Главная >> Медицинские статьи >> Хирургия

Хроническая венозная недостаточность: вопросы диагностики и лечения

К.м.н. В.А. Кияшко
РМАПО

Наиболее современное определение термина хронической венозной недостаточности дано в руководстве «Флебология» Медицина 2001 под редакцией академика В.С. Савельева. Хроническая венозная недостаточность (ХВН) – относительно самостоятельное патологическое состояние, первопричиной которого является вызваный венозным стазом каскад патологических изменений на молекулярном, клеточном и тканевом уровне. Исходя из этого и должны разрабатываться методики профилактики и лечения венозной патологии.
В развитых странах от 1540% взрослого населения имеют заболевания венозной системы. А в III Базельском исследовании Widmez показал, что возраст является наиболее важным фактором риска, поскольку заболевание встречается в 6-10 раз чаще лиц старше 70 лет по сравнению с лицами до 30 лет. При этом надо учитывать, что примерно у 1% взрослого населения осложненные формы ХВН приводят к стойкой инвалидизации. В России лечение больного с венозной язвой обходиться по самым скромным подсчетам в 113 тыс. рублей (А.В. Романовский, Тверь, материалы II конференции флебологов России, 1999).
Исходя из чисто клинических позиций, ХВН может наблюдаться в основном у 3х групп пациентов, страдающих следующими формами венозной патологии:
1. Варикозное расширение вен.
2. Посттромбофлебитический синдром.
3. Врожденная патология поверхностной и глубокой венозных систем.
Среди большого количества классификаций ХВН наиболее важным и удобным являются классификация клиники академика В.С. Савельева, одобренная IХ Всероссийским съездом хирургов (2000) и Международная классификация (система СЕАР) 1994. Последняя классификация позволяет унифицировать данные исследований в различных научных центрах и постепенно она, очевидно, будет признана в мире.
В диагностике ХВН очень важное место занимает изучение анамнеза заболевания. При этом следует с максимальной точностью определить сроки появления симптомов заболевания, важнейшим из которых являются чисто косметические проявления (варикозное расширение подкожных вен, флебэктазии, отек конечности и увеличение ее в объеме, болевой синдром, появление гиперпигментации, индурации подкожной клетчатки и развитие трофических язв). Для врожденной венозной патологии весьма характерным является раннее проявление заболевания в первые месяцы и годы жизни, когда кроме выше указанных симптомов наблюдается также удлинение конечности на 13 см и клинические проявления быстро прогрессируют. Врожденная патология может затрагивать поверхностную венозную систему, и тогда наблюдается наиболее благоприятное течение, с минимальными нарушениями и хорошо корригируется хирургическими методами. Важной особенностью у этих пациентов является факт поражения эмбиональных вен по задней поверхности голени и бедра, а бассейн большой подкожной вены остается, как правило интактным. Значительно сложнее складывается ситуация у больных с врожденной аплазией или гипоплазией глубокой венозной системы на разных уровнях. Данная патология носит название синдрома КлиппельТреноне. Как правило, у больных к 15-20 годам функция конечности страдает значительно, и возможности хирургической коррекции (шунтирующей операции в обход зон аплазии) крайне ограничены, т.к. часто поражены 2-3 сегмента глубокой венозной системы. Чрезвычайно важно понимать, что наличие расширенных подкожных вен у этих пациентов носит компенсаторный характер и ни в коем случае вены не подлежат удалению хирургическими способами или методикой склеротерапии.
Еще более резкое изменение в поверхностных венах наблюдается при врожденных артериовенозных свищах (синдром Парке-Вебера-Рубашова). У этих пациентов симптомы заболевания наступают в раннем детском возрасте, т.е. выражены в еще большей степени, чем при аплазиях глубоких вен.
Безусловно, что врожденная сосудистая патология является достаточно редкой формой хронической венозной недостаточности, но клиницист должен знать о ней для дифференциальной диагностики этих заболеваний. Важным клиническим моментом является выяснение наличия в анамнезе данных за перенесенный тромбоз или тромбофлебит поверхностных вен как нижних, так и верхних конечностей. Так, в этой ситуации с других позиций может рассматриваться вопрос как о хирургическом, так и консервативном лечении.
