Главная >> Медицинские статьи >> Акушерство, беременность и роды

Клиника, диагностика и лечение дисменореи у девушек

Профессор Е.В. Уварова, И.Г. Гайнова
Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН

В структуре гинекологической заболеваемости у девочек–подростков дисменорея занимает одно из ведущих мест. Ежемесячное ожидание боли отражается на общем самочувствии, эмоциональной и психической деятельности девушек. Дисменорея является причиной огромного количества прогулов. Например, Dawood приводит данные социального эпидемиологического исследования в США, подтвердившие, что в результате нетрудоспособности работающих и учащихся подростков с дисменореей теряется 600 млн. часов, т.е. 2 млрд. долларов ежегодно.
Частота ювенильной дисменореи колеблется от 5 до 90%, что, скорее всего, отражает субъективный подход врачей при оценке болевых ощущений.
Обращает на себя внимание то, что именно в подростковом возрасте болевой приступ сочетается у 84% девушек со рвотой, у 79,5% с диареей, у 22,7% с головокружением, у 13,6% с головной болью и у 15,9% с обмороками. Каждая вторая девушка страдает нейропсихической, каждая пятая цефалгической или кризовой формой предменструального синдрома. Выявлена зависимость тяжести дисменореи от социального положения, характера и условий труда, что вынуждает рассматривать эту проблему не только как медицинскую, но и как серьезную социальную задачу. В ряде стран существуют отдельные клиники хронических тазовых болей, в которых вопросам дисменореи уделяется пристальное внимание.
Данной патологии в литературе даются различные наименования. В российских справочниках представлен термин альгоменорея, подразумевающий болезненность (algia) месячных кровотечений, не имеющую органической причины. В Международной классификации болезней (МКБ) болезненные менструации закодированы термином дисменорея, что дословно может быть переведено, как порочное (dys) месячное (menos) кровотечение (rhoe). С современных нейрофизиологических позиций термин ｫисменорея более правомочен, так как им можно обозначить весь широкий спектр нейровегетативных, обменноэндокринных и психоэмоциональных отклонений процесса менструации.
В соответствии с этим определением дисменорея является сигналом о нарушениях, развившихся в системах, обеспечивающих и контролирующих процесс отторжения эндометрия. Следует принимать во внимание, что болезненная менструация в большинстве случаев оказывается лишь одним из наиболее ярких симптомов гинекологического, соматического или психосоматического заболевания, а иногда и их сочетания.
В настоящее время наиболее распространена простагландиновая теория дисменореи, базирующаяся на том, что в ее основе лежит врожденное или приобретенное нарушение синтеза или обмена эйкозаноидов. Накопившиеся вследствие усиленного образования или замедленной деградации простагландины и тромбоксаны вызывают нарушение синхронизации сократительной деятельности миометрия, приводя к спастическим сокращениям матки. В этих условиях происходит перенасыщение миофибрилл и мышечных клеток эндотелия биологически активными веществами и ионами кальция. Развивающаяся при этом стойкая дистония миометрия последовательно обусловливает нарушение маточного кровотока, ишемию матки и формирование устойчивого афферентного импульса в форме аноксической боли. Гиперпродукция простагландинов приводит к развитию приступов мигрени за счет дискоординированного сокращения интракраниальных и расширения экстракраниальных сосудов мозга.
В ходе обследования пациенток с дисменореей нам чаще всего приходится сталкиваться с вариантом идиопатической гиперпростагландинемии, что подтверждается при проведении пробы с ингибиторами простагландинсинтетазы и циклооксигеназ (нестероидными противовоспалительными препаратами НПВП).
В помощь врачу предлагается широкий спектр НПВП: аспирин, индометацин, ибупрофен, напроксен, диклофенак и многие другие. Однако последние исследования показали преимущества использования для пробы либо препарата РаптенРапид, либо нимесулида.
РаптенРапид (по химической структуре калиевая соль диклофенака) быстрее оказывается в кишечнике, чем натриевая соль диклофенака, а многократный прием не приводит к кумуляции препарата в плазме крови. Фармакокинетика этого препарата такова, что достаточно высокая концентрация диклофенака сохраняется в течение 3 часов после приема таблетки, содержащей 50 или 100 мг препарата.
Пациенткам с часто обостряющимися хроническими заболеваниями органов пищеварения в анамнезе показано проведение диагностической пробы с селективным ингибитором циклооксигеназы2 нимесулидом.
Циклооксигеназы 1 и 2 основные ферменты в каскаде превращений простагландинов и тромбоксанов из арахидоновой кислоты. Неселективные НПВП, блокирующие как ЦОГ1, так и ЦОГ2, одновременно обладают противовоспалительным, анальгетическим и раздражающим действием на желудочно-кишечный тракт (ЖКТ). Установлено, что соединения, которые действуют более избирательно на активность ЦОГ2, обладая выраженным антипростагландиновым эффектом, вызывают меньше побочных реакций, особенно со стороны ЖКТ. Нимесулид имеет собственное рН, равное 6,5 (значительно выше, чем остальные НПВП), что также важно для переносимости препарата со стороны ЖКТ. Нимесулид благодаря ингибированию фосфодиэстеразы IV, приводящему к уменьшению высвобождения гистамина из базофилов и тучных клеток, является менее аллергенным, чем большинство классических НПВП, и предпочтителен для пациенток с гиперчувствительностью к другим НПВП.
Прием НПВП по определенной схеме для облегчения восприятия боли предлагается осуществлять на протяжении 5 первых дней менструации и фиксировать на визуальноаналоговой шкале (ВАШ). Пациентка может самостоятельно оценить выраженность болевых ощущений по 4х балльной системе, где 0 баллов отсутствие, а 3 балла максимум выраженности боли. Для более точной оценки боли на шкале обезболивающего эффекта препаратов предусмотрены десятичные значения. Первые, исходные значения на шкале интенсивности боли пациентке предлагается фиксировать при появлении сильно раздражающих, но еще переносимых болевых ощущений, максимально приближенных к 3 баллам. Динамика боли в первый день оценивается через 30, 60, 120 и 180 минут после приема 1й таблетки, а затем каждые 3 часа перед приемом следующей таблетки до наступления сна. В последующие 4 дня больной предлагается принимать препарат по 1 таблетке 3 раза в день, оценивая выраженность боли однократно в утренние часы.
