулирующих антител в плазме крови и лимфы и снизить активность основного заболевания. Для получения иммуносупрессивного эффекта, приводящего к улучшению состояния больных, необходимо вывести от 1,0 до 1,5 л центральной лимфы.
Семенной индекс токсичности — новый биологический способ быстрой диагностики уровня токсичности сред, основанный на определении времени жизни бычьих сперматозоидов, помещенных в исследуемую жидкость. Время исследования — 30-40 минут
В тех случаях, когда не осуществлялось дренирование центрального лимфатического протока, проводилась катетеризация периферического лимфатического сосуда на стопе с введением 25 — 50 мг преднизолона. Препарат вводился в 150 мл физиологического раствора со скоростью 0,3 — 0,5 мл/мин. Более высокая доза преднизолона назначалась больным бронхиальной астмой, находящимся в астматическом статусе. Однократное эндолимфатическое введение соответствовало трехдневному внутривенному вливанию 180 — 200 мг препарата.
Иммуностимуляция предполагает лимфотропное и эндолимфатическое введение иммуномодуляторов, УФО аутокрови и аутолимфы.
Метод применен у 28 больных: у 16 пациентов диагностирован перитонит, у 12 — панкреатит. Использовалось эндолимфатическое введение Т-активина и тимогена. Доза препарата составляла 1,2 — 1,6 мкг/кг в 1-е, 2-е и 5-е сутки от начала иммунореанимации (один раз в день) и была определена экспериментально. Уже через 8 — 12 ч после первого введения данной дозы наблюдалось значительное увеличение показателей иммунной реактивности организма, которые поддерживались на достаточно высоком уровне длительное время.
В некоторых случаях требовалась быстрая регуляция гуморального иммунитета (что часто бывает необходимым при использовании плазмафереза в связи со значительным снижением уровня иммуноглобулинов крови). Например, при плазмаферезе 800 мл плазмы мы вводили эндолимфатически В-активин в дозе 0,6 — 0,8 мкг/кг в 1-е, 2-е и 3-и сутки, один раз в день. Этого, как правило, было достаточно для повышения уровня иммуноглобулинов до оптимального, при этом происходило незначительное снижение общего количества Т-лимфоцитов за счет супрессорной популяции.
У 12 больных была применена квантовая аутогемо- и аутолимфотерапия. Кровь и лимфа облучались ультрафиолетовыми лучами или лучом лазера через специальную капельницу из кварцевого стекла. В составе комплексной терапии облучение крови наряду с улучшением общего состояния больных (снижение температуры тела, улучшение сна и аппетита, ускорение репаративных процессов и т. д.) приводило к нормализации показателей иммунной реактивности организма. После квантовой терапии отмечались повышение уровня Т-лимфоцитов хелперных популяций, В-лимфоцитов и снижение Т-супрессорной популяции Т-лимфоцитов. Значительно снижались уровень циркулирующих иммунных комплексов, лейкоцитарный индекс интоксикации, уровень молекулярных олигопептидов, повышались показатели парамецийного теста, уровень иммуноглобулинов, индекс завершенности фагоцитоза, коэффициент бактерицидной активности лимфоцитов. Наиболее выраженные изменения происходили после облучения лимфы. Использование иммуностимуляции способствовало снижению количества и тяжести осложнений у оперированных больных, а также числа летальных исходов.
Иммуносорбция. Для удаления из жидких сред патологических иммунных субстанций или значительно превышающих допустимые величины нормальных иммунокомпетентных клеточных популяций мы использовали плазмаферез, экстракорпоральное подключение ксеноселезенки, лимфосорбцию, лимфоплазмосорбцию.
Основанием для экстракорпорального подключения ксеноселезенки стали сведения об активном участии этого органа в формировании антисептической и противовоспалительной реакции организма. По данным литературы, у лиц, перенесших спленэктомию, инфекционные осложнения встречаются в 58 раз чаще, чем у других больных, а летальные исходы, обусловленные неспецифическими инфекциями, в 14 раз чаще.
Метод экстракорпоральной перфузии ксеноселезенки применен у 27 больных хирургическим сепсисом. Число подключений свиной селезенки — 2 — 4 раза, длительность перфузии — 80 — 90 мин, скорость перфузии — 25 — 30 мл/мин, объем перфузируемой крови — 1,5 — 2,0 л. В результате достигнут явный бактериосорбционный эффект (до 85% микроорганизмов остались на фильтре органа после первой перфузии). Уже через 8 — 12 ч после первой процедуры отмечено повышение числа лейкоцитов, в том числе В-лимфоцитов, возрастание титра антител, незначительное снижение Т-лимфоцитов.
В нашей клинике разрабатывается метод иммуносорбции, отличающийся от предлагавшихся ранее тем, что в нем используется сорбент (целлюлоза), модифицированный антителами к различным патогенным микроорганизмам (клебсиеле, протею, различным стафилококкам, стрептококкам, синегнойной палочке и др.). Осаждая на сорбент то или иное антитело или комплекс антител, можно получить моно- или полисорбент.
Иммунозамещение. При выраженном угнетении иммунитета, вплоть до иммунопаралича, когда восстановление нормального иммунного статуса собственными силами невозможно, осуществляется активная иммунозаместительная терапия. При этом в организм вводится донорская лимфоцитарная и лимфолейкоцитарная масса, а также цельная лимфа.
Сочетанный метод предполагает одновременное применение нескольких однонаправленных способов иммунорегулирующей терапии. Например, для достижения быстрого и выраженного эффекта целесообразно проводить наружное дренирование грудного лимфатического протока, лимфостимуляцию с эксфузией центральной лимфы и плазмаферез. Возникает выраженная иммуносупрессия — из организма выводятся разнообразные патологические субстанции в связи с очищением крови, лимфы и интерстициального пространства.
Применение того или иного метода зависит от степени иммунодефицита и характера нарушений.
При субкомпенсированном иммунодефиците (пограничное состояние) с целью предоперационной подготовки осуществляется профилактика развития процесса: общеукрепляющая терапия, введение витаминов, иммуноглобулинов, иммуномодуляторов — лимфотропно или эндолимфатически. Если иммунодефицит развивается в послеоперационный период, лечение зависит от характера и глубины поражения.
При легкой степени иммунодефицита достаточно применения общеукрепляющих средств, витаминов, иммуномодуляторов. При средней степени используются лимфотропное или эндолимфатическое введение иммуномодуляторов, УФО крови, лечебные дозы иммуноглобулина.
Тяжелые расстройства иммунного статуса требуют более активной совокупности действий, т. е. применения хирургических методов иммунореанимации — наружного дренирования грудного лимфатического протока с лимфостимуляцией и эксфузией центральной лимфы или ее компонентов, лимфосорбции, лимфоплазмосорбции, плазмафереза, экстракорпорального подключения ксеноселезенки, иммуносорбции специфическими модифицированными сорбентами, эндолимфатического введения иммуномодуляторов. Иммунопаралич требует заместительной иммунотерапии с последующим введением иммуномодуляторов.
В заключение целесообразно отметить, что методы хирургической иммунореанимации высокоэффективны, а некоторые из них выполнимы практически в любом хирургическом стационаре.
Статья опубликована в журналеЛечащий Врач

06.02.2004