Клиника и методы лечения мигрирующего тромбофлебита достаточно хорошо известны клиницистам. Но определенный интерес представляет для врачей синдром Лиан-Селье-Велти, описанный французскими докторами в конце 50-х годов прошлого века. Среди пациентов с мигрирующим тромбофлебитом они выявили грыжу пищеводного отверстия диафрагмы и выдвинули собственную теорию суть которой кратко сводилась к следующим моментам: изза грыжи диафрагмы развивается рефлюксэзофагит, нарушается функция слизистой желудка, приводящая к развитию железодефицитной анемии, на фоне которой развивается гиперкоагуляция. Подтверждение своих предположений они получили, добавив в стандартное лечение этих пациентов препараты, содержащие железо, что значительно уредило приступы тромбофлебитов у пациентов. Среди больных с мигрирующими тромбофлебитами есть группа лиц с поражениями артериальной системы легких в виде аневризм. Данная сочетанная патология встречается в основном у молодых мужчин в возрасте до 30-35 лет. Данный синдром описан Хьюзом и Стовиком, английскими врачами. Синдромы, указывающие на патологию легких: одышка, кашель, мокрота с прожилками крови. Постепенно симптомы нарастают, и обычно причиной смерти является обильное легочное кровотечение.
Перечисленные редкие формы венозной патологии встречаются нечасто, но они представляют определенный интерес в плане диагностики и определения тактики лечения.
Для анамнеза больного, перенесшего тромбоз глубоких вен системы нижней полой вены, ведущим симптомом является внезапный отек нижней конечности на уровне стопы, голени или с переходом на бедро, который сохраняется длительное время, особенно если пациент не получает целенаправленного лечения.
Факторы риска развития ХВН: острый тромбоз глубоких вен (ОТГВ) следующие: возраст старше 40 лет, ожирение, онкология, дегидратация, сердечнолегочная недостаточность, сепсис, длительный постельный режим, парез и паралич конечности, варикозное расширение вен, перенесенный ранее тромбоз глубоких вен, операции на органах брюшной полости, малого таза и вблизи прохождения крупных венозных магистралей, беременность, послеродовой период, нефротический синдром, болезни печени. Особенно должны насторожить клинициста те случаи, когда у больного одновременно развивается тромбоз глубоких вен нижних и верхних конечностей, что требует обследования для исключения онкопатологии, т.е. такие сочетанные венозные тромбозы или частые повторные венозные тромбозы могут рассматриваться, как паранеопластическая реакция.
Кроме этих клинических ситуаций, причиной тромбообразования могут быть различные тромбогенные факторы: дефицит антитромбина III, протеина S и C, дефицит плазминогена, повышенный уровень ингибитора активатора плазминогена и др.
В настоящее время под повреждения сосудистой стенки попадают не только случаи ее механической травматизации, прорастания опухолью или переход воспалительного процесса, но и те случаи, когда в клинике применяется лучевая и химиотерапия, контрастные вещества, венозные катетеры, сосудистые протезы, внутрисосудистые устройства (фильтры, стенты и др.).
Особое внимание должно быть уделено вопросам применения женщинами пероральных противозачаточных средств, которые при длительном применении действуют на все три фактора, провоцирующие тромбоз, о которых писал Рудольф Вирхов еще в 70-е годы XIX века. Для врачапрактика в первую очередь важны следующие положения: до начала приема контрацептивов должен быть определен уровень антитромбина III. При его дефиците прием данных препаратов создает угрозу развития ОТГВ; за 3 недели до планового оперативного вмешательства женщина должна полностью прекратить прием контрацептивов.
Повторные венозные тромбозы глубоких и поверхностных вен, особенно у лиц молодого и среднего возраста требуют обязательного исследования иммунологического профиля для исключения антифосфолипидного синдрома, который встречается при очень широком круге заболеваний (коллагенозы, артропатии, дерматополимиозиты, гигантоклеточный артериит, синдром Бехчета, вирусные и бактериальные инфекции, аутоимунные заболевания, рак, заболевания крови, сахарный диабет и др.)
