Главная >> Медицинские статьи >> Хирургия

Острый варикотромбофлебит

Профессор А.И.Кириенко К м.н.,ст н.с.И.А.Золот
Кафедра факультетской хирургии РГМУ

Термином варикотромбофлебит обозначают наиболее распространенную форму тромбофлебита, при которой патологический процесс поражает варикозно расширенные поверхностные вены нижних конечностей. В подавляющем большинстве случаев он является осложнением варикозной болезни, реже возникает при посттромбофлебитическом синдроме. Варикозные вены представляют собой «благодатную почву» для развития тромбоза, так как изменения сосудистой стенки и замедление кровотока служат важнейшими причинами тромбообразования. При соответствующих изменениях адгезивно-агрегационных свойств форменных элементов крови и плазменного звена гемостаза (чему способствует венозный застой и турбулентный характер кровотока) в них возникают тромбы.
Поверхностное расположение варикозных вен обусловливает тот факт, что вторичное воспалительное поражение сосудистой стенки (флебит) и окружающих тканей (перифлебит), имеющиеся при любой локализации венозного тромбоза, является наиболее ярким клиническим проявлением данного заболевания. Вместе с тем, с точки зрения современной флебологии, нет принципиальных отличий патогенеза тромбофлебита и флеботромбоза.
Клинический опыт показывает, что при тромбофлебите на участке «свежего» недавно сформированного тромба обычно отсутствуют изменения стенок вены. С другой стороны, случаи флебита без тромбоза представляют собой казуистику. Вот почему большинство флебологов, понимая условность подобного деления, пользуются термином «тромбофлебит» при поражении подкожных и «флеботромбоз» - глубоких вен. Исключение составляют лишь крайне редкие в наши дни случаи гнойного расплавления тромботических масс, которое может возникнуть как в поверхностной, так и в глубокой венозных системах. Вообще же флебит, как правило, носит асептический характер, и роль инфекции ограничивается, по-видимому, вторичными изменениями гемокоагуляции. Об этом необходимо помнить при планировании лечебных мероприятий.
Варикотромбофлебит является самым распространенным острым сосудистым заболеванием, по поводу которого пациенты обращаются в поликлиники и госпитализируются в различные хирургические стационары. От того, насколько своевременно и правильно поставлен диагноз и назначено лечение, во многом зависит судьба больного. С этих позиций чрезвычайно важна роль не только хирургов, но и врачей общей практики, поскольку именно к ним первично обращаются большинство пациентов.
Диагностика
Клиническая диагностика острого варикотромбофлебита в большинстве случаев не вызывает существенных затруднений. Превалируют достаточно яркие местные симптомы, общее самочувствие большинства больных остается удовлетворительным. При распространенном поражении может наблюдаться субфебрилитет. Пациентов беспокоят боли различной интенсивности в пораженной конечности. При осмотре отмечается полоса гиперемии в проекции пораженной варикозно расширенной вены. Пальпация выявляет в этой зоне болезненный тяж. Контуры и размеры пальпируемого инфильтрата не изменяются при переводе больного из вертикальной позиции в горизонтальную, в то время как нетромбированные венозные узлы имеют мягкую консистенцию и, опорожняясь от крови, полностью спадаются в положении «лежа».
В случаях тромботического поражения конгломерата варикозных вен инфильтрат теряет линейный характер и приобретает неправильную форму, иногда достигая значительных размеров. Важно оценить наличие и характер отека пораженной конечности. При тромбофлебите поверхностных вен он носит сугубо местный (в зоне воспаления) характер. Выраженный распространенный отек и цианоз дистальных отделов конечности указывают на тромботическое поражение глубоких вен. Яркая гиперемия кожи над пораженным сосудом, характерная для первых дней заболевания, к 6-7-му дню обычно проходит, и кожа приобретает сначала синюшный, а затем коричневатый оттенок.
Следует подчеркнуть, что только описанные выше симптомы указывают на наличие тромбофлебита. До сих пор мы часто сталкиваемся с тем, что для некоторых врачей термин «тромбофлебит» вообще является синонимом варикозного расширения подкожных вен.
