Главная >> Медицинские статьи >> Гастроэнтерология

Практические рекомендации по диагностике и лечению патологии желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori

П. Я. Григорьев
Доктор медицинских наук, профессор
Причиной развития, рецидивирования и прогрессирования эрозивно-язвенного процесса в желудке и ДПК, несомненно, является преобладание факторов агрессии (в основном HCl и пепсин) над факторами защиты (слизисто-гидрокарбонатный барьер, кровоток, клеточная регенерация и др.).
Продолжающаяся колонизация Helicobacter pylori в гастродуоденальной СО является причиной усиления факторов агрессии и ослабления факторов защиты. Иногда усиление факторов агрессии может быть связано с приемом нестероидных лекарственных средств (аспирин и др.), кофеинсодержащих, а также крепких алкогольных напитков.
Методы обнаружения Helicobacter pylori в клинике
Если имеются показания к проведению диагностической эндоскопии (ЯБЖ, язвенное кровотечение, геморрагический гастрит, новообразования желудка и др.), то наиболее предпочтительными методами для выявления Hp считаются прицельная биопсия СО из преддверия привратника (из одного участка) и тела (из двух участков — передняя и задняя стенки) желудка, проведение гистологического исследования и определение уреазной активности (ускоренные уреазные тесты). Фиксация и окраска препаратов для гистологического исследования обычно занимают несколько дней, а оценка результата уреазного теста — несколько часов. По особым показаниям могут быть проведены посев бактериальной культуры, полимеразная цепная реакция (ПЦР), уреазный дыхательный тест. Однако перечисленные исследования являются трудоемкими, дорогостоящими и пока еще используются редко. Метод ПЦР в средах (например, слюне) позволяет идентифицировать Hp без выделения чистой культуры по присутствующим в исследуемом материале фрагментам его генома. Если диагноз, например ЯБДПК, был установлен ранее, во время эзофагогастродуоденоскопии, то методом выбора для выявления инфицирования СО желудка Hp могут быть серологический или уреазный дыхательный тесты. Данные методы неинвазивны и достаточно точны. Уреазный дыхательный тест с мочевиной может быть также использован для выявления инфекции после курса эрадикационной терапии. При этом исследование проводится не ранее чем через 4 недели после окончания антигеликобактерной терапии. Бактериологическое исследование хотя и представляет собой ценный метод выявления Hp в гастродуоденальной СО, но на практике проводится крайне редко в связи с тем, что этот процесс является достаточно трудоемким, требует наличия специальной обогащенной среды и продолжительной инкубации (3-5 дней) в особо контролируемых микроаэрофильных (микроаэробных) условиях. Данный метод в основном применяется только для выявления чувствительности Hp к антибиотикам при лечении устойчивых форм заболеваний, как правило, у больных с рецидивом язвы после курса эрадикационной терапии.
Для обнаружения Hp чаще всего используется материал (биоптат), полученный при эндоскопическом исследовании. Участок СО, взятый при биопсии, помещается на стекло или пленку, которые содержат мочевину и рН-индикатор. Если в ткани имеется Hp, происходит гидролиз мочевины до аммиака и бикарбонатов, в результате чего повышается рН и изменяется цвет индикатора (обычно с желтого до красного). Чувствительность и специфичность этого теста достигает 95% и более.
Как лечить инфекцию, вызванную Helicobacter pylоri, при выявлении той или иной патологии в желудке и/или двенадцатиперстной кишке
Современный подход к устранению (эрадикации) инфекции в гастродуоденальной СО базируется на использовании многокомпонентных схем из трех и даже четырех лекарственных средств. Установлено, что для успешной эрадикации Hp необходимо на период лечения повысить уровень внутрижелудочного рН до 5,0-7,0 с помощью включенного в лекарственную комбинацию антисекреторного препарата. Предпочтение отдается ингибитору протонного насоса (омепразол, рабепразол, лансопразол, пантопразол), но не исключаются также и антагонисты Н₂-гистаминовых рецепторов (ранитидин, фамотидин). Такое комбинированное лечение, несомненно, является трудоемким, дорогостоящим и не лишено побочных эффектов. Однако пока что других подходов, позволяющих достичь эрадикации Hp, не существует.
Причиной неуспешной эрадикации чаще всего является применение заведомо неэффективных лекарственных комбинаций, когда не принимаются во внимание биологические особенности Hp и среды обитания, делающие микроорганизм малодоступным для терапии. Внедрение эффективных эрадикационных схем на всей территории России определено Приказом № 125 МЗ РФ от 17.04.98 «Об утверждении стандартов (протоколов) диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения».
Современная концепция ведения больных, инфицированных бактериями Helicobacter pylori
Научные исследования, подтверждающие роль Hp в возникновении болезней человека, и создание антисекреторных и антибактериальных препаратов позволяют принять новые рекомендации по диагностике и лечению геликобактерной инфекции (Маастрихтский консенсус, февраль 2000 г.). Остановимся только на двух аспектах этой проблемы: как надо лечить больных и кому следует проводить терапию, направленную на уничтожение (эрадикацию) Hp инфекции, персистирующей в гастродуоденальной СО.
Абсолютными показаниями к проведению курса (курсов) эрадикационной терапии являются:

рецидивирующие язвы или острые эрозии в СО желудка или в СО ДПК, независимо от фазы развития болезни (обострение, затухающее обострение, осложнение, оперативное вмешательство), т. е. при ЯБ, ассоциированной с Hp-инфекцией;
лимфома или рак желудка, независимо от проводимого лечения (химиотерапия, операция и др.);
гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), сочетающаяся с хроническим активным гастритом (гастродуоденитом) или ЯБ, ассоциированная с Hp-инфекцией.