Суммарная оценка обезболивающего эффекта того или иного препарата должна производиться на 6й день пробы. Наряду с последовательным заполнением болевой шкалы, пациенткам предлагается фиксировать переносимость препарата и особенности нейровегетативных и психоэмоциональных проявлений дисменореи.
Проведение этой пробы дает нам возможность выбора наиболее рациональных путей последующего обследования больных.
По нашим наблюдениям, на фоне применения НПВП отмечалось быстрое снижение выраженности боли и сопутствующих проявлений дисменореи в первые 3 часа после приема препарата с сохранением положительного эффекта в последующие дни. Сохранение, а в ряде случаев и усиление болей, несмотря на продолжение приема НПВП, на 23 день обильной менструации с последующим ослаблением их интенсивности к 5му дню пробы было характерно для пациенток с эндометриозом гениталий. Когда после приема первой таблетки больные указывали на уменьшение интенсивности боли, а при дальнейшем выполнении пробы отмечали сохранение болезненных ощущений до конца приема препарата, при последующем обследовании у таких пациенток выявлялся сальпингит. Отсутствие обезболивающего эффекта НПВП на протяжении всей пробы чаще всего наблюдается при пороках гениталий, связанных с нарушением оттока менструальной крови, а также у девушек с хроническими психосоматическими нарушениями.
Преобладание симпатического звена антиноцицепции проявляется как центральными, так и периферическими эффектами катехоламинов. Имеется мнение об повышении уровня свободных катехоламинов в результате изменения активности ферментов, что ведет к нарушению секреции или депонированию норадреналина. Этот тип дисменореи условно может быть назван адренергическимｻ Девушки, как правило, жалуются на интенсивную головную боль по типу мигрени, тошноту, повышение температуры тела с ознобом или внутренней дрожью, чувство жара, потливость и появление красных пятен на шее в виде сосудистого ожерелья, боли в сердце и сердцебиение, общую слабость и головокружение, нарушение работы кишечника (кишечные колики за счет спазма артериол и запоры) и учащение мочеиспускания за счет расслабления изгоняющей мышцы. Отмечается бледность кожных покровов и акроцианоз, расширение зрачков, возможны симпатоадреналовые кризы. Нередки нарушения сна; изменение настроения характеризуется внутренней напряженностью и тревогой, неуверенностью, навязчивыми страхами, пессимизмом (вплоть до развития депрессии).
Иная клиническая картина дисменореи наблюдается при преобладании парасимпатического типа реагирования на менструальную боль. Подобный тип реакции нейрофизиологи объясняют сочетанием увеличения уровня свободного серотонина в спинномозговой жидкости и периферической крови за счет нарушения его связывания в центрах ноцицепции и усиления нисходящих парасимпатических (трофотропных) влияний коры. В момент приступа болей у девушек часто наблюдается рвота и повышенное слюноотделение, урежение сердечных сокращений, зябкость и бледность кожных покровов, приступы удушья, возможны судороги и обмороки, особенно в душных помещениях. Больные жалуются на заметную прибавку веса накануне менструации, отеки лица и конечностей, появление зуда или аллергических реакций, вздутие живота и поносы. Отмечается понижение температуры тела и артериального давления, снижение работоспособности, сонливость, сужение зрачков, появление пассивнооборонительных поведенческих реакций.
Описывая клинические проявления того или иного типа реагирования на менструальную боль, следует подчеркнуть, что у большинства современных девушек обнаруживаются смешанные вегетативноэмоциональные реакции. Наиболее тяжело менструации протекают у астенизированных девушек с психопатическими личностными особенностями. Нейровегетативные проявления в этой группе больных также имеют смешанные черты описанных выше типов дисменореи и напоминают истерические реакции: одышка и аэрофагия, приступы удушья (ｫком в горлеｻ), слабость, понижение температуры тела и неустойчивость артериального давления, утомляемость, боли в сердце и головные боли, усугубляющиеся во время изнуряющего приступа дисменореи. Астенизация нервной системы проявляется ипохондрией, обидчивостью и плаксивостью, приступами раздражительности и агрессивности, сменяющимися подавленностью и апатией, ощущениями тревоги и страха, нарушениями глубины и продолжительности сна, непереносимостью ряда звуковых, обонятельных и вкусовых раздражителей.
Более чем у половины пациенток, обращающихся по поводу болезненных менструаций, обнаруживается преобладание парасимпатического тонуса (55%) вегетативной нервной системы (ВНС) на болезненное отторжение эндометрия. У 27% девушек в симптомокомплексе дисменореи преобладают симпатические проявления раздражения ВНС. Смешанные реакции отмечаются у 18% пациенток.
Среди симптомов, сопутствующих как предменструальному периоду, так и самой менструации, с высокой частотой встречаются обморочные состояния, тошнота, рвота, диарея, усиление потоотделения, повышенная зябкость. Реже пациентки предъявляют жалобы на головную боль, парестезии конечностей, сердцебиение и др. (рис. 1). Как следует из диаграммы, у многих пациенток при полном избавлении от болей прием НПВП способствует существенному уменьшению частоты возникновения тошноты и рвоты, диареи, головных болей и обморочных состояний, повышенного потоотделения и прочих проявлений избыточного влияния парасимпатической нервной системы. Вместе с тем у большинства больных сохраняются жалобы на мышечную слабость, повышенную зябкость, парестезии конечностей.