Особое внимание необходимо обращать на локализацию тромбофлебита.
Во-первых, необходимо определить, поражен ли ствол магистральной подкожной вены или тромбированы их притоки. В последнем случае уплотненный, болезненный тяж с гиперемией кожи над ним выявляется вне проекции большой или малой подкожных вен.
Во-вторых, нужно установить проксимальную границу распространения тромбоза в поверхностной венозной магистрали, поскольку именно это определяет тактику ведения больных.
Наиболее опасны так называемые восходящие формы варикотромбофлебита, когда по мере развития заболевания процесс распространяется из дистальных отделов конечности в проксимальном направлении. Восходящий тромбофлебит реально угрожает распространением тромбоза на глубокие вены и развитием эмболии легочных артерий. К сожалению, ценность физикального обследования для точного установления протяженности тромбоза невысока. У 30 % больных истинная его граница в поверхностных венах расположена на 15 - 20 см выше клинически определяемых признаков тромбофлебита, поэтому для правильного решения вопросов лечебной тактики необходимо применение инструментальных методов диагностики.
Мы вынуждены констатировать, что распространенной практикой является ориентация врачей на данные реовазографии или ультразвуковой допплерографии. Первый способ не дает никакой информации не только о распространенности тромбоза поверхностных вен, но даже о его наличии. Допплерография, обладая несомненными достоинствами в диагностике хронической венозной патологии, не позволяет достоверно установить протяженность тромбоза в подкожной магистрали и наличие его (особенно неокклюзивных форм) в глубоких венах.
Наиболее точную диагностическую информацию предоставляет ультразвуковое дуплексное ангиосканирование с цветовым кодированием кровотока прежде всего благодаря возможности прямой визуализации сосудов. Это исследование позволяет оценить состояние стенок и просвета вен, наличие в них тромботических масс, характер тромба (окклюзивный, неокклюзивный) и даже ориентировочно судить о его «возрасте», т.е. степени организации. Ультразвуковое сканирование подкожных вен дает возможность с абсолютной точностью выявить истинную протяженность тромбоза. В случае его перехода на глубокие вены с помощью сканирования можно определить, фиксирован ли тромб к стенке глубокой вены или свободно плавает (флотирует) в ее просвете (рис.1). Симультанное применение допплерографии и цветового кодирования существенно повышает достоверность получаемой информации.
Обязательным этапом ангиосканирования является исследование всех без исключения глубоких вен обеих нижних конечностей, поскольку в 10% случаев возможно симультанное развитие в них тромбоза. Чаще всего он протекает бессимптомно или маскируется клиникой острого варикотромбофлебита.
Рентгеноконтрастная флебография имеет ограниченное значение в диагностике этого заболевания. Ее использование целесообразно лишь при распространении сафено-феморального тромбоза на подвздошные и нижнюю полую вены. В подобных ситуациях речь может пойти о прямых или непрямых (эндовазальных) вмешательствах на нижней полой вене.
Роль лабораторной диагностики невелика. Клинический анализ крови выявляет умеренно выраженные признаки воспаления (небольшой лейкоцитоз, увеличение СОЭ, положительную реакцию на CRP). Исследование различных компонентов системы гемостаза не имеет самостоятельного диагностического значения. Между тем многие врачи почему-то считают высокий уровень индекса протромбина маркером венозного тромбоза. Если у пациента с варикозной болезнью этот показатель превышает 100%, то они выставляют диагноз острого тромбоза и направляют его в стационар даже при отсутствии каких-либо клинических признаков. Такой подход не выдерживает никакой критики, не может заменить физикального и инструментального обследования и должен быть оставлен в прошлом.
Сталкиваясь с больными варикотромбофлебитом, следует обязательно исключить его паранеопластический характер. Так, известно, что 1/3 больных раком тела поджелудочной железы первично обращаются к врачу с симптомами тромбофлебита. Поэтому по отношению к пациентам с острым тромбофлебитом очень важна онкологическая настороженность врача. Тогда при малейших сомнениях, помимо общеклинического обследования, должно быть проведено тщательное ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза, щитовидной железы, гастро- и колоноскопия, рентгеновское исследование грудной клетки.
