Главная >> Медицинские статьи >> Хирургия

Желчнокаменная болезнь: алгоритм диагностики и лечения

Профессор М.И. Филимонов
РГМУ имени Н.И. Пирогова

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) относится к числу широко распространенных заболеваний. В хирургических стационарах среди больных с хроническими заболеваниями органов брюшной полости больные ЖКБ занимают первое место. В послевоенный период в экономически развитых странах Европы и Северной Америки число больных ЖКБ значительно возросло. Об этом свидетельствует количество выполняемых хирургами операций – к примеру, только в США ежегодно проводятся более 500 000 холецистэктомий. В нашей стране также отмечается высокая заболеваемость ЖКБ, и в каждое последующее десятилетие число больных удваивается. Эту болезнь справедливо считают “болезнью века” и “болезнью благополучия”, имея в виду непосредственную связь ее развития с характером питания.
В последние три десятилетия достигнуты значительные успехи в решении вопросов диагностики и лечения ЖКБ, во многом обусловленные прогрессом в области разработки медицинской техники и фундаментальных наук. Благодаря этим достижениям во врачебной практике появились эффективные методы диагностики: ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография, магнитно-ядерная томография, прямые методы контрастирования билиарного тракта. Наряду с этим не утратили своего значения такие методы исследования, как пероральная холецистография и внутривенная холеграфия. К традиционному лечению с помощью открытой холецистэктомии добавились методы лапароскопического вмешательства и малотравматические операции из минидоступа. Более того, в распоряжении врачей появились неоперативные методы лечения: медикаментозное растворение и экстракорпоральное дробление камней. Широкий спектр диагностических и лечебных методов привел к пересмотру стратегии и тактики при ЖКБ. Естественно, возникла необходимость в оптимизации выбора диагностических исследований и метода лечения индивидуально для каждого пацмента.
Необходимость в избавлении больного от ЖКБ продиктована не только возникающими приступами желчных колик, но и опасностью возникновения тяжелых осложнений (острого холецистита, механической желтухи, деструктивного панкреатита и др.), которые могут потребовать срочного оперативного вмешательства, а при длительном течении основного заболевания развитием рака желчного пузыря. Поэтому лечению должны подлежать как больные с симптоматической ЖКБ, так и с латентно протекающей ее формой, при которой всегда существует угроза внезапного тяжелого осложнения патологического процесса. Рекомендация больному определенного метода лечения должна быть основана на оценке его физического состояния, характера заболевания, сопутствующих изменений в желчных протоках (камни, стриктура). Необходимую для этого информацию можно получить с помощью ряда инструментальных и лабораторных исследований.
Диагностика
Ультразвуковое исследование
Основной метод диагностики ЖКБ. Его неинвазивность, безопасность и простота выполнения позволяют обследовать большой контингент населения и прибегать к повторному исследованию в ближайшие 23 дня в случае неудачи или неинформативности первичного исследования. УЗИ позволяет определить: наличие камней в желчном пузыре, их количество и размеры, суммарный объем и, что немаловажно, качественный состав конкрементов; расположение, размеры и форму желчного пузыря, толщину его стенки и наличие в нем сужений, степень воспалительно-инфильтративных изменений; диаметр гепатикохоледоха и наличие камней в нем. Вариант функционального УЗИ с использованием желчегонного завтрака позволяет оценить сократительную и эвакуаторную функции желчного пузыря.
Пероральная холецистография
Метод рентгеноконтрастного исследования желчного пузыря, основанный на пероральном приеме йодосодержащих препаратов. Его применение целесообразно в тех случаях, когда необходимо располагать точными данными о функциональном состоянии желчного пузыря, рентгенопрозрачности конкрементов и степени их кальцификации. Эти сведения чрезвычайно важны для отбора больных на литолитическую терапию и экстракорпоральную литотрипсию (ЭКЛТ). Одним из недостатков метода является невозможность контрастирования желчных протоков, о состоянии которых необходимо знать во всех без исключения случаях, когда больному предписывают лечение.
