Главная >> Медицинские статьи >> Акушерство, беременность и роды

Клинико-микробиологические варианты вагинального кандидоза. Новые подходы к терапии

Коломойцева Т. Н.
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Актуальность проблемы.

За последнее десятилетие большую клиническую значимость приобрела проблема вагинального кандидоза, а также смешанных бактериально-грибковых инфекций влагалища [Е.Ф.Кира, 1999; В.Н. Прилепская, 1999; Е. Ozyurt, 2001; G.G. Donders, 2001]. Общепризнанна также высокая социально-биологическая значимость этих инфекций, последствия которых негативно отражаются на менструальной, репродуктивной функции и в целом на качестве жизни женщины [В.И. Кулаков, 1998; Е.М. Вихляева, 1996; W. Kogos, 2002].

Устойчивую тенденцию роста грибковых инфекций связывают с воздействием неблагоприятных экологических факторов, нерациональным применением лекарственных средств, влияющих на иммунологическую реактивность организма. Как известно, противомикробная резистентность слизистых покровов во многом определяется эффективностью местной фагоцитарной защиты, однако механизмы нарушения фагоцитоза при кандидозной, и тем более микст-инфекциях влагалища, до настоящего времени остаются малоизученными [В.Ф.Долгушина, 2000; А.Ю. Сергеев, 2001].

Основным возбудителем вагинального кандидоза является Candida albicans, который в России, по данным Сергеева А.Ю. [1999] выделяется не менее чем в 80% случаев. В этиологии вагинального кандидоза при сохранении ведущей роли С. albicans отмечается тенденция к увеличению (до 10%) распространенности штаммов, устойчивых к антимикотикам [В.Ф. Кира, 1998; А.Ю. Сергеев, 2000]. В связи с этим, оптимизация проводимого лечения невозможна без анализа зависимости клинического течения заболевания от состояния вагинальной микрофлоры - степени и характера колонизации слизистых грибами Candida и другими условно-патогенными микроорганизмами. Это должно способствовать разработке новых подходов к лечению больных с кандидозной инфекцией влагалища.

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на базе кафедр акушерства и гинекологии ФУВ, микробиологии и патологической физиологии Пермской государственной медицинской академии. Городского центра планирования семьи и репродукции, ООО «Клиника женского здоровья». Проведен клинико-эпидемиологический анализ по амбулаторным картам 350 пациенток за период 2000-2003 гг. Клинико-лабораторное обследование проведено у 108 женщин в возрасте от 18 до 38 лет с различными проявлениями вагинального кандидоза. Комплексное обследование пациенток включало клинические методы, предусматривающие анализ анамнестических данных, гинекологический осмотр, рН-метрию влагалищной среды, расширенную кольпоскопию [Л.Н. Василевская. 1986]. Для оценки интенсивности проявлений объективных и субъективных симптомов вагинального кандидоза использовали 4-балльную шкалу [W. Kogos,2002].

Бактериоскопическое и бактериологическое исследование вагинального отделяемого проводили традиционным методом [Р.В. Федоров и др., 1995]. Состояние местной фагоцитарной защиты влагалища оценивали по фагоцитарной активности нейтрофилов [В.Н.Каплин, 1996] с определением их абсолютного количества (АКН), фагоцитарного индекса (ФИ) и абсолютного фагоцитарного показателя (АФП = ФИ АКН). Учитывали также общее абсолютное количестве лейкоцитов в 1 мкл отделяемого [В.Ф. Долгушина, 1999].

Исследования проводили в три этапа: I этап - до лечения; II этап - на 14 день наблюдения; III этап - на 28 день наблюдения. Всего за период наблюдений было исследовано 472 образца вагинального отделяемого, выделено и идентифицировано более 1600 микробных культур.

В серии специальных экспериментов в сравнительном аспекте было изучено фунгицидное действие на выделенные от обследованных штаммы С. albicans суппозиториев «Гексикон» и 0,05% хлоргексидина биглюконата в зависимости от рН среды.