Лечение
Лечебные мероприятия при остром варикотромбофлебите должны:
1) предотвратить распространение тромбоза на глубокие вены;
2) быстро купировать воспалительные явления в стенках вены и окружающих тканях;
3) исключить рецидив тромбоза варикозно расширенных вен.
Очередность и способы решения этих задач определяются локализацией и уровнем распространения тромбофлебита, характером основного заболевания (варикозная или посттромбофлебитическая болезнь), а также общим состоянием пациента: наличием или отсутствием у него тяжелых сопутствующих заболеваний.
Большинство пациентов с варикотромбофлебитом могут лечиться консервативно в амбулаторных условиях. Неотложная госпитализация в хирургические стационары (желательно в специализированные сосудистые или флебологические отделения) необходима при восходящих формах тромбофлебита стволов большой и малой подкожных вен, когда возникает угроза перехода тромбоза на глубокие вены. Такие больные должны быть оперированы в экстренном порядке после ультразвукового сканирования.
Оперативное лечение
Оперативное лечение может носить паллиативный или радикальный характер. Целью паллиативных операций является предотвращение перехода тромбоза на глубокие вены через сафено-феморальное и сафено-поплитеальное соустья. Для этого производят приустьевую перевязку подкожных магистралей. Чаще всего тромботический процесс поражает большую подкожную вену, поэтому наиболее известна операция Троянова - Тренделенбурга - высокое лигирование v. saphena magna с обязательной перевязкой всех приустьевых притоков. В послеоперационном периоде больным проводят консервативное лечение, направленное на купирование тромботического и воспалительного процессов.
Радикальное хирургическое вмешательство возможно при варикозной болезни, оно предусматривает не только ликвидацию угрозы развития глубокого венозного тромбоза и легочной эмболии, но и удаление всех варикозно расширенных (тромбированных и нетромбированных) вен с обязательной перевязкой несостоятельных перфорантов.
Преимуществом такой операции является ускорение сроков медицинской реабилитации за счет радикального устранения патологического очага. Поэтому у соматически не отягощенных пациентов предпочтительнее выполнение радикальной комбинированной венэктомии. Такое вмешательство целесообразно выполнять в первые 2 нед. заболевания. В более поздние сроки плотный воспалительный инфильтрат в зоне варикотромбофлебита делает удаление пораженных вен весьма травматичным. Вот почему, если радикальная операция в силу каких-либо причин не могла быть выполнена в этот период времени, ее проведение следует отложить до полного купирования воспалительных явлений (на срок 4 - 6 мес).
Неотложное хирургическое вмешательство показано также больным с сафено-феморальным и сафено-поплитеальным тромбозами, т.е. при переходе патологического процесса на глубокие вены. В этих случаях наряду с лигированием магистральных поверхностных вен проводят тромбэктомию из бедренной или подколенной вен. Подобные вмешательства должны выполняться в специализированных отделениях сосудистой хирургии.
Свои особенности имеет оперативное вмешательство по поводу варикотромбофлебита при посттромбофлебитической болезни. Поверхностные вены у этих пациентов нередко выполняют активную коллатеральную функцию. Поскольку в большинстве случаев тромб в подкожных венах подвергается реканализации, удаление этих дополнительных путей оттока крови из конечности нецелесообразно. Объем операции должен быть ограничен приустьевой перевязкой поверхностных магистральных вен. Существенным отличием такой операции от вмешательства при варикозной болезни является обязательное сохранение всех притоков вблизи соустья. Именно по ним происходит отток крови в контралатеральную конечность или в систему верхней полой вены при поражении подвздошных вен. Поэтому на устье подкожной вены пристеночно к глубокой накладывают лигатуру, не пересекая поверхностную магистраль и ее притоки. После реканализации тромба коллатеральный кровоток по подкожным венам возобновляется.