Внутривенная холеграфия
Основанный на внутривенном введении контрастного раствора метод дает возможность получить четкое изображение не только желчного пузыря, но и внепеченочных желчных протоков. Это обстоятельство чрезвычайно важно для выявления камней в желчных протоках, определения степени их дилатации или сужения. Обнаружение на холангиограммах даже умеренного расширения желчных протоков является косвенным признаком нарушения желчеоттока в кишечник, и в этом случае необходимы дополнительные исследования для выявления причины желчной гипертензии. Проведение внутривенной холеграфии абсолютно показано в тех случаях, когда на основании анамнестических и клинических признаков возникает подозрение на сопутствующее поражение желчных протоков наличие в них камней и стриктуры. Для снятия этих подозрений можно прибегнуть к применению эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ). Но по сравнению с этим диагностическим методом внутривенная холеграфия является щадящим и менее опасным методом, которому не свойственны опасные для жизни осложнения.
Гепатобилиосцинтиграфия
Оперативное удаление желчного пузыря рассматривают как радикальный метод лечения ЖКБ.
Относится к числу радиоизотопных методов исследования с регистрацией с помощью гамма-камеры движения радиофармпрепарата через клетки печени и желчные пути. Нормальные показатели скорости выделения радиофармпрепарата из клеток печени, его движения и эвакуации из желчных протоков достоверно свидетельствуют об отсутствии нарушения желчеоттока в кишечник. При замедлении скорости движения радиофармпрепарата по внепеченочным желчным протокам и задержке его выделения в просвет двенадцатиперстной кишки следует заподозрить наличие в них конкрементов или стриктуры. Для разрешения этих сомнений требуется проведение рентгеноконтрастных исследований (внутривенной холеграфии, ЭРХПГ или интраоперационной холеграфии). Метод гепатобилиосцинтиграфии (ГБСГ) позволяет оценить функциональное состояние желчного пузыря и печеночных клеток, что особенно важно при подозрении на наличие у больного хронического гепатита. Малая инвазивность, высокая технологичность и информативность являются основанием для применения ГБСГ во всех случаях неосложненной ЖКБ, когда положительно решен вопрос о назначении больному неоперативного или оперативного метода лечения. Нормальные показатели функционального состояния желчных протоков по данным ГБСГ позволяют отобрать больных на изолированную холецистэктомию и не прибегать при этом к рентгеноконтрастным исследованиям как до операций, так и во время нее.
Биохимическое исследование крови
Необходимо для оценки функционального состояния печени и характеристики липидного обмена. В биохимическом анализе определяют уровень билирубина (прямой и непрямой фракции), аланин- и аспартатаминотрансферазы, щелочной фосфатазы, холестерина и триглицеридов. Нормальные показатели уровня билирубина и активности основных ферментов печени указывают на отсутствие активного воспалительного процесса в гепатоцитах. Обнаруженный высокий уровень плазменных холестерина и триглицеридов свидетельствует о связи заболевания с нарушением липидного обмена. Этому факту следует придать особое значение, так как больным с гиперхолестеринемией помимо предложенного базисного лечения необходимо проводить гипохолестеринемическую терапию, направленную на профилактику рецидива камнеобразования.
Лечение
Как показывает многолетний опыт, консервативная терапия, которую практикуют многие поликлинические врачи, неэффективна при ЖКБ. Рекомендуемые ими лечебные мероприятия не только не предупреждают появления желчных колик, но и могут их спровоцировать вследствие миграции конкрементов и закупорки биллиарного тракта. Более того, длительное пребывание камней в желчном пузыре грозит осложнениями и развитием воспалительного процесса, что затрудняет в дальнейшем хирургическое вмешательство и ухудшает его результаты. Поэтому при ЖКБ не следует годами проводить консервативное лечение и ожидать от него эффекта. При установленном диагнозе необходимо своевременное применение эффективных методов лечения, которые избавят больного от камней или желчного пузыря. Наблюдения показывают, что в ранние сроки заболевания существующие методы лечения, будь то литотрипсия или операция, дают лучшие результаты, лечение протекает более успешно с низким риском осложений и летального исхода. Применение того или иного метода лечения ЖКБ не должно ограничиваться возрастом больного. При выборе способа лечения определяющим фактором должен быть не возраст больного, а его общее физическое состояние и степень операционного риска.