В начале исследования все пациентки были разделены на две группы: первая - со стертыми клиническими признаками влагалищной инфекции (65 чел.) и вторая - с ярко выраженными признаками заболевания (43 чел.). В результате проведенного микробиологического исследования оказалось целесообразно разделить обследованных на 3 группы: I группа - пациентки с кандидоносительством (29 чел.), II группа - пациентки с кандидозной моноинфекцией влагалища (43 чел.) и III группа - пациентки со смешанной бактериально-грибковой инфекцией влагалища с преобладанием аэробного типа условно-патогенных бактерий (36 чел.). Пациенток III группы разделили на две подгруппы: III A - с компенсированной формой бактериально-грибковой инфекции (16 чел.) и III Б - с декомпенсированной формой (20 чел.). Контрольная группа состояла из 30 здоровых женщин.

Проведено комплексное лечение 79 больных с различными клинико-микробиологическими вариантами вагинального кандидоза. В лечебный комплекс для пациенток с кандидозной моноинфекцией влагалища входили вагинальные суппозитории «Гексикон», поливитаминный препарат «Мультитабс В-комплекс» иэнтеросорбент «Рекицен-РД». Больным со смешанной бактериально-грибковой инфекцией влагалища назначали «Гексикон», экстракт элеутерококка, «Мультитабс В-хомплекс» и «Рекицен-РД».

Цифровой материал, полученный в результате исследований, обрабатывали методами вариационной статистики [Е.В. Гублер, 1978] с использованием компьютерных программ «Биостат» и «Microsoft Excel».

Результаты исследований и их обсуждение

По нашим наблюдениям за период 1999-2003 годы в лечебных учреждениях г. Перми вагинальный кандидоз зарегистрирован у 32% женщин с воспалительными заболеваниями нижнего отдела половой сферы, причем 67 % случаев - среди пациенток в возрасте от 19 до 30 лет.

Пациентки в исследуемых группах были сопоставимы по возрасту, времени начала половой жизни, а также количеству беременностей и родов. Однако у больных первой группы было достоверно больше абортов, чем у больных второй группы (4,0±0,33 и 1,43±0,22, соответственно), что может свидетельствовать о возможной роли искусственных абортов в развитии вялотекущего варианта инфекции влагалища.

У наблюдаемых пациенток кандидозная инфекция влагалища протекала по-разному - от ярко выраженной воспалительной реакции слизистых до стертых клинических проявлений. Большинство обследуемых (77,8%) имели различные гинекологические заболевания (табл. 1).

Таблица 1. Структура перенесенных гинекологических заболеваний (М+/-m,%)

Заболевания
Первая группа
(n = 65)
Вторая группа
(n = 43)

Воспалительные заболевания органов малого таза
63,1±5 9
32 6±7 1*

Эндоцервициты
58,5±6,1
27,9±6,8*

Бактериальный вагиноз
55,4±6,2
48,9±7,6

Нарушения менструальной функции
12,3±4,1
16,3±5,6

Функциональные кисты яичников
6,2±3,0
9,3±4,4

Миома матки
4,6±2,6
4,7±3,2

Эндометриоз
1,5±2,3
2,3±2,3
Примечание: * - достоверная разница показателей I и II группы (р<0,05)

Достоверно чаще у пациенток со смешанной бактериально-грибковой инфекцией встречались хронические воспалительные заболевания органов малого таза и эндоцервициты, частота выявления других гинекологических заболеваний в обеих группах была практически одинаковой.

Больше половины больных с кандидозной инфекцией влагалища имели сопутствующие экстрагенитальные заболевания. У пациенток первой группы (61,5 +/- 6,1%) чаще (р<0,05), чем во второй группе (37,0 +/- 7,2%), встречалась патология желудочно-кишечного тракта, что, возможно, связано с наличием у этих женщин системного дисбиоза, а также общностью систем кровообращения и лимфооттока гениталий и кишечника. Кроме того, у трети больных в обеих группах были выявлены хронические воспалительные заболевания ЛОР-органов и мочевыделительной системы. В анамнезе пациенток были перенесенные ИППП, причем в первой группе (44,6 +/- 6,2%) их было достоверно больше (р<0,05), чем во второй (20,9 +/- 6,2%). Эти инфекции и связанные с ними иммунодефицит и дисбиоз, очевидно обуславливают стертую клинику заболевания у больных первой группы.