В случаях посттромботической окклюзии глубоких вен проводить оперативное вмешательство пациентам с варикотромбофлебитом нет необходимости вне зависимости от его уровня. Окклюзия подвздошных и бедренных вен сама по себе является преградой на пути распространения тромбоза из большой подкожной вены в проксимальном направлении. Риск легочной эмболии при этом отсутствует, поэтому таким пациентам достаточно проведения консервативной терапии.
Консервативное лечение
Консервативное лечение варикотромбофлебита должно быть направлено на купирование воспалительного и локального тромботического процессов. Терапия должна быть комплексной и включать как лекарственные, так и немедикаментозные средства.
Режим, который предписывается больным, должен быть активным. Ошибкой следует признать назначение постельного режима, поскольку деятельность мышечно-венозной помпы голени обеспечивает интенсивный кровоток в глубоких венах, препятствуя развитию в них тромбоза. Мерой, направленной на коррекцию нарушений кровотока в поверхностных варикозно расширенных венах, должно быть проведение адекватной эластической компрессии. В первые дни заболевания, когда максимально выражены воспалительные явления и требуется активное местное лечение, целесообразно формировать бандаж с помощью эластических бинтов средней степени растяжимости. По мере стихания воспалительных явлений для компрессионного лечения может быть с успехом использован медицинский трикотаж - гольфы, чулки или колготы 2-3 компрессионного класса.
Простой, но действенной мерой является локальная гипотермия, тормозящая процессы воспаления в тканях и дающий хороший обезболивающий эффект.
Медикаментозная терапия варикотромбофлебита предполагает сочетанное использование лекарственных средств системного и локального применения. До сих пор нередко даже в столичных лечебных учреждениях весьма популярно назначение антибиотиков и мази Вишневского. Мы должны со всей определенностью сказать, что использование антибактериальных средств совершенно не оправдано в подавляющем большинстве случаев, поскольку, как уже было сказано выше, при тромбофлебите воспалительный процесс носит асептический характер. Кроме того, многие антибиотики способствуют развитию гиперкоагуляции и тем самым могут вести к прогрессированию тромбообразования. Что касается мази Вишневского (средства, хорошо стимулирующего развитие грануляций в ранах), по нашему мнению, при острых тромбофлебитах она вообще должна быть исключена из лечебного арсенала. Ее противовоспалительное действие недостаточно, а традиционное применение в виде компрессов создает «парниковый» эффект и часто приводит к прогрессированию тромбофлебита.
При варикотромбофлебите оправдано использование различных форм нескольких классов фармацевтических препаратов:
1) нестероидных противовоспалительных средств (НПВС);
2) производных рутина;
3) дезагрегантов;
4) полиэнзимных смесей для перорального применения;
5) флеботоников растительного происхождения и
6) антикоагулянтов.
Из группы НПВС наиболее эффективными при данной патологии являются диклофенак и кетопрофен, которые могут применяться в виде инъекционных, таблетированных и мазевых форм. Эти препараты оказывают не только мощное противовоспалительное, но и хорошее анальгезирующее действие. Гель кетопрофена наносят 2-3 раза в день в количестве 3-5 г (1 см мази, выдавленной из тюбика) непосредственно на пораженный участок конечности и легкими круговыми движениями пальцев рук втирают в кожу. Быстрый эффект дают внутримышечные инъекции НПВС, а также использование их в ректальных свечах. Эти способы применения указанных средств уменьшают частоту и выраженность гастроирритивных осложнений.
Эффективным средством лечения варикотромбофлебита являются производные рутина (рутозид, троксевазин, троксерутин), представляющие собой универсальные протекторы венозной стенки и оказывающие выраженное противовоспалительное действие. При острых тромбофлебитах эффект применения этих препаратов проявляется, по нашему мнению, в большей степени, чем при хронической венозной недостаточности. Суточная доза различных троксерутинов обычно составляет 1200 мг. Существуют также мазевые формы указанных средств (троксевазиновая мазь, рутозид-гель), однако достаточно высокая вероятность кожных аллергических реакций при их применении обусловливает сдержанное к ним отношение
В комплекс консервативных мероприятий целесообразно включать дезагрегантные средства: внутривенное введение реополиглюкина (400 мл) и трентала (10 мл). Вливания проводят капельно 1 раз в сутки в течение 3-5 дней. Перорально трентал назначают в суточной дозе 800-1200 мг. В профилактических целях могут быть использованы малые дозы аспирина.