Важным моментом постановки первичного диагноза является правильный осмотр пациента. При этом должно соблюдаться правило обязательного осмотра обеих нижних конечностей с оценкой венозных сосудов, отсутствие или наличие венозных притоков в области лонного сочленения и на передней брюшной стенке. Производится оценка состояния кожи (гиперпигментация, язвы) индурация подкожной клетчатки. Осмотр врача сопровождается пальпацией: для выявления тромбоза и дефектов апоневроза в зоне перфорантных вен на голени и аускультацией для исключения артериовенозных свищей, когда выявляется систолодиастолический шум.
Широкому кругу врачей, особенно хирургам хорошо известны различные функциональные пробы, применяемые для оценки клапанной недостаточности поверхностных, глубоких и коммуникантных вен.
Наиболее употребляемыми в клинике пробами на выявление клапанной недостаточности поверхностных вен являются проба Броди-Троянова-Тренделенбурга, проба Алексеева-Багдасарьяна. Для подтверждения проходимости глубоких вен давно применяется маршевая проба Дельбе-Пертеса, проба Мейо-Пратта, проба Чернякова, лобелиновый тест. Для выявления клапанной недостаточности перфорантных вен использутся проба Пратта-2 (постепенное снятие нижнего бинта от паха вниз с одновременным бинтованием другим бинтом в томь же направлении, но с оставлением свободного участка в один тур бинта для выявления несостоятельного перфоранта. Широкое применение на практике получила и 3х жгутовая проба Шейниса, которая служит тем же целям, что и предыдущая проба.
Всем перечисленным пробам придавалось большое значение до периода широкого внедрения в практику ультразвуковых методов исследования венозного кровотока. Каждый из применяемых методов имеет свои строгие показания в плане оценки венозной гемодинамики. Кроме того, на сегодняшний день существенную роль играет не только оснащенность лечебного учреждения данной аппаратурой, но и их амортизационная стоимость. Так, ультразвуковая доплерография оценивается в 15-20 у.е., а дуплексное ангиосканирование в 10 раз дороже. Поэтому пока следует поддержать точку зрения, согласно которой при простых случаях варикозного расширения вен можно ограничиться применением традиционых функциональных проб или дополнять их доплерографическим исследованием, позволяющим определить функцию клапанного аппарата на уровне бедра с помощью пробы Ваальсальвы и компрессионные пробы для оценки подколенной вены и вен голени. При этом лучше накладывать манжету выше и ниже датчика для фиксации ретроградного кровотока, после ликвидации давления в манжете.
Ультразвуковое ангиосканирование целесообразнее проводить в горизонтальном и вертикальном положении, используя датчики с рабочей частотой 3,5-10 МГц. Метод позволяет оченить характер стенки вены, функции клапанов и кровоток в сосуде.
Цветное доплеровское картирование применяется во флебологической практике при исследовании вен малого калибра (глубокие вены и синусы вен голени), а также для диагностики ранних стадий тромбообразований.
Флеботонометрия неинвазивным методом с помощью ультразвукового допплерогрофа в вертикальном положении. В норме у здоровых людей постокклюзионное венозное давление не превышает 70 мм рт.ст, а при венозной недостаточности поднимается до 90 мм рт.ст. и выше. С нарастанием величины гипертензии пропорционально увеличивается частота развития венозных трофических язв.
Существует еще целый ряд методик диагностики патологии вен, но они имеют пока очень ограниченное практическое применение ввиду дороговизны обследования и сложностей применения. Радиоиндикация тромбоза с помощью фибриногена, меченного J125, применяется редко изза низкой специфичности и длительности получения результатов. Радионуклеидная флебосцинтиграфия позволяет получить информацию о морфологическом и функциональном состоянии вен, но методика требует дорогостоящего оборудования, что резко ограничивает ее практическое применение.