В результате анализа анамнестических данных было выделено две группы факторов, влияющих на развитие грибковой инфекции влагалища, которые можно определить как предрасполагающие и провоцирующие. Предрасполагающие факторы приводят к формированию иммуннодефицитных состояний и подавлению механизмов местной защиты, а провоцирующие - запускают инфекционный процесс на фоне уже имеющейся предрасположенности. В наших исследованиях предрасполагающими факторами, по-видимому, являются хронические воспалительные заболевания органов малого таза, патология желудочно-кишечного тракта, мочевыделительной системы и ЛОР-органов, а провоцирующими факторами - антибиотикотерапия, использование высокодозированных гормональных контрацептивов и смена полового партнера.

Наряду с клиническими, нами были установлены микробиологические параметры, характеризующие отдельные варианты кандидозной инфекции влагалища (табл. 2). Бактериологическая картина у кандидоносителей (I группа) характеризовалась диагностически значимым увеличением количества грибов Candida (до 3,5 lg КОЕ/мл) при имеющемся нормальном количестве Lactobacillus и представителей условно-патогенной микрофлоры. При микроскопии имело место увеличение количества микроорганизмов и появление единичных спор Candida (до 1-2 в поле зрения).

Таблица 2. Характеристика микрофлоры влагалища при различных вариантах кандидоинфекции (М+/-m/количество случаев)

Виды
Норма IgКОЕ/
мл
Контр. группа
n=30
I группа
n=29
II группа
n=43
IIIА группа
n=16
IIIБ группа
n=20

IgКОЕ/мл
абс (%)
IgКОЕ/мл
абс (%)
IgКОЕ/мл
абс (%)
IgКОЕ/мл
абс (%)
IgКОЕ/мл
абс (%)

Lactobacillus spp.
6-8
6,5±1,5
0
6,1±1,2
1 (3%)
4,5±0,9*
31 (72%)
3,3±0,82**
12 (75%)
1,2±0,3**
17 (85%)

Candida spp.
≤3-4
0
0
3,5±1,2**
2 (7%)
5,3±1,3**
43 (100%)
5,1±0,9**
16 (100%)
4,7±1,2**
20 (100%)

St. epidermidis
≤3
1,2±0,3
6 (20%)
2,6±0,5
9 (31%)
1,5±0,4
2 (5%)
4,3±0,8**
5 (31%)
4,4±0,9**
16 (80%)

E. coli (haem -)
≤3
0,8±0,2
4 (13%)
1,4±0,3
8 (28%)
1,3±0,3
3 (7%)
4,8±0,9**
6 (37%)
4,2±1,1**
15 (75%)

Enterococcus spp.
≤3
0,7±0,2
3 (10%)
1,2±0,2
5 (17%)
1,1±0,3
1 (2%)
1,3±0,3*
5 (31%)
1,8±0,5*
7 (35%)

Corynebacterium
≤5
2,3±0,5
3 (10%)
2,5±0,7
6 (21%)
1,2±0,2
4 (9%)
2,2±0,6
4 (25%)
3,8±0,9*
13 (65%)

St. aureus
0
0
0
0
0
0
0
2,4±0,6**
3 (19%)
1,1±0,3**
4 (20%)

E. coli (haem +)
0
0
0
0,5±0,1
9 (31%)
0
0
3,4±0,6**
4 (25%)
4,1±0,8**
6 (30%)

Streptococcus (haem -)
≤3
0
0
1,5±0,3
3 (10%)
0
0
4,3±0,9**
2 (13%)
4,2±0,8**
14 (70%)
Примечания: * - р<0,05, ** - р<0,01 при сравнении с данными контрольной группы.