Эффект системной энзимотерапии обусловлен способностью гидролитических ферментов угнетать процесс воспаления, оказывать противоотечное и иммуномодулирующее действие, удалять фиксированные в тканях иммунные комплексы и активизировать фибринолиз. Вобэнзим (смесь панкреатина, папаина, бромелаина, трипсина, химотрипсина, амилазы, липазы и рутина) принимают по 5-10 таблеток 3 раза в день; флогэнзим (смесь бромелаина, трипсина и рутозида) - по 2 таблетки 3 раза в день, запивая большим количеством воды. Достаточно быстрое купирование острых явлений тромбофлебита при отсутствии аллергических осложнений можно назвать уникальным свойством ферментных препаратов. Сдерживающим фактором для широкого применения системной энзимотерапии является необходимость приема большого числа таблеток в строго определенное время и ее достаточно высокая стоимость.
Показанием к применению флеботропных средств растительного происхождения (диосмин, троксерутин, цикло-3-форт, эндотелон) является хроническая венозная и лимфовенозная недостаточность. Вместе с тем их можно использовать в ряде случаев острого варикотромбофлебита. Это бывает необходимо при тяжелых аллергических реакциях на обычно используемые средства. Мы имеем положительный опыт назначения в этих целях диосмин в начальной дозировке 3 г (как при остром геморрое) с последующим снижением дозы до 1 г в сутки. Назначение этой группы лекарственных средств может быть использовано для профилактики развития тромбофлебита при декомпенсированных формах варикозной и посттромбофлебитической болезней.
Особо следует остановиться на роли антикоагулянтов. Опыт показывает, что в большинстве случаев варикотромбофлебита нет никакой необходимости в их системном применении, тем более что основная масса больных проходит амбулаторное лечение. Это затрудняет адекватный контроль за системой гемостаза, в связи с чем возможно развитие тяжелых геморрагических осложнений. Вместе с тем в обычных клинических ситуациях вполне достаточно использование перечисленных выше препаратов. Пожалуй, единственной клинической ситуацией, когда оправдано длительное (иногда пожизненное) назначение антикоагулянтов, является упорное рецидивирование тромбофлебита у больных с патологией системы гемостаза.
Топические формы гепарина заслуженно являются самыми популярными средствами лечения острого тромбофлебита. Гепарин оказывает мощное антитромботическое и противовоспалительное действие и при местном применении не вызывает системных гемостазиологических реакций. Вместе с тем создать его эффективную концентрацию в тканях весьма сложно, и только в последние годы в этом направлении достигнут определенный прогресс. Новое поколение мазевых форм гепарина производится по технологии иммобилизации активного вещества на специальной гелевой матрице, что обеспечивает его хорошую абсорбцию. Еще одним отличием современных гелевых форм от традиционных мазей (гепариновая, гепатромбин) является высокое содержание гепарина.
Дозировка и частота применения гепаринсодержащих гелей аналогичны таковым при использовании топических противовоспалительных средств. В то же время хорошо зарекомендовало себя чередование этих препаратов, т.е. гелевые аппликации проводят 4 раза в день по схеме: гепарин - НПВС - гепарин - НПВС.
Примерная схема использования консервативных лечебных мероприятий и их регламент при остром варикотромбофлебите представлены в таблице.
При проведении консервативных мероприятий необходимо помнить о возможности прогрессирования тромбофлебита, несмотря на проводимое лечение. Поэтому в процессе терапии должен проводиться динамический контроль (клинический и ультрасонографический) за течением заболевания.