Литолитическая терапия
Идея растворения камней желчного пузыря медикаментозными средствами захватывает исследователей всего мира. Она привлекательна тем, что при успешном применении препаратов отпадает необходимость в операции, при которой всегда существует риск неблагоприятного исхода. В медицинской практике метод медикаментозного растворения желчных камней появился в начале 70-х годов, когда была получена хенодеоксихоловая кислота, а в последующем урсодеооксихоловая кислота (УДХК). Лекарственные препараты этого ряда снижают содержание холестерина в желчи за счет торможения его синтеза в печени и увеличивают пул желчных кислот в желчи. В результате желчь теряет литогенность и наступает растворение камней.
Терапевтический эффект при энтеральном применении литолитических препаратов достигается у больных с желчными камнями, состоящими преимущественно из холестерина. А, как известно, большинство конкрементов являются смешанными, содержащими также билирубин, белки и различные соли. В этой связи использование литолизиса возможно лишь у 20% больных, страдающих ЖКБ. Применение метода показано тяжелым больным с высоким операционно-анестезиологическим риском и больным, отказывающимся от операции или экстракорпоральной литотрипсии (ЭКЛТ). Метод литолизиса имеет много противопоказаний к назначению, при недоучете которых терапевтический эффект не достигается и возможны осложнения.
Лечебный эффект при приеме литолитических препаратов можно ожидать через 1,5-2 года. Суточная доза препарата УДХК составляет 10-15 мг/кг. Лучшие результаты наблюдают при ограничении употребления жирной пищи, насыщенной холестерином. Основным недостатком метода литолизиса является невысокая эффективность. Даже при строгом отборе больных растворить камни или уменьшить их размеры удается не более чем у 60% из них, причем этот эффект достигается при мелких чисто холестериновых камнях. После прекращения приема медикаментозных препаратов отмечен высокий процент рецидива заболевания. Недостаточно высокая эффективность ограничивает применение литолитической терапии, как самостоятельного метода лечения ЖКБ. Более широко его применяют в комплексе с другими методами и, в частности, с дистанционным дроблением камней.
Экстракорпоральная литотрипсия
Метод неинвазивного дробления конкрементов желчного пузыря вошел в медицинскую практику в 1985 г. Появление этого метода породило у врачей надежду на возможность его широкого использования, что позволило бы многим больным избежать операции. Однако первые наблюдения показали, что далеко не каждому больному можно рекомендовать эту лечебную процедуру и не во всех случаях достигается положительный результат. Для получения лечебного эффекта необходим строгий отбор больных. Опыт показывает, что эффективность экстракорпоральной литотрипсии (ЭКЛТ) зависит от свойств конкрементов, определяющих успех их фрагментации и элиминации, а также от функционального состояния желчного пузыря, определяющего частоту развития осложнений и побочных эффектов периода элиминации и ранних рецидивов камнеобразования.
Критериями отбора больных с холецистолитиазом (с симптоматической и бессимптомной формами заболевания) для проведения ЭКЛТ являются: единичные и немногочисленные (2-4) конкременты, занимающие менее 1/2 объема желчного пузыря; сохраненная сократительно-эвакуаторная функция желчного пузыря. Успех лечения во многом зависит от наличия в конкрементах солей кальция и степени их кальцификации. Хорошие результаты лечения достигаются у больных с эхопроницаемыми и эхонеплотными (не содержащими солей кальция) рентгенопрозрачными конкрементами, по мере увеличения их эхонепроницаемости и эхоплотности с признаками рентгеноконтрастности эффективность дробления падает.
Противопоказанием к применению ЭКЛТ являются: множественный холецистолитиаз, занимающий более 1/2 объема желчного пузыря; кальцинированные камни; снижение сократительно-эвакуаторной функции желчного пузыря и отключенный желчный пузырь; конкременты желчных протоков и билиарная обструкция; невозможность проведения энтерального литолизиса после дробления конкрементов (гастродуоденальная язва, аллергия); беременность.