Рис. 1. Сравнительная оценка частоты вегетативных проявлений дисменореи у девушек до и после применения НПВП
У большинства пациенток с дисменореей отмечается сопутствующая хроническая патология со стороны ЖКТ: гастродуодениты, бульбиты, холецисто–панкреатиты, колиты.
Кроме того, многие из девушек с дисменореей страдают миопией различной степени выраженности, опущением внутренних органов, их ротацией и прочими висцеральными проявлениями патологии соединительной ткани.
Из часто встречающихся отклонений со стороны соединительной ткани у девушек с дисменореей следует отметить пролапс митрального клапана (ПМК) прогибание створок клапана в полость левого предсердия во время систолы левого желудочка. В настоящее время считают, что ПМК может возникнуть вследствие ряда причин как морфофункциональной природы (аномалии строения клапанного аппарата, деформации в результате перенесенных воспалительных заболеваний), так и вследствие нарушения вегетативной регуляции створок и подклапанного аппарата на фоне психовегетативного синдрома. Вместе с тем опыт, накопленный терапевтами, кардиологами и ревматологами, свидетельствует о тесной связи подобных явлений с врожденным или приобретенным длительным дефицитом внутриклеточного магния. При дефиците содержания магния в крови возрастает приток кальция к клеткам, увеличивается также и содержание натрия в клетке, а уровень калия в тканях уменьшается. В результате происходит излишняя активация симпатоадреналовой системы с повышенным выбросом катехоламинов (адреналина и норадреналина) в кровяное русло, что приводит к усилению стресса, гипертонусу сосудов матки и к ее болезненным сокращениям.
Девушки с ПМК предъявляют многочисленные жалобы на боль в грудной клетке, сердцебиение, перебои в сердце, одышку, головокружение, головную боль, склонность к обморочным состояниям. Также пациентки могут жаловаться на раздражительность, нарушения сна.
В данном случае важной является клиническая дифференциация симптомов ПМК, позволяющая определить причину заболевания и тактику лечения. Кроме эхокадиографических показателей, большое значение имеют исследования вегетативной нервной системы и особенностей эмоциональной сферы.
Купирование боли, кроме оценки обезболивающего эффекта НПВП по ВАШ, может контролироваться электрофизиологическим и реоэнцефалографическим обследованиями на момент болевого приступа и на 5й день применения препарата.
При электроэнцефалографическом исследовании на высоте болевого приступа у девушек с дисменореей в 90% случаев выявляется дисфункция диэнцефальных структур мозга с раздражением лимбических или стриопаллидарных структур (эмоциогенных зон). На фоне функциональных нагрузок, особенно в процессе гипервентиляции, у 60% девушек отмечается появление вспышек пароксизмальной активности. К 5му дню пробы с НПВП наблюдается улучшение корковоподкорковых влияний, уменьшается раздражение эмоциогенных зон коры, а у 85% девушек исчезает пароксизмальная активность. Положительная динамика ЭЭГ проявляется также усилением синхронизирующего влияния коры.
Положительный эффект применения НПВП у больных с дисменореей определяется ипри реоэнцефалографическом исследовании. В 40,7% случаев после применения НПВП по данным РЭГ выявлено улучшение кровоснабжения головного мозга и уменьшение периферического сосудистого сопротивления. Кроме того, по окончании пробы с НПВП наблюдается нормализация тонуса мелких артерий и артериол и облегчение венозного оттока. Асимметрия пульсового кровенаполнения, являющаяся признаком межполушарной асимметрии, колебалась в пределах от 37 до 71%, что значительно ниже по сравнению с данными, полученными во время болевого синдрома.
В соответствии с тем, что в основе болезненных менструаций лежит феномен локальной гиперпродукции эйкозаноидов, применение анальгетиков и спазмолитиков может рассматриваться лишь как паллиативное, но не патогенетическое лечебное воздействие.
У пациенток с дисменореей легкой степени тяжести, без нарушения ритма менструаций, а также на фоне закономерных изменений со стороны гормонального статуса необходимо назначение НПВП в профилактическом режиме дозирования.
Рекомендуется назначать НПВП таким образом:

При болях во время менструации – однократный прием средней терапевтической дозы.

За 2–3 дня до менструации по 1 таблетке 3 раза в день.

По 1 таблетке 3–4 раза в день в течение первых 2–х дней болезненных менструаций.

Девушкам, страдающим болезненными менструациями средней и тяжелой степени выраженности, рекомендуется принимать НПВП в том же режиме, но на фоне приема гормональных препаратов, корректирующих дополнительные нарушения менструальной функции (гестагены, комбинированные оральные контрацептивы).
При дисменорее, обусловленной воспалительными изменениями со стороны органов малого таза, необходимо также принимать НПВП накануне менструации и в дни наиболее болезненных ощущений.
Осторожность следует соблюдать при назначении НПВП пациенткам, страдающими хроническими заболеваниями ЖКТ. Им целесообразно рекомендовать как для осуществления диагностической пробы, так и для лечебного воздействия нимесулид, не оказывающий раздражающего влияния на слизистую оболочку пищеварительного тракта.
С учетом результатов пробы с НПВП, дополненной знаниями об электрофизиологическом состоянии мозга (ЭЭГ), о его регионарной гемодинамике (по РЭГ) и особенностях вегетоневротических и психоэмоциональных реакций можно обеспечить достаточно стойкий эффект лечения дисменореи.
Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.

01.02.2003