Независимо от успеха эрадикационной терапии обследование и лечение этих больных осуществляются в объеме, который предусматривается соответствующими государственными стандартами.
Эрадикационную терапию проводить не обязательно, но она может быть также полезна, если у больного с симптомами диспепсии отсутствуют деструктивные изменения в гастродуоденальной СО (эрозии и изъязвления) или они возникают в результате приема НПВС, в том числе ацетилсалициловой кислоты. В подобных ситуациях наряду с курсами эрадикационной терапии очень большое значение имеет пролонгированный прием антисекреторного препарата, в том числе блокатора Н₂-рецепторов гистамина (ранитидин, фамотидин и др.), ингибиторов протонной помпы (омепразол, лансопразол и др.), а также мизопростола (сайтотек и др.). В данной ситуации цитопротекторы типа сукральфата неэффективны, и их применять не следует.
1-я схема эрадикационной терапии включает: ингибитор протонной помпы или ранитидин висмут цитрат (пилорид) в стандартной дозе, принимаемой внутрь два раза в день, и один из следующих препаратов:

омепразол (гастрозол, лосек, омез, омепрол, ромесек и др.) по 20 мг два раза в день;
париет по 20 мг один-два раза в день;
лансопразол (ланзофед, ланзап и др.) по 30 мг два раза в день;
ранитидин висмут цитрат (пилорид) по 400 мг два раза в день.

Клинико-морфологические проявления Helicobacter pylori

Кларитромицин (клацид, фромалид) по 500 мг два раза в день + амоксициллин (флемоксин, хиконцил) по 1000 мг два раза в день или метронидазол* (или тинидазол) по 0,5 г два раза в день. Курс лечения составляет не менее 7 дней.
Кларитромицин и амоксициллин относятся к кислотонеустойчивым антибиотикам, их бактерицидное действие распространяется на бактерии Hp, находящиеся в стадии деления (размножения) при рН среды от 6,0 до 7,0. Такой уровень рН в желудке может быть создан только с помощью ингибитора протонной помпы (с первого дня париетом и с третьего дня другими препаратами этой группы), принимаемого в удвоенной (эффективной) суточной дозе, а метронидазол (или тинидазол), тетрациклин и висмут оказывают бактерицидное действие на бактерии Hp, потерявшие способность к размножению. Однако следует иметь в виду, что висмут также предупреждает адгезию Hp к желудочному эпителию. При отсутствии побочных эффектов от комбинированной семидневной терапии возможно пролонгирование ее до 14 дней, как это практикуется, например, в США и некоторых других странах. С целью упрощения схемы лечения в последнее время специалисты все настойчивее рекомендуют сокращать кратность приема препаратов, приурочивая его к приему пищи. В случае неудачи эрадикационной терапии, т. е. если через 4-6 недель после окончания лекарственной терапии любой из тестов на Hp (уреазный дыхательный и др.) оказывается положительным, или если спустя 5-6 месяцев после окончания лечения возникает обострение болезни с рецидивом язвы или острой эрозии в СО желудка или в СО двенадцатиперстной кишки на фоне хронического активного гастрита (гастродуоденита), — во всех этих ситуациях рекомендуется провести повторный курс эрадикационной терапии, включающей любой из перечисленных ранее ингибиторов протонного насоса в стандартной разовой дозе два раза в день + коллоидный висмут субцитрат по 120 мг четыре раза в день (три раза за 30 минут до еды и четвертый раз спустя 2 часа после еды перед сном), или два раза в день по 240 мг за 30 минут до еды + метронидазол (трихопол и др.), или тинидазол по 500 мг три раза в день с едой + тетрациклин 500 мг четыре раза в день с едой. Курс лечения составляет не менее 7 дней. Если в такой комбинации выявляется непереносимость висмута, то в дальнейшем он исключается из схемы эрадикационной терапии.
Бактерии Hp могут быть резистентны к основным антибиотикам, применяемым для эрадикации этой инфекции. Резистентность Hp не установлена только к висмутсодержащим препаратам (де-нол, вентрисол, пилорид). В связи с этим данные препараты теперь включаются во все резервные классические эрадикационные схемы. Если микроорганизм приобретает резистентность к тем или иным антигеликобактерным средствам, она сохраняется на протяжении длительного периода, тем самым сокращаются возможности выбора терапевтических средств для проведения повторных курсов. Выбор адекватной лекарственной комбинации, обеспечивающей успешную эрадикацию Hp, оказывается проблематичным как в России, так и за рубежом. Решить эту проблему можно, используя только стандартизованные, рекомендованные Минздравом РФ схемы эрадикационной терапии.

Литература

1. Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения. Приказ № 125 МЗ РФ от 17.08.98.
2. Григорьев П. Я., Яковенко Э. П. Современные представления о пилорическом геликобактериозе // Практикующий врач, 1998. № 13. С. 14-17.
3. Пасечников В. Д., Чуков С. З. Значение геномной гетерогенности штаммов Helicobacter pylori в развитии ассоциированной патологии гастродуоденальной зоны // Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2000. № 3. С. 7-12.
Статья опубликована в журналеЛечащий Врач

18.06.2007