О результатх литотрипсии судят через 3-18 мес, когда происходит освобождение желчного пузыря от фрагментов камней. Для ускорения процесса элиминации и уменьшения размеров фрагментов больным назначают оральную литолитическую терапию. В ближайшем и отдаленном периодах процесс элиминации фрагментов может давать осложнения в виде приступов желчных колик, острого холецистита, обтурационной желтухи и острого панкреатита. Следует отметить, что эти осложнения возникают редко. При строгом отборе больных хорошие результаты лечения (полное освобождение желчного пузыря от конкрементов) наблюдается у 65-70% больных. Неудовлетворительные результаты ЭКЛТ, когда фрагменты не выходят из желчного пузыря или, напротив, увеличиваются в размерах, связаны либо с неправильной оценкой функции желчного пузыря, либо с качественным составом камней. После успешно проведенной литотрипсии возможен рецидив камнеобразования, отмечаемый у 20-23% больных, перенесших эту процедуру (большинство из них имеют нарушения липидного обмена). Мерой профилактики рецидива заболевания у этой категории больных является проведение корригирующей холестеринснижающей терапии.
Неоперативным методам лечения присущ один существенный недостаток непатогенетичность терапии. Ожидать хороших результатов лечения при их применении в отдаленном периоде не приходится, так как при невозможности воздействовать на все звенья патогенеза заболевания еще остается желчный пузырь орган, формирующий конкременты. Вот почему оперативное удаление желчного пузыря рассматривают, как радикальный метод лечения ЖКБ, избавляющий больного от желчных колик и опасных осложнений. В настоящее время в медицинских учреждениях применяют три способа удаления желчного пузыря: лапароскопический, хирургический из минимального операционного доступа и из стандартной лапаротомии.
Лапароскопическая холецистэктомия
Появление в медицинской практике метода лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) явилось новой вехой в развитии хирургии ЖКБ. За чуть более чем 10-летний период существования она завоевала широкое признание и получила дальнейшее совершенствование. Эндоскопическим методом стали производить до 70-80% холецистэктомий.
К показаниям для проведения ЛХЭ относят симптоматическую неосложненную ЖКБ, бессимптомно протекающую форму заболевания и холестероз желчного пузыря. Совершенствование технологии эндоскопической операции позволило расширить показания к вмешательству при сочетанных поражениях желчных протоков. Среди противопоказаний к этой операции выделяют плотный воспалительный инфильтрат в области шейки желчного пузыря и гепатодуоденальной связки, беременность, перенесенные лапаротомии, ожирение, цирроз печени, внутрипеченочное расположение желчного пузыря, механическую желтуху и острый панкреатит. Некоторые авторы считают эти противопоказания, за исключением первых двух, относительными и при этом подчеркивают, что успех операции во многом определяется уровнем подготовки хирурга и технической оснащенностью операционной. Однако недооценивать эти противопоказания нельзя, так как при указанных ситуациях существует риск развития интраоперационных осложнений и к тому же возникает необходимость в конверсии (переходе к лапаротомии), что удлиняет время операции в 2-3 раза.
Операцию ЛХЭ проводят обычно под общим обезболиванием, добиваясь при этом глубокой релаксации брюшной стенки. Основными этапами эндоскопической операции являются: создание пневмоперитонеума, введение троакаров и инструментов, ревизия брюшной полости, выделение желчного пузыря из сращений, пузырного протока и пузырной артерии с последующим их клипированием и пересечением; выделение желчного пузыря из ложа печени и извлечение его из брюшной полости (иногда с использованием контейнера) и установка контрольного дренажа в подпеченочном пространстве. Для введения троакаров в брюшную полость производят дугообразный разрез длиной 1,5-2 см над или под пупком и три разреза длиной 56 мм в правом подреберье.
Небольшая травматичность при операции ЛХЭ, щадящая инструментальная техника обеспечивают легкое течение послеоперационного периода, кратковременное нахождение больного в стационаре (3-5 дней) и сокращение сроков восстановления трудоспособности (2,5-3 нед). Этими факторами определяется низкий процент послеоперационных осложнений со стороны операционной раны, брюшной полости и сердечно-легочной системы. Перечисленные достоинства ЛХЭ делают ее социально значимой и перспективной в лечении ЖКБ.