Методики флебографии на сегодняшний день хорошо разработаны и могут быть выполнены как амбулаторно, так и в условиях стационара. В основном методика применяется в сложных случаях, когда затруднена и неоднозначна информация от ультразвуковых методов исследования и требуется решение вопроса об объеме и характере оперативного вмешательства. Для получения информации о состоянии глубоких вен нижней конечности от уровня голени до верхней трети бедра используется рутинная дистальная флебография с наружней компрессией путем бинтования эластическим бинтом. Для исследования ствола нижней полой вены, подвздошной и общей бедренной вены целесообразно пользоваться методикой ретроградной илеокаваграфии с введением катетера после пункции подключичной или яремной вены до сосответствующего уровня с контрольным введением контрастного вещества.
В заключение следует подчеркнуть, что на практике объем проводимых исследований должен определяться информационной достаточностью применяемых методик, помогающих специалисту не только в установлении диагноза, но и позволяющим выбрать оптимальный вариант лечения существующей патологии.
Основные принципы лечения ХВН
Всем пациентам с любой степенью ХВН надо объяснить важность соблюдения правил режима труда, отдыха и характера питания. Категорически противопоказано длительное нахождение в вертикальном положении; необходим отдых для ног; в течение дня 2-3 раза создание возвышенного положения для них под углом 1520 градусов на 10-15 минут.
Важным моментом является соблюдение низкокалорийной диеты и борьбой с избыточным весом. Компрессионная терапия с использованием эластического бинтования, а лучше дозированая компрессия с использованием лечебного трикотажа IIIIII класса в зависимости от степени ХВН. Компрессия не только увеличивает пропульсивную способность мышечновенозной помпы голени, но и способствует усиленной выработке тканевого активатора плазминогена, что обусловливает увеличение фибринолитической активности крови. В этом случае хорошо зарекомендовал себя метод переменной компрессионной терапии (пневмомассажеры) с давлением 40-70 мм рт.ст, длительностью процедур от 25 до 60 мин. ежедневно, курс 10-30 дней.
Фармакотерапия
В настоящее время имеется достаточно большое количество медикаментозных препаратов, предлагаемых для лечения ХВН. При выборе препарата необходимо учитывать самое главное действующее начало, правильно оценить локальное состояние конечности и общее состояние больного. Так, у пациента с сердечной недостаточностью, страдающего также ХВН, изолированная терапия патологии вен не даст выраженного клинического эффекта без сочетанной кардиальной терапии. Согласно современным данным флеботропные средства не являются тератогенными и могут назначаться во время беременности. Эффективно и их местное применение. Среди флеботропных препаратов в последние годы особенно широко применяется диосмин, который показан больным с любой степенью ХВН. Для улучшения микроциркуляции и нормализации гемореологии показаны низкомолекулярные декстраны, пентоксифиллин, ацетилсалициловая кислота, тиклопидин и др.
Каждый больной ХВН должен быть информирован о принципе первой самопомощи при появлении признаков флебита. Это не только исключение нагрузки на конечность, но и местное применение препаратов, снимающих боль и влияющих на свертывающую систему крови. Этим задачам соответствует югославский препарат Гепатромбин фармацевтической компании Хемофарм. Достоинством данного препарата, применяемого в виде мази или гелей, является достаточно высокая доза гепарина в комбинации с аллантоином и декспантенолом. Такое сочетание обеспечивает уменьшение боли, воспаления, оказывает противозудное действие. Гепатромбин обладает сильным антитромботическим действием, предотвращает варикозное расширение вен и способствует быстрому излечению. Препарат показан больным с любыми степенями ХВН, включая даже наличие трофических язв на голени. Медикаментозное лечение с использованием Гепатромбина является основным методом для большинства больных с ХВН.
Хирургические методы
Хирургическое вмешательство в настоящее время является наиболее радикальным методом лечения ХВН. Первые операции были выполнены еще в Древнем Риме. Хирургия прошла очень длинный путь, и в последние годы наметилось коренное изменение тактики хирургов. От обширных, порой травматичных доступов и объемов вмешательств, хирурги стали шире применять принципы малоинвазивной хирургии. Это стало возможным благодаря совершенствованию методов диагностики, появлению новых технологий и лекарственных препаратов для склеротерапии, а также широкому внедрению в практику методик эндоскопической хирургии. Совершенствование миниинвазивной хирургии значительно расширяет возможности оказания помощи соматически тяжелым больным, создает благоприятные условия для выполнения операций в поликлинике или стационаре одного дня.