Профилактика
Основным принципом профилактики варикотромбофлебита является своевременное и адекватное лечение хронических заболеваний вен. Это включает в себя прежде всего оперативное лечение ранних (неосложненных) стадий варикозной болезни. Если пациент уже перенес тромбофлебит, то задача врача заключается в предотвращении его рецидива. Поэтому после стихания острых явлений лечебные мероприятия должны быть направлены на коррекцию хронической венозной недостаточности и подготовку больных варикозной болезнью, которым было проведено только консервативное лечение либо выполнена паллиативная операция, к радикальному плановому хирургическому вмешательству. В комплекс лечения, помимо эластической компрессии и флебопротекторов, целесообразно включать физиотерапевтические мероприятия - переменные магнитные поля, синусоидальные модулированные токи. Оперативное лечение проводят через 4 - 6 мес после перенесенного варикотромбофлебита. В эти сроки обычно полностью купируются явления воспаления в стенке вены и окружающих тканях, а большинство тромбированных поверхностных вен реканализуются.
При отказе пациента от операции или невозможности ее проведения (из-за преклонного возраста, тяжелых сопутствующих заболеваний, а также при посттромбофлебитической болезни) осуществляют диспансерное наблюдение и систематическое проведение курсов консервативного лечения хронической венозной недостаточности. Пациенты должны постоянно использовать компрессионный трикотаж или бинты и 2 - 3 раза в год проходить курсы лечения флеботониками, топическими средствами и физиопроцедурами. Определенное значение имеет диета. Больным следует ограничить потребление животных жиров, шире использовать в рационе растительные масла, употреблять в пищу больше овощей и ягод, богатых аскорбиновой кислотой и рутином.
Посттромбофлебитическая болезнь, осложняющаяся повторным варикотромбофлебитом, который может сочетаться с периодической активизацией тромботического процесса в глубоких венах, во многих случаях связана с тромбофилическими состояниями (врожденный дефицит антитромбина III, антифосфолипидный синдром, лейденовская мутация и пр.). Вот почему в таких случаях целесообразно длительное (иногда пожизненное) назначение непрямых антикоагулянтов.
Нельзя также забывать, что наличие варикозной и посттромбофлебитической болезней с ранее перенесенным варикотромбофлебитом является значительным фактором риска тромбоэмболических осложнений у пациентов при продолжительных операциях на органах брюшной полости, ортопедических вмешательствах, длительной гипокинезии, связанной с постельным режимом либо длительными авиаперелетами. В таких ситуациях в профилактических целях, помимо адекватной эластической компрессии нижних конечностей, следует назначать подкожное введение малых доз гепарина: обычного нефракционированного или низкомолекулярного (например, эноксапарина), который более эффективен. Эти меры существенно снижают частоту возникновения венозного тромбоза и легочной эмболии.
В заключение считаем важным подчеркнуть необходимость широкой просветительской работы среди населения, направленной на осознание целесообразности своевременного лечения варикозной болезни, совместной лечебной работы врачей общей практики и хирургов, что позволит контролировать и во многих случаях предотвращать возникновение такого распространенного и опасного заболевания, каковым является варикотромбофлебит.
Приложения к статье

Рис. 1. Эхосканограмма.
Переход тромба через сафено-феморальное соустье на общую бедренную вену.
VSM- устье большой подкожной вены
VFC - общая бедренная вена. Перейти >>>
Табл.1. Типовая схема консервативного лечения варикотромбофлебита. Перейти >>>

Варикотромбофлебит является самым распространенным острым сосудистым заболеванием, по поводу которого пациенты госпитализируются в хирургические стационары
При остром варикотромбофлебите необходимо:
1) предотвратить распространение тромбоза на глубокие вены;
2) быстро купировать воспалительные явления в стенках вены и окружающих тканях;
3) исключить рецидив тромбоза варикозно расширенных вен
Медикаментозная терапия варикотромбофлебита предполагает сочетанное использование лекарственных средств системного и локального применения
Основным принципом профилактики варикотромбофлебита является лечение хронических заболеваний вен.

Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.

03.01.2007