Наряду с неоспоримыми преимуществами операция ЛХЭ таит в себе опасность развития серьезных осложнений: кровотечение в брюшную полость, пересечение холедоха, травма внутренних органов, желчеистечение в брюшную полость, гнойный процессы в зонах вмешательства. Причинами их возникновения чаще всего являются спаечный и воспалительный процесс в гепатодуоденальной зоне; нарушение техники операции и отказ от своевременного перехода к широкой лапаротомии. При операции ЛХЭ послеоперационная летальность невысокая, она колеблется от 0,5 до 1,5%.
Холецистэктомия из мини-лапаротомного доступа
В нашей стране приоритет в разработке технологии холецистэктомии из малого оперативного доступа принадлежит И.Д. Прудкову и его последователям.
Этот способ операции холецистэктомии состоит из открытого малого оперативного доступа с элементами эндохирургии. Операцию осуществляют с помощью комплекта инструментов, включающего в себя кольцевой ранорасширитель, шарнирные ретракторы-зеркала (изменяющие свою геометрию), осветительный прибор и электрокоагуляторы.
Для выполнения операции из мини-доступа производят вертикальный трансректальный разрез длиной 4-5 см в правом подреберье. Ретракторы-зеркала создают значительное по объему операционное пространство, позволяющее оперировать на глубине 5-20 см, визуально контролировать ход операции и свободно манипулировать инструментами. Изменяя положение ретракторов-зеркал и увеличивая тем самым операционное пространство в зоне интереса, можно производить не только изолированную холецистэктомию, но и расширить вмешательство: выполнить холедохолитотомию, холедохоскопию, сформировать супрадуоденальный холедоходуоденоанастомоз.
Применение мини-лапаротомного доступа при холецистэктомии целесообразно в тех случаях, когда имеются противопоказания к лапароскопическому вмешательству. Технология этой операции позволяет произвести удаление желчного пузыря при наличии воспалительной инфильтрации и спаечного процесса в зоне гепатодуоденальной связки; при ранее перенесенных лапаротомиях, когда можно ожидать спаяния органов брюшной полости с брюшной стенкой; при ожирении и внутрипеченочном расположении желчного пузыря. Мини-доступ предпочтителен у больных с сопутствующими заболеваниями сердечной и легочной систем, у которых нежелательно создавать напряженный пневмоперитонеум.
Операция холецистэктомия из мини-доступа не является альтернативой лапароскопического способа. По многим параметрам медицинского характера эти способы операции существенно не отличаются друг от друга. Однако операции из мини-доступа присуща несколько повышенная травматичность из-за длины разреза брюшной стенки, введения инструментов и тампонов в брюшную полость. Несомненными преимуществами операции холецистэктомии из минимального оперативного доступа являются: сходность техники и приемов оперирования с открытой лапаротомией и визуальный контроль за этапами операции, что снижает риск ятрогенных осложнений, позволяет хирургу легко преодолеть психологический барьер и быстро перейти к открытой лапаротомии, если возникают технические трудности. Кроме того, себестоимость операции из мини-доступа в 2,5-3 раза меньше лапароскопической операции. Перечисленные достоинства операции холецистэктомии из мини-доступа с использованием отечественного инструментария делают ее привлекательной для хирургов. В настоящее время во многих лечебных учреждениях нашей страны эта операция вытеснила открытый метод оперативного вмешательства.
Холецистэктомия из открытого лапаротомного доступа
Удаление желчного пузыря из стандартного широкого лапаротомного доступа относится к категории травматичных вмешательств с повышенным риском развития осложнений. Несмотря на этот недостаток широкой лапаротомии, необходимость в ее применении остается при осложненном течении ЖКБ, когда требуется вмешательство на внепеченочных желчных протоках, а также в хирургии острого холецистита. Вынужденный переход на широкую лапаротомию возникает при операциях лапароскопических и из мини-доступа, если в ходе оперативного вмешательства возникают технические трудности или ятрогенные осложнения.
Итак, из существующих способов лечения ЖКБ наиболее эффективным является хирургический удаление желчного пузыря. При плановых операциях у больных с неосложненной ЖКБ послеоперационная летальность не превышает 0,5%. Важно своевременно выявить показания к операции, не дожидаясь развития осложненных форм заболевания.
Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.

27.07.2006