Безусловно, данная хирургия пока чаще применяется у больных с варикозным расширением вен, но накапливаемый опыт и совершенствование технологий, безусловно, расширяет границы ее применения.
Основной принцип малоинвазивной хирургии заключается в использовании малотравматичного доступа, ликвидации патологически высокого (на уровне бедра) или низкого (на уровне голени) рефлюкса крови при недостаточности клапанного аппарата поверхностных вен; недостаточность клапанов коммуникантных вен на голени может быть ликвидирована из небольших разрезов (не более 1 см) при условии точной ультразвуковой диагностики.
Цель миниинвазивной хирургии совместить косметичность с радикализмом и ускорить реабилитацию больного после вмешательства.
Хирургически ликвидируются основные гемодинамически значимые дефекты вен, а более мелкие венозные узлы в послеоперационном периоде могут быть подвергнуты склеротерапии.
Для перевязки устья большой подкожной вены на бедре отдается предпочтение разрезу в паховой складке или паховой зоне. Этот доступ, кроме косметического преимущества, позволяет избежать повреждения паховых лимфоузлов и радикально перевязать все ветви в области устья большой подкожной вены.
Перевязка устья малой подкожной вены может вызвать затруднения изза вариабельности ее расположения. Поэтому желательно ее картирование до операции. Удаление вен по Бэбкоку показано при их диаметре более 1,5-2 см.
Стволовая форма поражения большой подкожной вены является идеальным показанием к катетерной склеротерапии. Мелкие расширенные вены могут быть разрушены с помощью миниатюрных крючков-диссекторов, после надсечения кожи на 2-3 мм.
При клапанной недостаточности перфорантных вен принципиально возможны 2 варианта их ликвидации. При локализации в нижней трети голени из небольшого разреза в области медиальной лодыжки производится дистальная резекция и обтурация заднеберцовых вен на протяжении 10-15 мм. Более сложной и дорогостоящей операцией является операция эндоскопической дессекции перфорантных вен. При этой операции делается только 2 разреза в верхней трети голени длиной 1-2 см. Под фасцию вводятся два тубуса для оптики и эндоскопического инструмента. Вена коагулируется и затем пересекается. При этой технике возможна ликвидация перфорантов до 5 мм в диаметре.
Преимущества данной методики в том, что вмешательство выполняется вне зоны трофических расстройств, что значительно снижает частоту послеоперационных осложнений. Данный метод возможен на фоне наличия у больного трофических язв на голени.
К миниинвазивной хирургии можно отнести и методику эхосклерооблитерации перфорантных вен, которая применима даже у больных с декомпенсированными формами ХВН. Для выполнения этой методики требуется ультразвуковой допплеровский аппарат Acuson 128 XP с датчиком без пункционной насадки и "Phillips 800" с датчиком со специальной пункционной насадкой. В качестве склерозанта используется 2% фибровейн или 2-3% этоксисклерол.
После введения склерозанта обязательна компрессия этой зоны латексной подушечкой и эластическое бинтование 10-12 суток. Эта процедура ликвидирует локальную гипертензию, которая является причиной грубых трофических расстройств.
В заключение следует подчеркнуть огромную значимость проблем ХВН как в медикосоциальном плане, так и в экономическом плане. Дорогостоящее обследование дает возможность постановки точного диагноза, а это способствует рациональному выбору плана лечения и окупается его результативностью. Минимальноинвазивная хирургия имеет большие перспективы, но она должна осуществляться только опытным хирургом, особенно если операция выполняется в амбулаторных условиях.
Литература:
1. Гавриленко А.В. Диагностика и лечение хронической венозной недостаточности нижних конечностей. Москва 1999 г.
2. Константинова Г.В., Зубарев А.Р., Градусов Е.Г. Флебология Москва 2000.
3. Савельев В.С. Флебология Москва 2001г.
Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.

13.11.2002