При кандидозной моноинфекции (II группа) наблюдалась принципиально другая ситуация, при которой обильный рост грибов Candida (до 5,3+/-1,3 lg КОЕ/мл) сопровождался умеренным снижением количества Lactobacillus (до 4,5+/-0,9 lg КОЕ/мл) и подавлением других условно-патогенных микроорганизмов (табл.2). При микроскопии выявляли бациллярную и смешанную флору, псевдомицелий, хламидо- и бластоспоры С. albicans (10 и более в поле зрения), а также отмечали увеличение количества лейкоцитов и эпителиальных клеток.

Микробиологическая картина при смешанной бактериально-грибковой инфекции характеризовалась избыточным ростом грибов Candida, выраженным снижением количества Lactobacillus, а также увеличением численности и частоты случаев выявления аэробной условно-патогенной флоры (табл. 2).

При микроскопии обнаружено доминирование кокковых форм над бациллярными, нити псевдомицелия и значительная обсемененность спорами С. albicans. Выявлено также большое количество лейкоцитов и эпителиальных клеток. При компенсированной форме смешанной инфекции (IIIA подгруппа) наряду с ростом грибов Candida (до 5,1+/-0,9 lg КОЕ/мл) и снижением количества Lactobacillus в среднем до 3,3+/-0,82 lg КОЕ/мл в большинстве случаев наблюдали доминирование E. coli(haem-). Декомпенсированная форма (IIIБ подгруппа) характеризовалась ростом грибов Candida в среднем до 4,7+/-1,2 lg КОЕ/мл, снижением количества Lactobacillus до 1,2+/-0,3 lg КОЕ/мл и наличием полимикробных ассоциаций, представленных преимущественно E. coli (haem-), St. epidermidis, Streptococcus (haem-) (табл.2).

Состояние местной фагоцитарной защиты влагалища оценивали по лейкоцитарной реакции, степени цитотоксичности среды (процент живых лейкоцитов) и фагоцитарной активности нейтрофилов влагалища. В группе кандидоносителей все параметры местной фагоцитарной защиты достоверно не отличались от параметров контроля, при этом индивидуальные параметры АФП находились в границах нормы - 3500-5500 объектов/мкл. Это дополнительно указывает на правомерность отношения к кандидоносительству, как к одному из ее вариантов.

У больных с кандидозной моноинфекцией регистрировали «активированный» тип местной фагоцитарной защиты с максимальными величинами ФИ, АФП на фоне выраженной лейкоцитарной реакции и повышенной цитотоксичности среды. Индивидуальные величины АФП находились в границах 5500-7500 объектов/мкл.

Противоинфекционная защита влагалища у больных со смешанной бактериально-грибковой инфекцией характеризовалась наиболее выраженной лейкоцитарной реакцией, причем при компенсированной форме она была максимальной. Наиболее выражена была также и цитотоксичность среды, о чем свидетельствуют низкие величины процента живых лейкоцитов. Имело место и подавление индивидуальной активности нейтрофилов (ФИ). Однако расчет АФП показал, что при компенсированном варианте имел место «нормальный», а при декомпенсированном варианте - «депрессивный» тип местной фагоцитарной защиты. Это объясняется тем, что при компенсированном варианте, несмотря на подавление активности фагоцитов (ФИ), АФП удерживается в пределах нормы (2000-4500 объектов/мкл) за счет достаточно большого количества живых фагоцитов. При декомпенсированном варианте цитотоксическое угнетение фагоцитарной активности нейтрофилов уже не компенсируется их общим количеством, так как доля живых клеток оказывается минимальной.

Индивидуальные величины АФП в этой подгруппе находятся в границах 200-2000 объектов/мкл.

В результате корреляционного анализа микробиологических показателей и параметров, характеризующих местную фагоцитарную защиту при различных вариантах кандидоинфекции влагалища, были установлены новые патогенетические закономерности. Прежде всего, обнаружена обратная корреляционная связь между количеством Lactobacillus, с одной стороны, грибов Candida (
21.05.2005